损伤控制外科在严重腹部创伤中的应用
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.04.021
作者单位：215006 江苏省苏州，苏州大学附属第一医院普外科（尤建权、钱海鑫）；泰州市人民医院普外科（尤建权、戴佳文、 钱飞、汪丁松）；泰州市人民医院急诊科（顾彬、于情）
通信作者：钱海鑫，Email：[email protected]
【摘要】目的 探讨损伤控制外科（damage control surgery ， DCS）在严重腹部创伤中的应用。方法 回顾性分析泰州市人民医院普外科 2011年 1月至2013年1月采用DCS原则（初始简化手术、液体复苏和确定性手术）救治56例严重腹部创伤患者的临床资料。入院后迅速控制出血和污染临时关闭腹腔等简单快速手术经ICU复苏待生命体征稳定后再实施确定性手术。结果 56例患者经过积极治疗，其中 52例痊愈出院，治愈率达92.9%；死亡4例。结论 应用DSC理念救治严重腹部创伤，能有效提高临床治愈率。
【关键词】损伤控制外科； 腹部创伤；救治
Damage control surgery in severe abdominal trauma You Jianquan*， Qian Haixin， Dai Jiawen， Qian Fei， Wang Dingsong， Gu Bin， Yu Qing. *Department ofGeneral Surgery， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou 215000，China.
Corresponding author：Qian Haixin， Email： [email protected]
【Abstract】Objective To investigate the utilization of damage control surgery（DCS） in treatment of the severe abdominal traumas. Methods The clinical data of 56 patients with severe abdominal traumas treatedby DCS（Emergency operation， fluid resuscitationand definitive operation were used gradually.） from January 2011 to January 2013 in Department of General Surgery， Taizhou People’sHospital were retrospectively analyzed. Results Of the 56 patients， 52 were cured and discharged from hospital， the clinical curative rate was 92.9%；4 patients dead. Conclusions Abdominal traumas under going operations by applying the damage control surgery significantlyincreased the clinical curative rate.
【Key words】Damage control surgery；Abdominal traumas； Treatment
损伤控制外科（damage control surgery， DCS）急救技术在严重创伤救治中的应用对提高患者的救治成功率起了重要作用。2011年1月至2013年1月泰州市人民医院普外科采用DCS原则救治56例严重腹部创伤患者，取得了理想的治疗效果，现将报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
DCS 纳入标准：综合考虑创伤类型、创伤部位、尤其是创伤引起的病理生理变化。通常采用以下指标作为纳入标准：（1）酸中毒 pH <7.3；（2）T<35℃；（3）凝血障碍 PT>16 s， PTT>50 s；（4）复苏中循环不稳；（5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；（6）大量失血，预计输血超过 10 单位。满足其中一项时均采取DCS 策略。按以上 DCS 纳入标准选取本科救治56例严重腹部创伤患者，其中男31例，女25例，年龄10～75岁，平均43.6 岁。按致伤因素分： 闭合性损伤34例（60.7%） ，其中交通事故伤16例，高处坠落伤14 例，挤压伤4例； 开放性损伤22例（39.3%） ，其中交通事故伤10例，刀刺伤9例，炸伤3例。单一脏器损伤9例，2个及其以上脏器损伤47例次。其中脾破裂28例次，肝破裂43例次，胰腺损伤13例次，肾脏损伤10例次，十二指肠小肠破裂8例次，结肠直肠损伤5例次，膀胱损伤2例次，门静脉损伤5例次，下腔静脉损伤4例次。本组患者中16 例合并腹部外脏器损伤，其中颅脑外伤6例，脊柱四肢骨折或骨盆骨折5例次，胸部外伤5例次。本组患者在接诊时均有不同程度的失血性休克或创伤性休克表现且均符合施行损伤控制性手术的指征，损伤后就诊时间0.5～18 h。
1.2 治疗方法
患者入院后结合病史及相关辅助检查，及时作出诊断，给予心电、血气、血压、心率、呼吸等监测，快速建立静脉通道，适度应用血管活性药物、保温、备血、积极处理危急情况，必要时经口气管插管、做好手术前准备。（1）早期简化手术：56例患者经积极处理后立即手术，首先控制出血。重度肝损伤、后腹膜大出血采用纱布填塞快速止血；合并的脾破裂行脾切除或脾动脉结扎加纱布填塞；肾脏损伤采用修补或切除填塞止血；门静脉下腔静脉重度裂伤修复主干静脉后纱布填塞，等等。其次控制污染。腹腔冲洗，迅速控制胃肠内容物等的漏出。十二指肠小肠破裂行简单修补结扎；大肠穿孔行造口术；胆道胰腺损伤放置外引流，等等。并发颅脑外伤和胸外伤时急诊开颅和胸部开胸引流。放置腹腔引流后选择连续缝合皮肤或3 L袋敷料覆盖包扎等简化手术快速关闭腹腔。最近，早期简化手术在严重腹部创伤中应用广泛，大大提高了严重腹部创伤的治愈率。（2）重症监护病房复苏治疗：手术完成后进重症监护病房继续血容量复苏纠正低血容量休克；维持血流动力学稳定；积极纠正持续低温、代谢紊乱、凝血障碍；广谱抗生素联合应用预防感染；治疗其他合并伤的同时严密监测患者乳酸水平、体温、pH、PT、APTT等指标。近期越来越重视凝血障碍的纠正，国外研究表明积极的凝血障碍的纠正，可大大降低病死率和改善预后。（3）确定性手术：在患者基本生理功能基本恢复， 往往是在简短剖腹探查术后24～72 h内根据普外科手术原则行相应确定性手术。本组病例都在24 h～72 h内患者基本生理功能基本恢复后立即行确定性手术治疗，取得了满意的效果。
2 结果
本组治愈出院52例， 死亡4 例，死亡病例中1例在实施控制手术时死亡，死于重度颅脑外伤合并肝破裂，2例在复苏期间死亡，死于多器官功能衰竭，1例确定性手术后死亡，死于严重感染并多器官功能衰竭。
3 讨论
20世纪末开始出现“损伤控制外科”相关报道。Stone等最早提出了损伤控制的概念，并将其发展起来作为创伤外科救治领域的一项重要原则，逐渐提高了创伤患者的救治水平。之后，在严重多发伤救治时开始主动实施分期手术，并逐步建立了DCS的3 阶段原则：初始简化手术、液体复苏和确定性手术。（1）早期简化手术： 快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔。（2）液体复苏：致死性三联征的进一步纠正。核心在于尽早去除休克病因，控制出血，并采取有效的复苏措施以恢复组织灌注及改善氧供。随着对创伤性低血容量休克的病理生理机制认识的不断深入，近年来损伤控制复苏技术的应用越来越广泛，为下一阶段的治疗夯实了基础。（3）确定性手术： 进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。近年在腹部严重创伤救治中应用损伤控制外科技术取得了较大的进展。
腹部严重创伤，尤其是多发性创伤导致的创伤性休克，主要是由全身灌注量下降、血管阻力增高、氧运输效率降低以及应激等引起，并且常常合并严重的腹腔感染、大血管损伤和腹壁缺损等，患者常出现致死性三联征。这时再进行复杂创伤大的手术，只能加重机体的生理紊乱，超过其生理潜能取得负面结果。 但内脏出血、腹腔感染等又不得不立即处理，否则这些损伤更加重污染、休克。因此，旨在快速有效地止血、控制腹腔感染、暂时关腹的损伤控制性手术是纠正上述病理生理性障碍的关键。 严重腹部创伤时，当低体温、酸中毒和凝血机制障碍合并出现，则是实施损伤控制性手术的适应证。此时如果再应用输液、输血等措施，根本无法控制出血，只会导致患者生理状况的持续螺旋式恶化。为迅速控制出血和打断致死三联征，腹腔填塞是最为节省时间且止血效果确切的方法。应主动实施腹腔填塞，而不应等到其他方法都无效后再考虑。暂时性关闭腹腔和控制出血后，应立即将患者转移至ICU 并积极进行复苏。待24～72 h 患者血流动力学稳定、体温恢复、无凝血机制障碍时再考虑确定性手术。
本组病例都在第一时间内行损伤控制手术，进腹后只要发现出血就立即开始腹腔纱布填塞等相关手术方式止血，控制腹腔污染，这样节省时间且效果确凿。但要注意避免过度填塞，因为这可增加腹内压，可能导致腹腔间隔综合征的发生。暂时性关闭腹腔和控制出血后，立即将患者转移至ICU并积极进行复苏，在72 h内行确定性手术。经过DCS原则治疗后56例患者52例痊愈出院，治愈率达92.9%，取得了理想的治疗效果。
严重创伤或疾病面前，外科首先是挽救生命、保存功能，不求完全确定性修复，即非做一个完整的手术。主张在处理紧急、复杂外科问题时应主动地采取分阶段的治疗措施，当患者处于生理极限状态时即已存在体温低、凝血功能障碍、代谢性酸中毒“致死性三联征”时，先进行简单、有效地治疗或手术，待患者度过急性反应期以后再实施有效地确定性手术。目的是为了减轻因手术和麻醉而引起的额外创伤，提高患者的存活率，降低病死率。损伤控制理论的核心思想要求达到的不是“手术成功”，而是“救治成功”，体现出严重创伤救治中的紧急救命、分期手术的内涵。
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（收稿日期：2013-10-14）
（本文编辑：何小军）
p443-445
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