4 痔疮的临床评估
1简介对于患有痔疮疾病的患者，充分的临床评估至关重要。诊断必须包括准确评估患者的病史和症状以及他/她的体检（Lorenzo-Rivero 2009; Sneider和Maykel 2010; Jacobs 2014; Hollingshead和Phillips 2016; Cintron和Abcarian 2017; Davies和Bai-ley 2017; Guttenplan 2017 ; 2017年伦敦和Tichauer; Mott等人，2018年）。痔疾病的分类基于这些特征，并且治疗决策应与临床评估的这些步骤的发现显著相关，以便提供适合疾病阶段的最可靠的治疗。
2患者的病史
仔细的病史可以解决诊断：出血最终脱垂痔疮的颜色和特征，肛门/直肠不适/疼痛，以及这些事件的情况（包括症状的程度，严重程度和持续时间）是最重要的。它们与便秘史或腹泻或频繁排便的相关性可以解释痔疮疾病的病理生理学原因。然后，应该深入研究导致这种肠道疾病的所有临床情况。此外，为了排除上述症状的其他可能原因，应该收集先前进行的检查。在女性中，应建立与最终怀孕和分娩的相关性。此外，在女性患者中非常频繁，应当明确获得排便障碍症状的历史，导致或恶化痔疮症状。熟悉癌症（特别是如果位于结肠和直肠）和炎症性肠病的诊断可以清楚地解决临床医生研究这些临床病症与痔疾病假设的区别。关于痔疮疾病的假设遗传，没有确凿证据或遗传易患这种疾病;当家族史看起来很清楚时，它应该与改变饮食和排便习惯有关，这是受疾病影响的家庭成员的共同特征（Acheson 1960; Brondel and Gondran 1976; Cleave 1965）。
另一个重要方面涉及患者的排便习惯。即使没有科学证明，经常观察到许多痔疮患者指的是在舒适的盥洗室上长时间（甚至超过10-15分钟），也许阅读新闻报纸或使用现代电子设备。其他人则沉迷于定期排便的必要性，并且在他们这样做之前一直待在洗手间，经常一直紧张。如果他们将继续这些做法，建议患者可能恶化痔疮症状似乎是合理的。
痔疮患者会出现不同程度的各种症状。最常见的是出血，肛门肿胀，脱垂，不适，疼痛，出院，卫生问题和瘙痒。桩的充血和脱垂的严重程度通常与症状的严重程度相关。
3.1出血
这是痔疾病最常见的症状，通常是其发展最早的症状。但是，这不应被视为一项规则。血液总是鲜红色，并且通常在厕所纸上改变的排便时首先被注意到;在这种情况下，已经过的粪便没有血迹。该特征通常与存在直肠肿瘤或溃疡性直肠炎（鲜红色血液但具有血粪便）时发生的显著不同。另一方面，如果出血继发于肛裂，则在纸上和/或盥洗室上可以看到很少的鲜红色血迹，并且总是与肛门疼痛或严重不适相关。
在更晚期的痔疮疾病中，特别是当括约肌充盈时（在高龄期括约肌的年轻患者中更常见），明亮的红色出血可能更加丰富（达到贫血），飞溅和沾染厕所。在其他情况下，当伴有明显的痔疮脱垂时，可发生明亮的红色出血与粘液分泌物混合。
然而，即使痔疮桩似乎受到严重充血的影响，也必须考虑其他出血原因的可能性，并且最终应通过结肠镜检查进一步研究，这对于有结肠直肠肿瘤风险的患者群体尤其重要。
3.2脱垂
痔疮（仅痔的外部突出）或粘液状痔脱垂（与直肠粘膜/粘膜下层脱垂相关的痔突出）是痔疮疾病的非常常见的症状。痔疮和粘液痔脱垂必须通过全层直肠脱垂，病理生理学中完全不同的疾病的表达以及诊断和治疗方法来区分。在痔疾病中，脱垂的减少可以是自发的或由患者以数字或手动方式进行。最常见的是，对痔疮疾病进行分类的尝试是基于脱垂的严重程度及其对肛管的还原性。因此，如果提到排便（由患者报告），则应当认为脱垂严重程度的判断比在直肠访视时或在麻醉期间的评估期间更可靠。然而，当患者报告脱垂的束缚时，可能会出现解释混淆;客观的身体检查应评估患者是指仅皮肤标签还是痔疮桩确实不可减少。使用现代的，大部分可用的设备（即智能手机，小型相机等），患者可以在排便结束时在家中拍照并将其显示给临床医生，然后帮助他以最可靠的方式评估脱垂的严重程度条件。
3.3疼痛和不适
尽管出血和脱垂严重，但通常无并发症的痔疮可能是无痛的。另一方面，当患者抱怨疼痛或显著的肛门不适时，应考虑复杂痔疾病的假设，并且还应排除其他可能的肛门疼痛（如裂隙，脓肿或癌）的原因。当然，一个或多个血栓形成的桩（外部或内部）的存在表明肛门疼痛与这种复杂的痔疾病严格相关：在这种情况下，疼痛是连续的或次要的，经常是严重的并且需要药物治疗，加剧由大便穿过肛管。在发炎的肛管粘膜的情况下可发生较轻的疼痛或主要灼热，通常伴有严重的痔充血和脱垂的痔疮。
3.4白带，卫生困难和瘙痒症
在肛门边缘以外粘膜覆盖的内痔的显著脱垂可导致肛门粘液排出;加入即使少量的血液也能染上淡红色的粘液分泌物。由于弄脏他们的内衣和皮肤浸渍，白带可能引起患者的不适。
皮肤标签经常是不适的来源。当大而纤维化时，它们可能是老痔疮充血，脱垂和血栓形成多次影响的结果;肛门卫生，肛门不适和瘙痒的困难都是可能的相关症状。即使是最近的外观，然后柔软，它们也会引起瘙痒和肛门卫生问题。
鉴于在患者访谈期间收集的所有信息的重要性，以下体格检查具有确定患者报告的特征，解释所提及的症状，排除肛门直肠区域中的其他疾病以及计划其他调查的基本作用。在该诊断阶段，患者的位置应该允许临床医生进行可靠的调查并且应该得到患者的良好依从性。在左侧，岩石学或俯卧位之间的诊室体检期间，不优选患者的位置。我们倾向于左侧褥疮，其为医生提供足够的诊断准确性并且对患者进行较少的不舒服检查。
4.1检查
在目视检查期间，在患者静止时，首先发现可视化的皮肤标记，有时可以与真正的脱垂外痔相关联。对于许多患有痔疮疾病的患者，皮肤标记几乎不用担心，因为它们是唯一的组织外科手术，然后，与患者保持个人关系。
在更高级的情况下，内痔的或多或少显著的脱垂可以显而易见。当然，在请求的患者紧张期间可以更清楚地看到脱垂。当发生时，有意义的是注意到脱垂进入肛管的最终自发减少。在最先进的病例中，当病人躺下休息时，痔疮已经在肛门边缘之外：在这些情况下，有必要调查是否可以减少内部由研究者的手小心推动它们，或者由于纤维化桩的固定性，这种操作不可能。假阴性观察通常可以通过患者的位置（真正不同于更典型的坐在盥洗室上），患者在紧张期间的尴尬（由于担心一些粪便可能出来）和高渗肛管（如与肛裂，当痔疮脱垂时可以掩盖）。在紧张期间，可以区分痔/粘液样痔与真正的全层直肠脱垂（后者通常与扩张肛门相关）。某些血清或血液分泌物的存在应被解释为痔疮脱垂或肛瘘或其他肛门疾病的征兆，需要进一步的物理和器械研究。
4.2指肛肠检查
图1肛门镜的自发光模型：（a）准备使用的装置; （b）导入器被移除; （c）灯开启; （d）通过肛门镜出现的痔疮的例子
改变当地条件，可能会妨碍数字检查（以及其他类型的更具侵入性的调查），需要在麻醉下进行进一步的评估。
正确的数字检查的原则是基于对括约肌肛门直肠复合体的静息肛压，挤压，肛门压力和松弛的准确评估;评估肛门和直肠粘膜，以评估硬结，纤维化，增厚，溃疡，突起和不规则的存在;去除后评估手指，评估血液，脓液，粘液和血清分泌物的存在，并观察粪便的颜色。然后，可以感觉到绒毛充血，也可以伸入低位直肠壶腹。有时可以识别一个或多个外部/内部的硬结（通常也非常疼痛），这是痔血栓形成的特征。疼痛检查还可能表明存在肛裂（特别是如果伴有高渗肛管），肛周脓肿和肛门直肠粘膜异常（提示肛门/直肠癌，肛门发育不良或突）。特别是女性患者（如果指的是障碍和排便不全），在数字肛门直肠检查期间，应始终研究表明排便障碍综合征（直肠前突，直肠肠套叠，肠疝）的迹象，并与经阴道检查和检查相关;此外，有时可通过触诊识别孤立性直肠溃疡。但是，这种评估从来都不是详尽无遗的，需要进一步的直方图。对最终疏散障碍进行深入评估的注意力不仅有助于解释导致痔疮疾病的可能的病理生理机制，而且有助于选择正确的患者管理方式和时机。
图2：（a）皮肤标记的例子; （b）外脱垂; （c）外部和内部（仅在左侧）脱垂; （d）外部和内部都脱落; （e）粘液样痔脱垂; （f）外部和内部都有纤维化成分脱垂; （g）伴有明显充血的粘液样痔脱垂
图3具有显著水肿的痔血栓形成的实例。 （a）外痔水肿显著; 在（b）水肿，充血和粘膜去角质是重要的
图4痔疮疾病与全层直肠脱垂之间的鉴别诊断：在所示的两个实施例中，当直肠的整个壁暴露时，没有观察到任何痔疮脱垂
图5痔疮疾病与全层直肠脱垂之间的鉴别诊断：在这种情况下，显示出显著的粘液痔脱垂：只有直肠粘膜脱垂并且可以观察到
5.1肛门镜检查
如果怀疑患有痔疮，应将视力检查视为强制性检查。要使用的装置应足够宽，以便对肛管腔提供良好的可视性（但也不要太大，造成相关的不适或患者受损的风险）;良好的肛门照明也很重要（自发光肛门镜是最可靠的模型）。将润滑良好的肛门镜轻轻插入到低直肠后，逐渐缓慢地缩回整个肛管，观察肛门粘膜的情况（如果发炎或受侵蚀，或是否存在其他疾病），痔疮（充血，可能的出血，以及在多次尝试过程中脱垂的趋势，在渐进式装置收缩期间）和齿状线（在晚期充血中它可以消失）。
5.2其他诊断程序
在某些特定条件下，其他诊断程序可能是必要的或有用的。应根据国际预防结直肠癌指南提供直肠和结肠的内镜检查。如果患者提到的出血明显不能通过痔疮的出现以及何时血液与粪便混合，则尤其如此。此外，内镜评估还可以排除炎症性肠病和孤立性直肠溃疡。内窥镜检查仅限于复发或延伸至乙状结肠或结肠的其余部分仍然存在争议。
图6痔疮疾病与其他肛门疾病的鉴别诊断：（a）和（b）弥漫性肛门湿疣病; （c）肛缘鳞状细胞癌; （d）粘液样痔脱垂
生理学研究（通过肛门直肠测压法）或肛门直肠成像（通过肛门内超声，钡或磁共振排粪造影）对于痔疾病本身的诊断不是必需的。 只有在怀疑其他疾病（肛裂，肛瘘或脓肿，排便障碍，大便失禁）并存的情况下，才应考虑到它们（图1,2,3,4,5,6和7）。
图7评估痔疾病严重程度时临床检查失败的例子。 A.R.，一名51岁男子，他向我们的中心提出需要手动复位的出血和严重痔疮脱垂。在（a）休息时的物理检查中的特征（没有任何异常）; （b）在紧张的物理检查过程中的特征（只有轻度的外痔充血）; （c）在内窥镜检查中的特征（内部的充血）; （d）在矫正后的内窥镜检查结束时的特征（内痔轻度脱垂）; （e）和（f）患者在排便结束时由他自己的相机拍摄的照片，显示外痔和内痔脱垂，不能自发地减少，需要手动复位。如果基于患者所提到的症状（由他自己的照片证实），而不是由医生进行的在诊室临床评估，对3度痔疾病的真实评估更可靠
▶痔疮的解剖学，生理学和病理生理学
▶痔疮疾病的分类及对治疗选择的影响
▶现代痔疮手术方法的关键方面
▶选择痔疮手术治疗的患者
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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