螺旋CT重建技术在骨关节创伤中的临床应用
中图分类号：R45.3
文献标识码： A文章编号： 1005-0019（2014）03-0006-04
【摘要】目的探讨螺旋CT三维及二维重建技术在骨关节创伤中的临床应用价值及相关的技术要点。方法收集我院2009年3月至2011年9月间确诊的65例骨关节创伤病例，均采用螺旋CT扫描后在重建工作站上进行多平面重组（MPR）、表面遮盖显示法（SSD）等后处理技术，回顾性分析两种方法对骨关节损伤的显示及诊断价值，并与X线平片、CT横断面图像进行对照。结果65例骨关节创伤，平片显示骨折55例，关节脱位或半脱位5例 ；CT横断面显示骨折63例、脱位或半脱位6例；横断面结合SSD和MPR像显示骨折65例，脱位或半脱位8例，还发现了10例平片上漏诊的多部位和多骨骨折，横断面结合SSD和MPR像对骨折的检出率为100%。65例SSD像立体地显示了骨折线的长短、形态、走向，碎骨片的形态、大小、空间位置以及骨折的移位和关节对位状况；48例跨关节MPR图像更清晰地显示关节的受累和关节腔内游离骨片。结论螺旋CT结合不同的重建技术（SSD、MPR）图像能提供骨关节创伤非常有价值的空间关系信息，其表现接近病理解剖，临床应用价值大，利于临床医师及时科学选择治疗方案和制订手术计划。
【关键词】螺旋CT；重建；骨折
随着螺旋CT在骨、关节创伤性病变诊治中不断应用，与传统X线平片检查比较其应用价值优势突显，目前其常用的螺旋CT后处理技术主要有三维表面遮盖法重建（sunface shaded display，SSD）及多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）。笔者回顾性分析65例骨关节创伤患者的螺旋CT影像资料，并与X线、CT横断面图像等影像学检查进行比较分析报告如下，以探讨螺旋CT重建技术在骨关节创伤中的临床应用价值。
1材料与方法
1.1一般资料
本组确诊的骨关节创伤病例共65例，其中男43例，女22例，年龄8～58岁，平均年龄33.1岁。其中膝关节12例，踝关节11例，髋关节3例，肘关节9例，腕关节6例，椎骨13例，肩胛区骨6例，颅面骨5例。所有病例均行X线平片检查、多层螺旋CT检查，均有明确的外伤史。
1.2检查方法
65例均使用 NeuViz Dual双排螺旋CT进行薄层横断面扫描，扫描范围包括骨折线上、下至少1cm；扫描参数：电压120KV，电流120～150MA，扫描层厚均为3mm，螺距为1.0～1.2，（0.75～1.5）重建间距1.0～1.5mm ，采用标准或超高算法重建， 采用骨窗和软组织窗显示。扫描结束后65例均作SSD及MPR重建。作SSD时，阈值范围之低值为120～180，高值不限，最高为3071。观察SSD的窗宽和窗位分别为3000～3200和1000～1200，观察MPR的窗宽和窗位分别为800～1000和250～300。为取得最佳观察角度，将图像在X、Y和Z轴上旋转，部分病例切割去影响骨折观察的邻近骨结构和固定石膏。图像诊断评价由放射科2位中级以上的诊断医生共同分析、评价图像。
2结果
本组65例骨关节创伤，X线平片显示骨折55例，可疑骨折10例，关节脱位或半脱位5例，可疑脱位3例 ；CT横断面显示骨折63例，脱位或半脱位6例；横断面结合SSD和MPR像显示骨折65例，脱位或半脱位8例。另外，CT还发现了10例平片上漏诊的多部位和多骨骨折。65例SSD像，从外部立体地显示骨折线的长短、形态、走向，骨表面碎骨片的形态、大小、空间位置以及骨折 的移位和关节对位状况，关节内部的细节、骨的内部骨折线和骨碎片显示欠佳或难于显示。 48例跨关节MPR像准确地显示了骨表面和骨内部的骨折线、骨折的移位情况和关节内部的细节结构，其中47例显示骨折线累及关节面，25例见关节腔内游离碎骨片，5例见髓腔内有旋转嵌顿之碎骨片。根据骨折移位的程度和碎骨片的位置，56例采用手术内固定治疗，9例采用石膏外固定等保守治疗。DCT、SSD、MPR显示骨折或脱位数均大于平片，特别对脊柱、骨盆、颌面骨、肩关节等骨关节复杂重叠、或可能存在隐匿性骨折的部位，结合螺旋CT后处理重建技术（SSD、MPR）的应用，对病变显示明显优于普通X线平片。本组横断面结合SSD和MPR像对骨折的检出率为100%。
3讨论
3.1螺旋CT重建技术对骨关节外伤的诊断评价
人体骨关节结构复杂，外伤易引发骨折或脱位，传统简便的X线检查虽快捷，并有一定诊断价值。但由于骨关节结构复杂、有些部位会显示不清，特别对严重复杂外伤的患者，生命体征不稳定，多角度、多体位平片摄影需反复搬动患者，不但操作不便，而且图像质量往往由于病变区结构相互重叠而影响观察，常导致漏诊或误诊，给临床外科医生确定科学治疗方案带来困难。螺旋CT扫描取得的轴位2DCT图像对判定骨关节骨折或脱位起到重要的作用。2DCT对显示骨折病变，避免漏诊方面明显优于平片摄影。本组病例65处骨创伤2DCT显示63处，显示率仅次于SSD、MPR成像。但2DCT显示的只是二维断层图像，缺乏病变立体观感及连续性，影像或临床医生难以明确骨折的全貌及骨折移位情况，从而难以确定全面的治疗方案及手术入路。另外，2DCT观察水平骨折亦有一定限度，本组被漏诊的病例多数由于骨折线近乎于水平造成。
螺旋CT容积扫描采集的信息进行重建而取得的SSD、MPR图像，对骨关节创伤病变的诊断起到质的飞跃。SSD技术可获得具体、逼真的骨关节各组成骨结构的立体图像，并可任意进行编辑，分割解体、组合，并沿X、Y、Z轴进行多角度任意旋转，从而展现骨折或脱位的立体形态和位置。逼真的立体图像增加了医生们对解剖结构和病理改变的认识，尤其当骨科医生在进行治疗前必须全面了解骨折部位，移位方向，程度或关节脱位程度，选择最佳手术入路。SSD能为骨折、脱位的整复提供良好的帮助。但SSD成像亦有不足之处：①对移位小于2mm骨折，不能很好显示。②当CT阈值选择过高时，图像将会出现许多稀疏的小孔，有时会误为骨折块。③对于关节脱位，SSD敏感度低于MPR。MPR图像可从冠状，矢状和任意斜位逐层前后或左右观察骨折或脱位情况，能够调节窗宽、窗位观察骨折和四周软组织改变，操作简单，诊断迅速，诊断准确性较高，但MPR图像仍为二维，不能在同一平面上显示不同方向上的多条骨折线。本组65例骨关节损伤MPR显示高达63例。骨折或脱位常伴随局部软组织挫伤，如关节囊积血积液，嵌顿，关节周围肌群血肿，特别在骨关节周围有较多重要脏器，如骨盆内膀胱，尿道，前列腺，子宫附件，直肠，大血管等。MPR可显示骨折与这些脏器的关系，结合2DCT判定其损伤累及情况，从而制定更为周全的手术方案。避免只顾及骨折而忽略脏器损伤，这一点是平片诊断最大的局限性。
3.2常见骨关节损伤部位螺旋CT重建技术与诊断要点
脊柱损伤患者一般病情较重或疼痛剧烈，当患者不适宜频繁搬动或变换体位，使得常规X线检查受到限制时，应马上进行螺旋CT检查。MPR重建应重点明确骨折处椎管压迫及脊髓损伤情况，尤其确定有否骨折碎片压迫或进入椎管（图1）。结合SSD或2DCT图像可减少该部位病变的漏诊，并能准确测量椎管狭窄程度。MPR对椎板、椎弓根的细微骨折、椎体的滑脱程度以及平片上容易漏诊的细小骶骨骨折具有很好的诊断价值，而SSD重建则可准确观察脊柱的形态，了解钢钉或钢板的入路。另外，螺旋CT三维重建在颈椎，特别对环枢椎外伤的诊断和治疗方案的确定上有重要价值。本组脊柱损伤病例较多，通过螺旋CT重建图像均得到满意的诊断与治疗。
骨盆结构复杂，MPR及SSD技术对创伤的判断有独特的优势，尤其对于骶尾部的脱位或骨折，SSD常可清晰显示骨折及移位情况，明显优于普通X线摄影（图2）。另外，MPR成像对髋臼周壁或后柱、股骨颈骨折等也有较好诊断作用。MPR结合SSD还可通过髋臼顶或负重区与股骨头关节面对合关系表述髋关节持重的情况而评价髋关节稳定性，对指导临床治疗方案及评估预后有重要价值。此外，骨盆内包含许多重要的脏器，MPR图像可以清楚了解其损伤情况，使患者得到及时的手术治疗。结构复杂的颌面部骨折，一直是普通X线平片诊断难点，本组5例骨折，X线平片仅发现3例（占60%），应用SSD、MPR明显提高其诊断率。SSD、MPR可清晰地显示骨折线的走行、骨折片的大小、空间形态位置及移位情况（图3）。同时能够显示颌面部骨折的解剖关系，通过多角度观察，提高骨折的检出率和准确性，为临床进行骨折的复位或修复美容提供了更为可靠的依据。颌面部眼眶或鼻窦骨折应注意它们之间的毗邻结构关系的完整性及内容物位置变化，特别在筛窦的骨折应注意是否累及眼眶内容软组织。鼻骨骨折依据MPR图像一般不会漏诊，下颌骨骨折SSD图像必不可少。 肩关节创伤病变一般先行普通X线检查，但其结构前后重叠常影响肩胛骨病变的显示，本组X线漏诊肩胛骨骨折4处，主要是肩胛骨骨折后移位不明显，前后位平片未能发现。因此，如外伤部位明确，患者肩关节活动障碍明显应考虑行螺旋CT三维重建检查。在最易发生隐匿性骨折的肱骨小结节和喙突处应行多角度的MPR观察（图4），从而减少漏诊。
综上所述，螺旋CT扫描后科学合理三维或多平面重建技术在骨关节创伤检查中显示出重要的价值。其一次扫描不需增加放射剂量、不需搬动患者便可获取2DCT、SSD、MPR现骨折部位的立体形态、各解剖结构的空间关系，其表现接近病理解剖，为临床提供全面而准确的信息，对指导临床医生进行手术计划制定、评估预后或术后随访均具较大的应用价值。
参考文献
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