6 内镜治疗内痔
1简介痔疮代表生理肛垫中的病理变化，并且是最常见的肛门直肠疾病之一。
尽管尚未完全理解其发病机制，但对痔疮解剖学的理解对于适当的评估和治疗至关重要。
痔疮根据它们相对于齿状线的位置分为内部和外部两个主要组。内痔出现在齿状线上方的过渡区，而外部痔出现在齿状线下方，具有明显的血液供应和引流，上皮化和神经支配（Jacobs 2014）。外痔具有躯体神经支配并且由外胚层跨越，而内痔被粘膜覆盖并具有内脏神经支配，因此更可能响应热和压力刺激而不是疼痛。
内痔复合物进一步 - 更常规地根据其程度，脱垂倾向和可还原性（Goligher分类）分类为IV级，而不考虑出血的严重程度（Goligher 1980）。
患有痔疮的患者通常报告无痛，间歇性，不足的便血，瘙痒，肛门不适，脏污，粘液分泌物，捏感，肿块感，粘膜突出或组合（Jacobs 2014）。
一旦排除了患者肛门直肠疾病的非痔疮原因，对症状性痔疮疾病的主要一线方法是保守的。
非手术保守治疗包括生活方式和饮食适应（增加液体摄入，纤维补充，大便软化剂，避免不必要的紧张，温暖的坐浴）和医疗。非处方外用药物（镇痛药，类固醇和抗痉挛药）和口服黄酮类药物通常用于缓解症状（Jacobs 2014），尽管没有明确的证据支持其有益效果和预防的真正疗效或长期痔疮疾病的治疗方法（Lohsiriwat 2012; Hollingshead和Phillips 2016）。
在非手术程序中，结扎术证明了更好的长期疗效;然而，硬化疗法和红外热凝术在特定情况下仍然是有益和适当的（Wald等人，2014）。虽然并发症和术后疼痛较高，但正在进行手术痔切除术的患者对治疗的反应优于使用非手术治疗的患者。
治疗痔疮疾病的护理计划应包括对患者的完整评估，以便识别可能使症状复杂化的任何因素。
考虑到各种可用的治疗方法，治疗方法应针对单个患者进行。
低级别症状性充血肛垫 - I级，II级和III级选择性痔疮 - 保守治疗难以治疗，适用于微创办公或内镜套装手术。手术适用于非手术治疗难以治疗的低级别痔疮，高级别或混合型痔疮以及绞窄性痔疮。
一级二级三级四级复杂
饮食生活方式
修改
药物治疗
门诊程序
（内窥镜）
非切除性
手术
外科
hemorroidectomy
（Lohsiriwat 2015）
橡皮筋结扎，注射硬化疗法和红外凝固是现有的证据非验证性非切除性消融治疗方案（Wald等人2014; Rivadeneira等人2011; Trompetto等人2015; Higuero等人2016; SSAT 2008）使用柔性内窥镜检查进行。
所有方法都有相同的原则：减少血管形成，减少多余的组织，引起纤维化和内痔固定到直肠壁，缩小肛垫，减少脱垂，防止新痔组织的发展（Rivadeneira等2011; Cocorullo等人，2017）。
这些治疗方式已经建立，相对良好的耐受性，几乎有效，以及可重复的程序，尽管需要多次门诊就诊的多个疗程的潜在需求可能会抵消基于门诊的极简主义程序的优势（MacRae and McLeod 1995,1997） 。
Blaisdell（1958）首先描述了用于治疗内痔的弹性带结扎术。在引入刚性直肠镜后，在将组织基部周围的松紧带放置之前，使用手术钳来捕获痔疮。带的放置引起缺血性坏死，并且痔疮组织在约7-14天后变得血栓形成并脱落，导致直肠壁结缔瘢痕组织。三十年后，Stiegmann等人。 （1989）引入了弹性带结扎术，用于治疗食管静脉曲张，使用柔性内窥镜。九年后，Trowers等人。 （1998）报道了这种技术治疗痔疮的可行性。从那时起，结扎带被证明是选定患者组的有效治疗方式。
有症状的内部出血性痔疮（I-II级，在某些情况下，III级）对保守治疗没有反应的患者可以用于办公室手术。在办公程序中，橡皮筋结扎是最常用的治疗方式（Beattie等，2002），并且似乎具有最低的复发症状（Lohsiriwat 2015）。橡皮筋结扎可以在门诊环境中进行，并且内窥镜（结扎器放置在柔性内窥镜的尖端上）和非内窥镜（结扎系统通过刚性直肠镜引入）结扎装置。
患有第一，第二，在某些情况下有三度症状（出血，脱垂，直肠里急后重，肛门刺激，尿失禁）内痔，保守治疗难以治疗或要求非手术治疗方式或不能耐受手术选择的患者，适合绑扎。 IV级痔疮患者或任何痔疮水平但有额外肛门直肠问题的患者，或办公室治疗失败的患者应该是手术痔切除术的候选者。
该程序的禁忌症包括：
严重凝血病和使用抗凝血剂或抗血小板药物增加延迟出血的风险（Nelson等人，2008），免疫抑制（可能的细菌移位），不利的解剖学特征（明显的直肠脱垂或可能组织不足的患者）在肛门直肠区域（肛瘘，肛周脓肿），拉inside带内箍带，大IV度痔（高复发率），急性痔外脱垂或血栓形成，以及脓毒性炎症过程。
所有结扎装置通过捕获少量组织起作用，而小直径乳胶或软橡胶环带部署在组织基部周围以进行压迫，导致血管受损（或止血），随后发生血栓形成，坏死和蜕皮。该技术与用于食管静脉曲张束结扎的技术相当。在治疗之前，通常进行诊断性直肠镜检查以确认痔疮的等级和位置。对于治疗，将特定装置放置在标准内窥镜上。所有市售的带结扎装置均由FDA批准一次性使用。带结扎装置由一个短的，透明的圆柱形帽盖组成，带有预加载的弹性带（根据装置有1到10个拉伸带）（图1）。在手术过程中，通过抽吸将目标痔疮拉入帽中。当所有内窥镜视野完全被组织占据时，带围绕痔疮垫展开。带的正确位置应位于痔根的基部（图2）或出血部位。应避免使用齿状线条，以免夹住肛管的躯体神经。因此，一旦确定齿状线，应在齿状线近端2至20 mm处进行结扎。治疗应从最大的内痔开始，然后进行较小的痔疮（图3）。可以在一段时间内重复条带结扎。通常每2或3周进行再治疗，直至停止出血和根除痔疮。
关于结果，一些研究表明内镜下带结扎是安全有效的。尽管进行了一次或多次治疗，症状仍然存在时会发生复发。表1显示了描述柔性内窥镜痔带结扎结果的四项主要研究的结果。
文献中的数据显示，在第一次内镜下带结扎术后，高达90％的患者至少有一个等级的痔疮减少（根据Goligher的痔疮分级）（图4）（Su等，2003a），显著出血减少（从0到3的1.26到0.93）（Fukuda等，2004），89％的患者有良好的长期反应。与III期痔疮患者相比，II期痔疮患者更有可能获得有益的治疗（Berkelhammer和Moosvi 2002）。出血（98％）患者的症状改善程度高于没有出血的脱垂痔疮患者（82％）（Su等，2011）。与其他内科和内镜治疗方式（药物治疗，硬化疗法，红外线凝固）相比，带结扎术在有效性方面（88％的患者出血和脱垂）和复发率（19％的复发性出血患者） 2-34％复发性脱垂）（表2）。对于接受带结扎的患者观察到的更好结果的一种可能解释是结扎带后的粘膜下瘢痕可防止新痔复发。
图1橡皮筋结扎：白色条带表示已使用倒数第二个带
图2橡皮筋结扎：应用第一条带
图3橡皮筋结扎：多重条带
2005年，Cochrane评价（Shanmugam等，2005）比较了带结扎和切除痔切除术。 作者显示手术痔切除术具有更高的持久效果，特别是对于III级痔疮（两项试验，116名患者，RR 1.23，CI 1.04至1.45; p = 0.01）。 尽管如此，手术治疗与较高的疼痛发生率相关（三项试验，RR 0.20 CI 0.09至0.40; p <0.00001），短期并发症较高 - 首先是所有术后疼痛（三项试验，RR 1.94,95％CI 1.62至2.33） ; p <0.00001）和更长的工作时间。 虽然手术治疗与总体较高的“症状完全缓解”（疼痛，出血和脱垂）有关，但手术和内镜治疗在II级痔疮患者中显示出相似的结果。
表1 II-III级痔疮RBL治疗结果
图4内镜下橡皮筋结扎的长期结果
表2非手术治疗结果
与使用刚性直肠镜和柔性内窥镜进行内痔松紧带结扎相比，可获得的数据很少。这两种方法的长期疗效和安全性似乎相似。然而，当在柔性内窥镜控制下进行弹性绑带时，需要的治疗时间显著减少，这可能是由于更广泛的视野（Wehermann等人，2004）：为了实现相同的治疗目标，使用柔性内窥镜治疗的患者需要平均值1.8例结扎术与刚性直肠镜组2.4例（p <0.01），应用的总带数明显较低（柔性内镜组为2.8，刚性直肠镜检查为3.7; p <0.01）。
Cazemier等人发表了略微不一致的数据。 2007年结果显示，接受灵活内镜检查的患者结扎后疼痛更为频繁（10例患者与3例硬性直肠镜检查患者相比，p <0.05），这可能是由于使用柔性内窥镜的平均带宽较高。一些研究报告确实，接受更多结扎的患者的疼痛发生率，镇痛药需求，泌尿系统症状，肿胀和水肿增加。
图5（a）顺行视觉，（b）逆向反射，（c）顺行术后视力。在后翻位置，操作员可以360度观察直肠安瓿
与两种方法相关的并发症（术后和延迟疼痛和出血）和复发率（即，柔性和刚性内窥镜检查）是相似的。对于两种方法，在长期出血方面没有观察到显著差异，在5年时发生14-20％的患者出现环。这两种技术都易于实施并具有直接效果（Cazemier等，2007）（图5a-c）。
结扎数量取决于痔疮的大小和数量，也取决于内窥镜的直径。在一项比较直径为9 mm和13 mm的结扎的研究中（Su et al.2003b），具有较小直径的装置与较高数量的结扎相关。
使用两种不同尺寸的内窥镜进行的治疗在治疗结果和并发症方面看起来是等效的。在这项研究中，大多数患者的痔疮减少至少一个Goligher等级（9 mm设备组为83％，13 mm设备组为90％，p = 0.1，无显著性），疼痛无显著差异（10％）在9 mm组和13 mm组中11％）也没有出血（9 mm组为7.3％，13 mm组为5.5％）。
一项多中心，开放标签，随机对照试验，HubBLe试验，比较动脉多普勒引导下结扎（HAL）和带状结扎（RBL）在严格的直肠镜控制下，几乎最近已经发表（Brown等人，2016年） ）。该研究表明橡皮筋结扎是便宜的并且与动脉结扎相关的疼痛和严重并发症较少：在手术后第3-4天（SD 2-8）的平均疼痛（使用VAS 1-10量表评估） RBL组和HAL组中的4-6（SD 2-8）（p = 0.002）。橡皮筋结扎与较高的复发率相关，特别是当脱垂成分相关时：1年随访时RBL组中49％的患者和HAL组中30％的患者出现痔疮复发（p = 0.0005） ）。
图6保守治疗轻度术后出血
所有非切除方法的共同缺点是不可能对痔疮组织进行组织病理学检查。据报道，1/20000痔标本含有隐匿性恶性肿瘤（Altomare等，2006）。为了进一步降低这种风险，在治疗前必须仔细评估痔疮的粘膜模式。
4.7％的结扎术中出现轻度并发症，如轻度短暂性疼痛，血栓形成的痔疮，带状滑脱，轻微直肠出血，短暂性纵向溃疡，尿路窘迫。严重的并发症发生率很低，有1-3％的患者报告（Albuquerque 2016）。
轻度短暂性疼痛是最常见的并发症：约25-50％的患者在结扎后经历疼痛。为了减少围手术期疼痛，可以使用结扎后的局部麻醉剂。此外，如果患者在手术过程中抱怨不适，可立即切除带，然后在另一个部位进行结扎（Albuquerque 2016）。
图7橡皮筋结扎后复发出血的患者
出血是第二常见的并发症（图6和7），发生率为1.7％。出血通常在10-14天后发生，可能是由于结扎的痔疮脱落。在大多数情况下，内窥镜有效地控制出血。抗血小板或抗凝药物治疗的患者继发出血的风险较高。在带结扎术后也有报道传染性并发症，包括盆腔败血症，Fournier坏疽，肝脓肿，破伤风和细菌性心内膜炎。还报告了由于这些感染性并发症导致的死亡。其中一个假设与透支坏死或蜕皮后的蜕皮有关，这种萎缩通过肠道细菌菌群的迁移促进深部感染的发展，肠道细菌菌群可以扩散到邻近组织（Albuquerque 2016）。
注射硬化疗法包括在痔疮复合体中，在内痔的顶点或基部注射硬化剂，而不是痔疮本身。它易于操作，安全且具有成本效益，并且不需要特殊设备。
经过一个多世纪以前的第一次描述（Yeomans 1931），这种针对无并发症的I级或II级内痔的治疗随着静脉曲张硬化治疗领域的创新而发展，并且一直是治疗多年以来，在过去几十年中，橡皮筋结扎获得了青睐。
迄今为止，硬化疗法适用于早期无并发症的痔疮（I级或II级），主要提供短期益处，特别是在控制出血方面。至于注射硬化疗法治疗III级痔疮的疗效，据报道常规硬化剂对脱垂无效（Ono等，2005; Greca等，1981）。在消失或症状改善方面的短期有效性达到70-90％，但从长期来看（4年后），只有20-30％的硬化疗法患者保持无症状（而绑扎时为50％） （Higuero等人2016; Kanellos等人2000; Santos等人1993）。复发很频繁，再治疗是安全的。
患者通常不需要休息一天并且可以立即恢复工作，但与条带相比，重复治疗的需求更高（MacRae和McLeod 1995,1997）可能会影响手术的优势。
注射硬化疗法可以通过开槽肛门镜或刚性直肠镜（尽管操作性和视野有限且没有文件记录）或使用后翻柔性内窥镜，可以自由完成，短期成功率高达75-90％（Nijhawan）等人，2011）。 1991年Ponsky等人。报道了他们在有症状的内痔的柔性内镜治疗期间使用高渗盐溶液的初步经验，具有良好的技术和临床成功（Ponsky等，1991）。灵活的内窥镜检查显示出更好的可操作性和更宽视野的明显优势，并且在结肠镜检查或乙状结肠镜检查期间实现的程序的优点是用于评估下消化道出血而无需其他设备。附接到柔性内窥镜的尖端的透明帽可以进一步稳定位置，获得手术区域的更好暴露，并且防止由于错位注射引起的医源性损伤（Zhang等人，2015）。
通过23-25 Gauge 5 mm可伸缩针（或使用肛门镜或刚性直肠镜时使用长针注射针，例如腰椎穿刺针）进行硬化治疗，以提高硬化剂的最低有效体积和浓度一个weal（0.5-1至5毫升，取决于解决方案）。在局部灌肠旁不需要特定的肠道准备，也不需要镇静。已经描述了许多硬化剂的使用（ASGE技术评估委员会，Croffie等人，2007），其成功率可变，但没有一种是理想的。可以使用洗涤剂，醇类，渗透剂如油酸乙醇胺，聚多卡醇，sotradecol（十四烷基硫酸钠），奎宁，杏仁油中的5％苯酚，浓盐水（23.4％超强盐水溶液）（ASGE技术委员会， Siddiqui等人，2014）。并非所有的硬化剂都被使用或批准。常规硬化剂主要对出血有效，但在脱垂时不足（MacRae和McLeod 1995; Takano等人，2006）。
无论使用何种硬化物质，技术和目标都是相同的。注射溶液会导致血管流动，纤维化和出血血管闭塞的破坏，血管垫的收缩和固定。注射应在痔疮的基部或顶端进行，而不是在血管内进行（ASGE技术委员会，Siddiqui等人，2014）。在注射之前，用针鞘触诊痔丛以评估一致性，弹性和可能的血栓形成（Benin和D'amico 2007）。在3,7和11点处最多三痔节点，可以在单个会话期间用注射治疗位置（图8a-d和视频1）。在11点钟的前痔疮垫注射期间应该小心，尤其是男性，因为泌尿生殖结构靠近这个部位。如果疼痛，应立即停止注射（Marti 2013）。注射的容易性和硬化剂通过粘膜下平面的周向扩散以及轻微的肿胀确认了适当的注射。如果出现轻微出血（图9），可以加入额外的硬化剂以止血（Chiappone和Malpas 1992）。注射深度是至关重要的，因为注射太深或表面存在并发症的风险，如直肠尿道瘘，栓塞，阳痿或粘膜溃疡或坏死（Cocorullo等人，2017）。如果注射过于肤浅，则粘膜会变得紧张和变白，应停止注射以避免粘膜坏死。如果没有出现黏膜下鞘，应停止注射，引起深针放置的担忧（Chiappone和Malpas 1992）。硬化剂浓度，体积和混合物与硬化剂本身一样重要。与传统的液体硬化疗法相比，聚多卡醇和sotradecol泡沫硬化疗法（通过硬化剂与空气混合获得）通过刚性和柔性内窥镜检查证明有效且证明了由于主要粘合性，主要致密性和增加的接触表面的优点，即：较少量治疗成功所需的硬化剂，治疗次数少，安全性好，并发症发生率低，无严重并发症，可恢复性，最后但并非最不重要的是患者的高度接受和满意度（Benin和D'amico 2007; Moser等人，2013）。
图8注射硬化疗法技术和结果。 （a）治疗前的痔疮复合体。 （b）注射前触诊。 （c）注射期间出现粘膜下轻度肿胀。 （d）闭塞的痔疮
图9注射硬化疗法：注射部位轻度短暂出血
最近，在日本成功地描述了使用新型硬化剂 - 硫酸铝钾和单宁酸（ALTA OC-108）的技术，特别是在高级III-IV脱垂内痔的情况下，脱垂不是由于括约肌控制的丧失。在临床研究中，ALTA注射硬化剂治疗严重内痔证明不仅对出血而且在脱垂方面也非常有效，与手术结扎+切除痔切除术效果相当（94％与99％短期脱垂率）较低侵入性的疼痛发生率较低（Takano等，2006）。与其他硬化剂相比，ALTA已成功用于治疗Ⅲ级痔疮与杏仁油中的苯酚相比，证实其在严重内痔的情况下对脱垂的有效性（Yano和Yano 2015），而5％苯酚的疗效在杏仁油中用于治疗脱垂结果不足（Santos等，1993）。此外，硬化疗法的一个缺点是它在大多数患者中仅提供短期益处（Santos等人1993; Kanellos等人2000）。 ALTA的持久治疗效果可能是由于它在注射部位显示出致密的结构，与杏仁油中与苯酚相关的海绵状结构形成对比（Ono等人，2005）。 ALTA硬化疗法可以在门诊环境中安全地进行，不需要麻醉，并且快速有效，类似于手术效果（高达96％）和更短的手术时间，没有任何剧烈疼痛或并发症（Tokunaga和Sasaki 2013）。 Tomiki等人成功地描述了ALTA硬化疗法的安全性和临床特征。在柔性内窥镜检查中也是如此。他们报告了非常好的临床缓解率（当考虑症状消失和改善的组合时超过97％）具有可接受的复发率和并发症率（分别为9.6％和4.8％）（Tomiki等人，2015）。对于聚多卡醇，ALTA未经FDA批准。
硬化疗法是一种相对安全的技术。与硬化注射疗法相关的不良事件和并发症很少发生，主要是由于技术不当。并发症通常很轻微，可以是局部或全身。
图10注射硬化疗法并发症：肛门狭窄
硬化疗法后，患者可能会抱怨轻度短暂疼痛（12-70％），压力，出血，不适和里急后重。并发症包括注射部位的粘膜糜烂，溃疡，脓肿，菌血症，瘘管，阳痿，坏死性筋膜炎，3.8％的患者因瘢痕形成肛门狭窄（图10），腹腔室综合征，化学性肝炎，呼吸窘迫综合征，过敏反应（Nijhawan等人2011; Marti 2013; Lohsiriwat 2012; Ganz 2013; Elram和Wasserberg 2007; Schulte等人2008; Suh等人2013）。由于没有产生escar，术后出血并不常见。因此，这是应该为出血风险高的患者提供的程序，例如抗凝剂（Jacobs 2014）。
三联症“疼痛，尿潴留，发烧”应引起对会阴败血症的关注，这是一种罕见但可能危及生命的并发症，并促使患者充分建议立即就医。错误注射会导致严重的并发症。并发症通常是轻微的，但也有报告全身效应和由肛门狭窄引起的异 - 直 - 乙状结肠坏死或直肠穿孔的病例（Schulte等人2008; Murray-Lyon和Kirkham 2001; Elram和Wasserberg 2007; Lohsiriwat 2016）。因此，应注意避免注射过多（一次或累积）量的硬化剂，并在两次疗程之间观察足够的游离间隔（> 3-4周）（Elram和Wasserberg 2007）。
抗生素不是常规给药（Zhang et al.2015）;然而，考虑到硬化疗法后菌血症的可能性（高达8％），对于高风险患者，如宿主防御受损，肝硬化或易患心脏瓣膜病的患者，主张抗生素预防（Adami等，1981）。
妊娠，炎症性肠病和脓毒性肛门病变的禁忌症。正如已经提到的一部分合并症，如免疫功能低下的患者，血液稀释剂治疗的患者，肝硬化或门静脉高压症患者（痔疮出血必须与出血性肛门静脉曲张区分开，后者可能从门静脉高压治疗中获益）对于败血症，组织愈合不良或继发性术后出血严重的风险，任何方法都应保守。如果需要消融治疗，注射硬化疗法优于通常不推荐或禁忌的条带（Lohsiriwat 2015; Yano等人2013; Rivadeneira等人2011）。
在1年随访期间比较注射硬化疗法和橡皮筋结扎的前瞻性试验中，尽管条带引起更多不适，但它表现出更好的长期疗效，可能的原因是组织破坏的深度不同（Johanson和Rimm 1992）。根据一项小型随机试验的结果，比较注射硬化疗法与单独使用大量泻药治疗6个月出血性痔疮，令人惊讶的是，硬化疗法甚至可能与保守治疗相当（Senapati和Nicholls 1988）。
应该批判性地指出，当考虑注射硬化疗法的临床成功时，文献数据稀疏，异质，并且基于小规模的临床试验和研究之间的直接比较可能是不合适的。在这方面值得注意：临床成功的定义（症状完全消失，消失加改善），症状和并发症的定义（客观出血，主观疼痛），成功和复发测量（一次或多次治疗后），以及变量随访时间。一项基础荟萃分析涵盖18项随机对照试验，并比较各种治疗方法对症状I级至III级痔疮的治疗反应，需要进一步治疗，并发症和疼痛，得出结论，尽管伴有更多的疼痛或术后不适的橡胶对于所有痔疮和根据分级分层的痔疮，带结扎术比硬化疗法和红外线凝固更有效，不太可能需要额外的治疗来恢复症状，并提供更高的长期缓解（6个月时高达90％）。因此，作者建议将其作为I级至III级痔疮的选择程序，对于未通过橡皮筋结扎治疗的患者保留手术痔切除术（MacRae和McLeod 1997）。其他作者，尽管发现相同的结果，表明红外线凝固作为一级和二级痔的初始最佳非手术程序，因为其术后疼痛较低（Johanson和Rimm 1992）。
最后，在两个不同的试验中评估了低分级一级和二级症状性痔的注射和带结扎同时治疗，其优于单独的硬化疗法，但没有任何显著优势的组合超过条带（Kanellos等）。 al.2003; Chew et al.2003）。
红外线凝固包括将红外光转换为热量，直接应用于痔疮底部，诱导组织破坏至3 mm深度，蛋白质变性，炎症导致纤维化，随后瘢痕形成，收缩，并固定多余的痔疮组织到底层肌肉层。
对于有症状的低度内痔，红外线凝固是一种成熟的治疗方法。它可以通过特定的非内窥镜单元进行，探头通过肛门镜或通过新的专用一次性3.2毫米外径，300厘米长的柔性光纤探头（精密内窥镜红外凝固器™）通过工作通道引入。灵活的内窥镜（ASGE技术委员会，Siddiqui等人，2014）。对于其他侵入性较小的消融治疗，可以在进行较低内窥镜检查时执行内窥镜红外凝固，以排除其他出血源，同时具有改进的可操作性和程序可见性的优点。在一个翻转位置，尖端轻轻放置在组织柱正上方的痔疮接触处，轻微的机械压力但没有嵌入它，控制盒产生的1-5秒红外辐射脉冲通过按下踏板释放所以给该地区适量的热能。每个痔疮应用探针以重叠的半月形W形方式应用三到五次（McLemore等人，2012）。令人满意的凝血表现为直径3毫米的粘膜苍白白色脱色（Templeton等，1983），而较长的暴露时间，导致干燥和碳化，可能有助于其在活动性出血的情况下的止血效果。每次治疗一次或两次痔疮，每隔一段时间重复一次（Ganz 2013）。
自从七十年代末推出以来，传统的红外线凝固证明安全，易于操作，快速，无痛，适用于I级和II级痔疮，在随机对照试验中成功率为67-96％（Walker等。 1990; Dennison等，1990）。它与橡皮筋结扎相比具有明显更低的副作用和缺乏严重并发症。并发症是轻微的，包括短暂的中度疼痛和最小的直肠出血，特别重的出血，在手术过程中作为热感受到最大的不适。由于红外线凝固，没有报告危及生命的并发症（Ganz 2013; Higuero等人2016; Templeton等人1983）。然而，尽管具有这些优势，但需要更多的修复而不是条带和需要额外治疗的更高复发率超过了这种非侵入性门诊程序的好处（Ganz 2013）。橡皮筋结扎在症状控制和长期结果方面更有效，但比红外凝固更痛苦。通过条带获得的更大的组织破坏可以证明长期的正面结果是合理的，代价是更高的疼痛和并发症的发生率和严重程度增加（Johanson和Rimm 1992）。
对于症状性内痔的内镜红外线凝固治疗，治疗结果令人满意，一次治疗后全球症状明显改善，达87.6％，无任何不良事件。然而，没有与标准的非内窥镜输送系统进行比较（McLemore等人，2012）。
尽管高安全性，低出血风险，副作用和并发症发生率，对于并发症的高风险患者，不推荐使用条带或禁忌，但硬化疗法是建议的替代疗法，而不是红外凝固（Lohsiriwat 2015）。最后，应该指出的是，无论采用何种形式（内窥镜或传统的内窥镜），红外凝固过程都需要专用的昂贵设备，这对其广泛使用构成了限制（Ganz 2013）。
在内镜或常规非内窥镜办公室治疗低分级症状性内痔，对保守治疗方法无反应，带结扎，注射硬化疗法和红外线凝固在短期内同样有效，但带结扎与更高的长期疗效相关虽然治疗后疼痛的发生率较高，但复发率较低，治疗需要的时间较少。因此，橡皮筋结扎是最佳选择，应首先提供给患有第一至第二和第三度痔疮的患者。在特定的共病条件下，橡皮筋结扎是禁忌或不推荐的，患者最好采用注射硬化疗法治疗。红外凝固和硬化疗法都可以治疗出血痔，这种痔太小而不适合结扎。
灵敏的内窥镜检查是一种极具吸引力的替代方案，与静态镜检查程序相比，具有更好的机动性，更宽的视野和文档记录的优势。此外，有症状的痔疮可在下内镜检查时进行治疗，以排除其他出血原因。
虽然橡皮筋结扎是目前最受欢迎且迄今为止有效的内痔治疗办法，但它并没有明确表现出显著的优势，而且一种治疗方式与另一种治疗方式之间的选择最终取决于当地的专业知识和偏好，设施和患者的病情。和期望。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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