11 橡皮筋结扎，硬化疗法，红外凝固和其他治疗痔疮的技术
摘要痔疮的治疗应注重消除患者的症状。如果可能，应避免痔切除术，以防止术后并发症和大便失禁。从这个意义上说，痔疮的无创手术治疗变得越来越重要。考虑痔疮的发病率很高（近5％的世界人口），而且大多数的非侵入性治疗方法的论文可以在门诊进行，论文的治疗正变得越来越普遍。作用机制是在所有的EM：制作在痔疮的基部处的瘢痕，减少了血管供应，并固定痔缓冲到肛管的上部，以减少出血和脱垂。多种技术可用：橡胶带结扎，硬化疗法，红外线凝结，双极透热，激光凝固，所述（叵技术，坦帕，FL，USA）的方法，冷冻手术，和肛门扩张。本章详细介绍了这些技术。
1简介
在健康的身体，痔疮贡献来节制通过加强肛门闭锁，因此处理这包括痔疮组织的切除不宜因为二次大便失禁的风险来避免黄金不宜作为最后的治疗。此外，并发症如继发性出血，肛门括约肌损伤，和狭窄可能发生后侵入性手术（Trompetto等人2015年Lohsiriwat 2015;甘兹2013）。
痔疮的治疗应注重消除症状，尽量减少术后疼痛，并发症和复发。在这种背景下，近年来痔疮的无创手术治疗取得了很大进展。现在有多种技术可供使用。橡皮筋结扎（RBL），硬化剂，和红外线凝结是最常见的，目的的其它技术SONT采用également：冷冻手术，双极电疗，凝血激光器，Ultroid（叵技术，坦帕，FL，USA）的方法，和肛门扩张。正如最近的评论所指出的，上述每种方法都有其倡导者，而且没有完美的技术。随机对照试验，各有方法有了一些其他人相比，没有总体目标这项研究的所有技术与相互比较（麦克雷和1997年麦克劳德;锡奎宋浩和2011年; 2011 Serventi等）。
图.1治疗建议每个级别的痔疾病
在所有技术中，作用机制是相同的：产生痔疮，减少血管供应，并将痔疮垫固定到肛管的上部。
全世界约有5％的人口在其一生中至少经历过一次痔疮（Ganz 2013）;在门诊环境中进行的痔疮的无创手术治疗正变得越来越普遍。
它-被广泛证明，一，二类痔疮用保守管理，具有卫生，饮食措施和医疗，目的在一些箱子症状持续存在并需要非侵入性的手术治疗。 III级痔疮高比例的论文的治疗，只有III级痔疮的最严重的案例，以及那些IV级需要手术切除（甘茨2013;麦克雷和1997年麦克劳德; Cocorullo等人2017年。图1）。
2橡皮筋结扎
Blaisdel首先对1954例内痔的结扎术进行了描述。该技术随后在1963年由Barron推广，现在成为症状性内痔最常使用的治疗手段之一（Iyer等人，2004）。
RBL是一种安全，有效，低成本且易于使用的方法，可在门诊无麻醉的情况下进行。它对饮食改良和散装形成剂没有反应（Iyer等，2004）。
定位上述齿状线的弹性带，以勒住痔疮的RBL过程包括，留下的区域中的炎症固定过程粘膜的粘膜下组织，防止新痔疮组织的后续发展，减轻出血和脱垂的症状。该技术对于具有粘液脱垂成分的患者更有效（Cocorullo等，2017，Iyer等，2004）。
2.1橡皮筋结扎的适应症和禁忌症
RBL的主要指征为症状性和II级和III级痔疮。然而，RBL可用于选定的Ⅳ级患者（如因合并症而手术风险高的患者）。
RBL技术在痔切除术中用于治疗非切除的内痔，也用于切除直肠息肉（Cocorullo等人2017）。
RBL最常见的排除标准（Iyer et al，2004，Jacobs 2014）是：
1.一级和四级痔疮（但每个患者必须个性化）。
2.血栓形成的痔疮。
3.肛门直肠病变（裂隙，瘘管和脓肿）。
4.结肠炎。
5.结肠直肠恶性肿瘤。
6.怀孕。
7.凝血障碍：除非在手术前停止抗血小板和抗凝治疗似乎是安全的。
在执行RBL之前，重要的是告知患者这些组件将不会通过此程序切除。因此，当这些存在并且患者希望被处理时，手术是唯一的选择（Jacobs 2014）。
2.2橡皮筋结扎技术应用
使用直肠镜装置对患者进行模拟人或膝关节改良位置（图2）进行该过程。如果直肠镜开槽，程序会更容易（图3）。
橡皮筋必须从齿状线的头部放置，以尽量减少剧烈疼痛的风险。结扎包括血液供应，1-2周后引起缺血和直肠缺损（Chaundhry和Abscarian 2016，图4和5）。
在最初的技术中，Barron每次只提供一次缓冲治疗;然而，许多团体开展不同类型的管理，将每节两个，三个，或多达六阶，以减少病人就诊次数（Trompetto等人2015年Cocorullo 2017年等）。
如果需要多次治疗，会话之间通常间隔至少4-6周，以便充分康复（Jacobs 2014）。
除了简单的灌肠外，不推荐使用肠道准备，并且更常进行无镇静的手术（Jacobs 2014）。
手术后立即剧烈疼痛通常表明橡皮筋的位置太靠近齿状线，如果发生这种情况，橡皮筋就会被切断。 为了预防血管迷走性晕厥症状，指导患者在手术后休息几分钟，然后采取直立姿势（Chaundhry and Abscarian 2016）。
2.3并发症
报告的总体并发症发生率为3％至8％（Jacobs 2014）。
图2用于进行橡皮筋结扎的患者位置。（a）SIMS位置。（b）改良的膝胸位
图3橡胶带结扎所需的材料。（a）开槽直肠镜。（b）痔疮结扎器或真空辅助装置
图4橡皮筋结扎法。（a）肛管直肠内痔。（b）结扎装置定位在痔疮的基部上，并释放橡皮筋。（c）就位
图5结扎痔的图片。收缩带仍然存在，直到它最终脱落文献中报道的RBL并发症（Trompetto等人2015; Seok-Gyu和Soung-Ho 2011; Iyer等人2004; Chaundhry和Abscarian 2016; Russell和Donohue 1985）是：
- 外痔血栓形成。
- 术后出血：这种情况发生在不到1％的患者中，并在出现后3-7天出现。很少有患者需要住院。在许多出血患者中，可以通过局部硝酸银烧灼来实现止血。如果出血的程度超过几滴并且如果持续几个小时，则必须检查患者并用局部肾上腺素控制来源，然后进行烧灼或缝合。据报道，痔疮RBL后出现危及生命的出血病例很少。抗血小板和抗凝治疗患者出血率较高。
- 手术后24小时内出现的疼痛是最常见的并发症，可以通过给予止痛药来控制。
- 尿潴留非常罕见。
- 盆腔败血症是一种非常罕见的（1：15,000）但危及生命的并发症。在存在疼痛加上泌尿功能障碍的情况下，有或没有中毒症状，必须对患者进行快速评估和治疗以避免可能致命的结果。重要的是在麻醉下进行早期检查，去除带，并清除坏死组织;必须建立静脉注射抗生素的住院治疗。
- 心内膜炎。
- 肝脓肿。
2.4结果
据报道，II级III期痔疮患者的RBL长期成功率（长期定义为最长6个月）约为90％（Marques等，2006）。
如果症状控制需要超过四个绑扎会话，则可能需要常规痔切除术（Cocorullo等人2017; Chaundhry和Abscarian 2016）。
不同研究中术后疼痛的发生率为8％~80％，术后出血的发生率为3.5％~50％。总体而言，随访中出血和延迟的复发分别发生在10％-18％和2.2％的患者中。然而，一些系列报告较高的复发百分比（出血46％，脱垂34％）（Cocorullo等2017; Marques等2006）。
许多研究的结果证实了RBL优于硬化疗法，冷冻疗法和肛门扩张，以及与红外凝固相似的疗效，复发率低于硬化疗法或红外凝固（MacRae和McLeod 1997;表1）。
橡皮筋结扎术也比较有利于痔疮切除术治疗二度和三度痔疮。虽然RBL不如手术有效，但术后疼痛和并发症发生率低，患者接受能力高。这就是为什么痔切除术现在是为IV级和难治性痔疮保留的治疗方法（MacRae和McLeod 1997; Jacobs 2014; Hood和Alexander-Wil-liams 1971; Templeton等1983; Sim等1981; Keighley等1979） ; Murie等人，1980; Kanellos等，2003）。
一项包括18项随机研究的荟萃分析得出结论，RBL应被推荐为I级和II级痔疮和III级痔疮的一线治疗，这些痔疮对饮食或局部制剂无反应（MacRae和McLeod 1997）。
表1橡皮筋结扎（RBL），硬化疗法和红外凝固的比较
3硬化疗法
治疗痔疮的硬化疗法始于200多年前。 1869年，都柏林的Molgan报告注射过硫酸铁作为治疗痔疮的无痛方法。 1871年，这种注射技术在美国普及，使用高浓度的橄榄油中的苯酚，但由于这种技术被非专业人员使用，并且由于使用有毒物质，因此描述了多种并发症，包括死亡（Chaundhry和Abscarian 2016; Yang 2014）。
1923年，英格兰的Morley描述了粘膜下注射技术，使用杏仁油中的5％苯酚，目前仍在使用，并由不同的制药公司销售。 Morley建议在2或3周时再次注射，并为每个痔疮垫使用2.5 ml硬化剂（Yang 2014; Akindiose等人2016）。
多年来，使用了不同的硬化剂：乙醇胺油酸盐，奎宁和尿素盐酸盐，磷酸钠和十四烷基硫酸钠，以及50％葡萄糖溶液，并且都已证明有效。近年来，日本开发的硫酸铝钾和单宁酸（ALTA）的使用已广泛使用。这种硬化剂的主要优点是它对III级痔有效，而不是在杏仁油中注射5％苯酚（Miyamoto等，2016; Tomiki等，2015）。
硬化疗法的原理是硬化剂导致痔疮组织坏死，导致瘢痕将粘膜和粘膜下层固定到肌肉层，避免脱垂。
3.1硬化疗法的适应症和禁忌症
硬化疗法适用于I级和II级痔疮，直肠出血对保守措施没有反应（Trompetto等，2015; Lohsiriwat，2015; Cocorullo等，2017）。 随着ALTA的引入，适应症已扩展到III级痔疮，并在特定病例中扩展到IV级痔疮（Yang 2014; Tomiki等，2015）。
使用硬化疗法的禁忌症（Cocorullo等人2017; Yang 2014; Akindiose等人2016; Miyamoto等人2016; Tomiki等人。2015）是：
- 肛周区域的炎症，脓肿，裂隙，瘘管，外痔和其他直肠疾病
- 痔血栓形成和急性痔疮脱垂
- 以前的肛门手术和以前的硬化疗法是相对禁忌症
- 心脏，肝脏，肾脏或血液系统疾病
- 怀孕和哺乳期
- 过敏性哮喘
- 炎症性肠病
- 凝血功能障碍
3.2注射方法
硬化疗法是一种简单快捷的方法，可以在手术室或门诊诊所进行，具体取决于所使用的硬化剂和外科医生的经验。注射可在脊髓或局部麻醉下进行。
通常患者被置于Sims位置，但其他位置，例如折刀，左侧或截石也是可能的。
插入润滑的肛门镜。轻轻取下肛门镜时，就会找到痔疮垫。然后将硬化剂注入粘膜下层，靠近齿状线2-3mm。在注射药剂之前，您应该检查您是否没有进入血管，用针进行一点点吮吸，以避免将药物引入血管腔。接下来，必须按摩注射区域以分散药物。必须避免在齿状线远端注射，以防止疼痛和狭窄。在男性中，最好避免在前侧注射，以避免前列腺问题（Yang 2014; Akindiose等人2016; Miyamoto等人2016）（图6）。
硬化剂的剂量取决于所用的药剂。在每个疗程中，不应超过三个垫硬化，并且建议根据患者的进展每2或3周重复一次手术（Yang 2014; Lim et al.1995）。
3.3并发症
并发症与不正确的申请有关。它们不常见但可能非常严重（Cocorullo等人2017; Akindiose等人2016; Miyamoto等人2016; Tomiki等人2015）。
疼痛是最常见的并发症（12％-70％）。
尿潴留。
脓肿。
阳痿，如果注射过多的硬化剂会影响副交感神经。
图6硬化疗法技术
图7痔疮的红外线凝固。 （a）红外凝固装置。 （b）经红外线凝固治疗经直肠镜治疗痔疮
3.4结果
已发布的系列已经显示出良好报道，100％的I-III级痔疮患者出血减少，但完全消退率仅达到69％（Ⅰ级为88％，III级痔为52％）。在90％-100％的病例中也存在延迟解决方案。出血复发率约为29％，脱垂复发率为16％（Cocorullo等人2017; Yang 2014; Miyamoto等人2016; Lim等人1995）。 Tomiki等人最近报道，与其他硬化剂相比，ALTA的疗效更高，特别是在III级痔疮中;然而，Neiger在1979年描述的红外线凝固（IRC）是基于红外能量（转换为热量）控制应用于痔疮组织，导致组织破坏，蛋白质凝固和炎症，导致瘢痕形成和组织固定的事件（Seok-Gyu和Soung-Ho 2011; Ahmad等人2013; Gupta 2007）。
将三到四个红外能量脉冲施加到痔疮组织近端的粘膜，而不是痔疮本身。通过肛门镜使用卤钨灯（图7）。
每次治疗一到两个痔疮，每2-4周需要重复一次。
当保守治疗失败时，以及在III级痔疮的选定病例中，I-II级痔中显示红外凝固。
图8痔疮的激光凝固。 （a）激光探针。 （b）痔疮的激光硬化疗法。 （c）激光痔凝固的最终结果
就出血和脱垂的分辨率而言，结果与RBL的结果类似（81-93％患者的改善）（Marques等人2006; Templeton等人1983）。然而，一些研究表明复发率较高，特别是在III级痔疮中，并且需要比RBL更多的复治。此外，设备的成本高于RBL，因此这种方法的使用频率较低（Trompetto等人2015; Lohsiriwat 2015; Serventi等人2011; Cocorullo等人2017）。
5双极透热疗法和加热器探针凝固
加热器探针和双极透热疗法装置产生热量，引起痔疮组织凝固，导致治疗部位的纤维化反应，固定治疗组织。这些方法适用于I级 - III保守措施失败后的痔疮（Trompetto等人2015; Lohsiriwat 2015; Hinton和Morris 1990）。
成功率从88％到100％不等。这两种技术在出血治疗方面具有相似的疗效，每年复发率为6.2％，但加热器探针控制出血的速度更快（76.5对120.5天），尽管它引起更多疼痛。然而，这两种技术的缓解脱垂的结果很差（Hinton和Morris 1990; Dennison等1990; Zinberg等1989）。
并发症包括内括约肌的疼痛，出血，裂隙或痉挛。与RBL相比，这些技术需要更多的治疗时间并且治疗失败更多（Trompetto等人2015; MacRae和McLeod 1997; Serventi等人2011）。
6激光凝固
已经使用CO2或Nd-YAG和二极管激光来治疗痔疮。根据激光功率（辐照度）和激光施加持续时间，激光束被施加到粘膜下层并导致不同深度的痔组织的收缩和退化（图8）。
Nd-YAG激光器的输出功率为10-20 W.它使用0.2至0.4 mm的探头进行切除，使用0.4至0.6 mm的探头进行凝固。该方法的优点是手术期间出血少，手术后疼痛少，治疗时间短（Yang 2014; Akindiose等2016; Crea等2014）。
二极管激光在痔疮治疗中的应用首次描述于2007年。它具有低穿透深度（最大2 mm）;因此，它可以应用于粘膜下组织而不会引起肛门括约肌损伤。然而，文献中的报道是有限的，并且二极管激光器的作用尚未确定（Crea等人2014; Naderan等人2016; Jahanshahi等人2012; Giamundo等人2011）。
7 Ultroid（直流探头）
直流探针（Ultroid; Ulterior Technologies，Tampa，FL，USA）是一种决定性装置，其使用低压单极电流并在其负电极上产生氢氧化钠，从而产生痔疮组织的凝结。与其他技术不同，它不会通过加热产生组织破坏。
使用Ultroid技术治疗痔疮受限于治疗相关组织所需的长时间（每个部位长达14分钟），术后疼痛（高达20％的患者），以及纠正脱垂的结果不佳（Zinberg Fig） 9 Lord痔疮治疗方法等1989; Azizi等，2010; Randall等，1994）。
8冷冻手术
冷冻手术在20世纪70年代到80年代普及，尽管目前已被废弃。将液氮施加到痔疮组织中，引起坏死作用，并产生永久性结果。主要缺点是每次会议需要很长时间;此外，该技术可导致继发性出血（Trompetto等人2015; Tanaka 1989; Tajana等人1995）。
9肛门扩张（主的程序）
在脊柱或全身麻醉后进行肛门扩张，即肛门的数字拉伸以减少括约肌压力。外科医生通过使用两个食指轻轻地和柔软地扩张内括约肌的纤维化带。必须轻柔而不是过度扩张括约肌。该技术对急性嵌顿痔特别有用（Lord 1989;图9）。
Lord's程序最初显示出痔疮和肛裂的一些希望;然而，一些患者术后失禁，反应率低于其他技术（Anscombe等，1974）。美国结肠和直肠外科医生协会建议放弃这一程序。
图9 Lord's治疗痔疮的程序
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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