9 特殊情况下的痔病治疗
摘要在本章中，讨论了特殊情况下的痔疾病的管理。这些特殊的术语包括急性血栓外痔或在怀孕和痔病，肝硬化患者或门静脉高压，中位患有抗凝抗血小板药物，或与患者的免疫缺陷。介绍了医疗和手术治疗，治疗方案，并发症和结果。
痔疮病在没有复杂的情况下主要是无痛的。这主要是因为齿状线缺乏敏感的神经末梢。当外部的细胞中的血液凝结时，血栓形成过程开始。当血栓形成过程完成时，患者通常在肛门周围出现椭圆形肿块。 72小时，以及更有可能在大多数中心接受治疗的患者（Zuber 2002）。
Chan等人已经回顾了目前管理血栓性痔疮的证据。 （陈和亚瑟2013）。其中800项是痔疮，发现只有两个包含248例和571例患者两项回顾性研究，前瞻性研究。切除显着减轻用切口或局部GTN（IB级证据）相比，术后第4天的症状。过去3周以上保守治疗（III级证据），而这个时期的症状可能由-结合外用硝苯地平和利多卡因不是使用利多卡因单独（IB级证据）减少。
关于血栓形成痔的治疗方式和结果的数据是不充分的。一项研究由231名患有血栓形成的外痔的患者组成。病例保守治疗率为51.5％，手术治疗率为48.5％。
大多数血栓性痔患者的投诉最终得到解决;然而，至少在本研究内症状在保守组24天，并在手术组（p <0.0001）3.9天内消退。保守组的总复发率也显着高。最终，血栓性痔疮的外科治疗可以更快地解决症状（Greenspon等，2004）。
关于是否切开或切除血栓的问题一直在讨论中。由于多种原因，应避免切除和消除血栓形成。的一个较大的再积聚是凝块和从切开的静脉出血的评价是另一个原因切除整个堆叠（Rivadeneira等人2011）。
对于保守治疗，phlebotonics（合成羟苯磺酸钙金天然类黄酮），一般来说，提供有益于缓解痔疮症状，如瘙痒，出血，痔切除术后疼痛，不适（Perera等2012人）。
保守治疗中最重要的组成部分是高纤维饮食和充足的饮水量。在一个随机双盲对照研究中，患者的第三和第四度痔疮被随机储藏高纤维饮食与安慰剂。 6周后，高纤维组HAD出血，疼痛排便，瘙痒，肛门湿由于脱垂显著改善症状（Moesgaard等人1982）。从历史上看坐浴过气的几乎所有的治疗算法推荐的，可能至少暂时缓解症状（宋，金2011）有帮助。
虽然疼痛是最突出的症状，但内括约肌高渗性可能在疼痛的病因学中起主要作用。在一项研究中，肉毒杆菌毒素的注射膀胱内的被用于降低患者的血栓外痔缓解疼痛静息压力肛门的疗效和安全性。 30名患有血栓形成的外痔的患者被随机分为两组。患者接受括约肌内注射0.6ml盐水或0.6ml含有30单位肉毒杆菌毒素的溶液。在病房前后进行肛门直肠测压。两组患者的肛门静息压均显著低于肉毒毒素组（P = 0.004）。肉毒毒素治疗24小时内强度显著降低（P <0.001），但安慰剂组仅在1周后（P = 0.019）。最终，在单次注射肉毒杆菌毒素到肛门括约肌似乎是有效的迅速控制灵与血栓外痔相关的疼痛和可能代表该条件的有效保守治疗（佩蒂等人，2008）。类似地，一氧化氮已被鉴定为“新型生物信使”，其介导人类的肛门直肠抑制反射。通过一氧化氮降低肛门静息张力给予肉毒杆菌毒素类似的结果。在一项研究中，患有血栓形成的外痔的患者用局部施用0.5％硝基甘油软膏治疗。所有患者均表示应用硝基甘油后肛门疼痛明显减轻。疼痛缓解持续2至6小时。副作用仅限于四分之一患者的短暂性头痛。局部应用硝酸甘油软膏似乎具备治疗的治疗作用，不仅在肛裂的目标血栓性外痔澳大利亚恩（1995 Gorfine）。在另一项研究中，局部用硝苯地平用于治疗急性血栓性痔疮的症状。局部使用0.3％硝苯地平和1.5％利多卡因软膏，每日两次，共2周。对照组仅接受局部1.5％利多卡因软膏。硝苯地平未观察到硝酸甘油的头痛，副作用。完成缓解疼痛的硝苯地平治疗组的43名患者（86％），而只有24个对照组病人（50％）后7天治疗的（P <0.01）;口服止痛剂分别在硝苯地平治疗组目标在对照组的26名患者（54.1％）使用由四个患者（8％）后7天治疗的（P <0.01）。在22名患者（45.8％）14天的治疗，46例（92％）组硝苯地平和端表现为形成血栓的外部痔疮的全分辨率。然而，局部硝苯地平0.3％EST澳大利亚会在外部血栓痔的保守治疗与副作用少一个可靠的选择，以控制疼痛，并提供该疾病的更快的分辨率（Perrotti等2001）。
痔吻合器，痔固定术的技术改进吻合器，是相对于在前瞻性随机对照研究了41例急性血栓痔痔传统。血栓肛垫被切开以除去凝块和痔组织被放置荷包在级别3厘米以上，在本技术的特殊齿状线很大程度上切除在操作期间。术后随访由独立评估，以评估面包，复发，可控功能和满意度定期。随访期为一年两组以上。有在住院，并发症发生率，并节制功能方面没有显著差异;然而，在术后第一周的平均疼痛强度的PPH组（4.1对5.7，P = 0.02）显着更小。的PPH组中的患者：在成为止痛 - 自由（4比8.5天，P = 0.01），复工（7对12.5天，P = 0.01），和时间充分伤口的时间方面显着快回收愈合（2对比4周，P <0.01）（佩蒂等人，2008）。我们与痔的这种特别的方式经历是有限的，在选择的情况下，这种疾病是周及无剩余血栓形成的残留组织可行的目的离开后手术，吻合器技术，包括痛苦少，恢复快等优点（Wong等人2008）。
血栓形成的外痔是怀孕期间经常出现的问题。便秘可能是病因学中最重要的因素。在许多情况下，肛裂疾病。见痔疮。据报道，怀孕期间血栓形成的外痔的发生率为12.2-34％（Abramowitz和Batallan 2003）。痔疮的最大系列临床和外科手术可以追溯到1970年。在这个系列中，100名患者接受了手术。据报道，与其他女性相比，产后女性的速度提高了20-30％。与其他病例一样，不推荐单纯血栓切除术。另一组报告4-10％的症状性痔疮疾病和85％的妊娠中期和妊娠晚期。在妊娠晚期，7.8％的怀孕女性将经历TEH。治疗选择，橡皮筋结扎，硬化疗法，冷冻疗法，肛门扩张术，括约肌切开术，红外光凝术等。当痔疮严重脱垂，嵌顿，溃疡，血栓形成或持续出血时，可考虑手术痔切除术。在他们的系列中，确定了1700名临床诊断为血栓性外痔的女性患者。在这些患者中，333例（19.6％）接受了血栓外痔的切除，1367例（80.4％）仅接受了医疗管理。 333名患者的堡垒（12.2％）怀孕了。这30个月被诊断出患有血栓形成的外痔，并接受了下一次的诊室切除治疗。血栓形成的外痔的复发率为32.5％（13例患者），平均复发时间为76.8周。最常见的术后并发症是血栓形成的外痔再造（32.5％），其中10％发生在怀孕期间。第二种最常见的并发症是裂隙或未愈合的伤口（25％），随后发展出痔疮标签（17.5％）。没有自发流产或早产的入院。因此，血栓形成的外痔的方法和结果在怀孕和非怀孕人群中或多或少相同。不愿意对怀孕患者进行办公室血栓形成痔切除是没有根据的。手术可以在没有任何特殊监测的情况下进行。该数据存在诱导早产或流产的风险。手术，复发，肛裂，痔和标签的发展后常见的并发症，是在分娩后经得起进一步顶级彻底治疗（Mirhaidari等2016）。对于保守治疗，纤维补充剂，大便软化剂和温和的泻药通常对孕妇是安全的。局部药物或口服静脉注射可以采取特殊预防措施（Lohsirivat 2015）。
临床医生必须区分痔疮出血从肛门直肠出血静脉曲张，因为后者可以通过缝合结扎沿静脉曲张，经颈静脉肝内门体分流，或门静脉高压症药理逻辑处理（Lohsiriwat 2013）的过程中进行管理。在连续100例肝硬化患者的前瞻性研究中，44％有肛门直肠静脉曲张。肛门直肠静脉曲张的患病率随着门静脉高压的进展而增加;与那些已经从食管静脉曲张流血59％相比，这是在肝硬化患者19％，没有门静脉高压症。有没有证据表明，内镜下硬化直接提高肛肠静脉曲张的发生率。独立痔疮的发生肛门直肠血管曲张，他们的存在是无关的门静脉高压症的程度。这些数据进一步证明痔疮和肛肠科变种是独立且不同的实体。然而，既可以流血仔细的检查是必要的防止误诊和不当治疗（霍斯金等，1989）。
由于大多数患者痔疮出血用干的是没有生命危险，与任何凝血功能障碍的矫正措施保守是一个优先的初步做法。注意到，橡皮圈结扎;一般在晚期肝硬化患者因出血二次深刻继手术的风险禁忌。在这种情况下，注射硬化疗法是治疗痔疮的有效方法。在顽固性病例中，建议在泄放器处进行缝线结扎。我们时表示痔是痔疮出血是其他方法中有顽固性（Lohsiriwat 2013年，2015年）。
一般而言，出血可能是在患者谁是对损害的凝血功能的药物等症状为主。治疗方案的选择也必须根据患者的病情来决定。在病人谁也阻止不了抗凝药物治疗了几天，橡皮圈结扎可能是一种选择。因为术后出血的风险，橡皮筋结扎不应该在患者中进行接受华法林（香豆）。阿司匹林等抗血小板药物应停止在手术前5-7天和后5-7天（Mounsey等2011）重新启动。当抗凝血剂或抗血小板药物不能停止以各种理由，任何一种手术都有出血的危险，应避免使用尽可能多地。硬化剂可能是下一个和的情况下的最佳选择干燥（song和Kim 2011）。在杏仁油常规地，5％苯酚已被用作硬化剂为痔疮。聚多卡醇和多羟基醇，也被广泛使用（Ono等人，2005）。硫酸铝钾和单宁酸（ALTA）在日本最近开发作为注入硬化剂用于治疗痔疮和已经施加到主动内痔的2和3级。此方法是基于由Shi等人介绍了注射消痔。 （1981年）。该机制如下：代理注入痔引线是炎症反应，并且随着血液流入痔被中断时，次级纤维化变得容易，收缩痔。这种方法是有效的出血为主要对短期的基础上的症状，而不是突出痔疮（Ono等，2005; Shi等，1981）。
此外，2.3亿人，每年感染艾滋病毒感染;共有35万人受灾估计是在世界上（和Juusola Brandeau 2016）。包括肛周疾病痔疮通常我们需要在艾滋病毒感染者，人组成这一特殊群体的5.9-34％，外科手术（Oh等2014）。异性男性具有比同性或双性男性痔疮更少（沃克摹等人，1990）。 HIV阳性患者有许多经典的肛门疾病（痔疮，瘘管和裂缝）和性病（湿疣，淋病，梅毒，衣原体）作为典型的HIV阳性诊断全身性疾病（巨细胞病毒（CMV），单纯疱疹，念珠菌和特发性溃疡）。有些肿瘤性病变也称它是比HIV阴性人群更普遍，主要是卡波西氏肉瘤，非霍奇金淋巴瘤和表皮肛门癌，这是与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。患者的痔疾病同时三分之一以上具有其他条件等湿疣和瘘（尽管如此，等人。，1999）。他们应该知道所有这些条件，必须非常小心在HIV阳性患者进行鉴别诊断。如果问题仅仅是痔疮，艾滋病病毒感染状况不应该基本上改变了痔切除术适应症。治疗应该与疾病的程度和突出的症状一致给予（莫兰迪等，1999）。然而，如果痔进行，术后并发症的发生率和严重程度的显著HIV阳性，AIDS，以及与这些条件都不与对照组之间是不同的。在一项研究中，并发症发生率在艾滋病87.5％，在HIV阳性22％，在对照组中的5％。 AIDS患者是最脆弱的用于比较本地败血症是HIV阳性和对照组（P <0.01）。当愈合时间比较，HIV呈阳性的状态，艾滋病和感染显著延迟伤口愈合时间。 32周后，所有的HIV阳性患者痊愈，但只有50％的那些与爱滋病（P <0.01）（休伊特等人，1996）。
总之，痔切除术或其他干预痔疮疾病。艾滋病毒阴性患者。 艾滋病的存在，可能会增加术后并发症的发生率和愈合时间; 但是，艾滋病病毒感染状况应改变痔疾病的治疗指征。
▶现代手术方法的关键方面是痔疮
▶内痔的内镜治疗
▶痔疮疾病的医学治疗
▶选择痔疮手术治疗的患者
▶痔疮的急性处理
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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