12 为什么以及什么时候我更喜欢门诊治疗痔疮
概要完美的门诊治疗必须符合几个标准，包括适当性，广泛的耐受性，最小的副作用和不便，以及高效和持久的疗效。在各种门诊治疗中，橡皮筋结扎和注射硬化疗法是最常用的两种。然而，如果要获得最佳结果，根据患者选择和痔疾病程度的选择和个体化以及简单的技术改进是必要的。门诊治疗也应该是一揽子护理，包括风险和福利的谨慎咨询，替代选择以及生活方式建议。此外，还有一些患者，如免疫功能低下，怀孕和肝硬化，其中一些疗法可能不合适。
1简介
在考虑“门诊”治疗时，确切地定义“门诊”治疗是非常重要的。文献中充斥着对基本日间病例或门诊手术时分类为门诊手术的程序的描述。实际上，似乎可以在“门诊”环境中进行几乎任何痔疮干预（包括侵入性手术）（Zafar等人2009; Lohsiriwat和Lohsiriwat 2003; Johnson等人2003）。本章仅关注可在不需要手术室设置或任何一般或区域麻醉的情况下进行的干预。
最佳的“门诊”治疗将具有以下标准。它应该适合大部分患者。程序中没有任何意义，只能在特殊情况下使用。由于不常规需要麻醉，因此应容易耐受该程序。副作用应该很低。应该有最小的不便，这意味着快速的程序，快速恢复，减少重复程序的需要，以及高效和持久的功效。
真正的门诊手术的主要程序包括橡皮筋结扎，注射硬化疗法，红外凝固疗法，双极和直流疗法。每种治疗方法都有其支持者。虽然讨论每种证据基础是合适的，但这种方法很难，因为文献的质量往往很低。许多论文都充满了大胆的陈述，如“无痛”，“容易”，“耐受良好”，“非常有效”和“无并发症”，有明显的偏见和很少的有力证据支持这些说法。即使是高质量的文献也有明显的缺点，尤其是复发的定义（Tiernan等，2013）。此外，许多“更高质量的试验”将一种治疗方法与另一种治疗方案进
2橡皮筋结扎
传统的RBL使用一种装置，该装置允许通过使用通常使用抽吸装置或钳结扎器的直肠镜将橡皮筋施加到每个痔疮。该橡皮筋收缩血液供应，使其在大约1-2周后脱落之前变得缺血。由此产生的纤维化减少了可能存在的任何痔疮脱垂的因素。这是英国乃至全世界非常常见的手术（医院事件统计 - 医院门诊活动2013）。根据我们自己的医院数据推断，每年每500,000人口进行1000多次手术。虽然易于操作并且学习曲线很短，但必须注意正确放置带子以减少剧烈疼痛的可能性。
关于RBL的有效性和安全性的文献中有大量数据，包括与其他干预措施的比较（Brown等，2016a）。复发估计从11％到超过50％。范围广泛可能反映了复发的定义（患者症状或临床表现），治疗的痔疮等级（I级无脱垂; II级自发可减少脱垂; III级脱垂需要手动复位; IV级不可降低的延迟），治疗次数和/或强度，以及随访时间。然而，大多数系列表明复发率大于30％，复发最可能发生于III级痔疮。 RBL后常见的短暂疼痛（几个小时）。偶尔（不到1％），剧烈疼痛需要住院。其他并发症包括出血（3-4％，有时需要进一步治疗）和血管迷走神经症状（3％）。对于血液转运和严重盆腔败血症的需求也很少见，少数情况导致死亡（Brown等人，2016a）。复发可以通过再造或外科手术治疗。
该程序符合最佳门诊治疗的几个标准。它当然便宜，快捷，易于实施。该程序似乎非常安全。功效可能不如某些手术干预一样高，但可以通过重复手术改善（Watson等，2006）。疼痛很常见，但往往很短暂。局部麻醉注射可以减轻这种不适（Kwok等，2013）。如果使用，将麻醉剂注射到带的直肠侧而不是带的远端缺血组织是有意义的。
3注射硬化疗法
已经使用各种硬化剂溶液注射桩。没有证据证明哪种更有效，但效力较低的溶液（如杏仁油中的5％苯酚）具有较低的粘膜坏死风险。注射治疗简单，安全，快速，但在治疗脱垂方面不如RBL有效（Mann 2002）。它应该保留给出血是主要症状的患者，保守治疗（饮食等）没有改善症状（其他原因被排除在外）。为了获得最佳效果，应在直肠镜末端观察并分离每个痔疮，并将针头引入靠近齿状线以上的痔疮原点。将针在粘膜下平面中推进一小段距离然后小心地注射是有用的。粘膜变白可能表明注射过于表浅。由于注射可能太深，任何疼痛都应导致手术立即停止。
并发症包括出血（立即或继发），疼痛（这可能是局部或很少因门静脉注射引起的肝脏疼痛），或者如果注射过深则会出现前列腺症状。注射前列腺可导致尿潴留（通常自发消退），附睾炎，前列腺炎（表现为射精和血精症疼痛），甚至前列腺脓肿（Mann 2002）。
4红外凝固
红外凝固包括直接施加红外波，导致痔疮内的蛋白质坏死。这个程序肯定很快。虽然每个痔疮柱需要几次应用，但每次只需几秒钟。并发症和疗效与RBL相似，其中一些表明较少的疼痛可能与较低程度的组织坏死有关（Poen等人2000; Ambrose等人1983; Templeton等人1983; Marques等人2006）。因此，它是RBL的可行替代方案。然而，该装置很昂贵并且存在学习曲线，特别是因为不良技术可能导致仪器的可拆卸尖端烧坏。
5其他疗法
5.1双极，直流和射频消融治疗
双极透热法以20W的1秒脉冲施加，直到下面的组织凝固（通常<30秒）（Madoff等人，2004）。通常需要多个应用程序到同一站点。大约10％的患者出现包括疼痛，出血和裂隙在内的并发症。
直流治疗最近受到青睐，特别是在美国（Ultroid疗法）。除了积极的营销之外，很难理解为什么。该过程包括将探针应用于痔疮垫并且每个痔柱施加低直流电约10分钟。结果最多等同于注射硬化疗法（Varma等人，1991）和RBL，但手术时间长达15倍。
已经描述了射频消融，其使用比其他电气设备更少的功率（并且因此更低的温度）来切割和凝固痔疮组织。与RBL的比较表明与较少疼痛的RBL具有相似的功效（Gupta 2005）。再次，设备昂贵，而且程序并没有得到普遍的青睐。
5.2联合疗法
已经描述了许多疗法组合，包括用注射硬化疗法（Chew等人，2003）或红外凝固（Accarpio等人，2002）的橡皮筋结扎。
文献质量也很差。实际上，橡皮筋结扎与凝固的组合涉及患者最初进行注射硬化疗法，然后在15天后和每15天进行联合治疗直至症状缓解。没有描述成功的定义。这种强烈的治疗否定了最佳门诊手术的基本原则，特别是因为疗效仍然值得怀疑。然而，RBL与注射硬化疗法的结合确实具有实际意义。双重治疗不仅是“腰带和支具”方法，而且在结扎带下方的硬化剂推注可以起到固定带的作用，减少由于带的早期滑动引起的失败。
6药物治疗
医学治疗的主要目标是控制急性症状，而不是治疗根本原因。存在几种形式，包括口服和局部应用的药物。然而，已发表的文献缺乏对大多数人有效的证据。新的微粉化纯化黄酮类成分（MPFF）配方中的黄酮类化合物是一个例外，已被推荐用于控制急性出血（Misra和Imlitemsu 2005）。 MPFF增加血管张力，降低静脉容量，降低毛细血管通透性，促进淋巴引流，并具有抗炎作用。一项大型荟萃分析显示，静脉注射对出血，瘙痒，出院和整体症状改善有显著的有益作用（Cerera等，2012）。
7生活方式
对包括378名痔疮患者在内的7项临床试验进行的荟萃分析显示，纤维补充剂具有缓解症状和将出血风险降低约50％的一致益处（Alonso-Coello等，2005）。尽管关于饮食和生活方式改变对痔疮治疗效果的信息相对较少，但许多医生将饮食和生活方式改变的建议作为保守治疗痔疮的一部分，并作为预防措施。建议通常包括增加膳食纤维和口服液的摄入量，定期运动，避免紧张和上厕所，避免药物引起便秘或腹泻。
8文献系统评价
有两个荟萃分析，都写于20世纪90年代（Johanson和Rimm 1992; MacRae和McLeod 1997）。有人建议红外凝固是选择的门诊治疗，而另一篇更广泛的文章得出结论，RBL是最有效的，尽管注意到更多的疼痛。如前所述，两者都含有质量差的证据。
9我什么时候更喜欢门诊治疗和什么治疗？
本文的标题允许许可证元素给出我自己的个人意见。正如已经指出的那样，证据基础薄弱，但是可以得出一些结论。知情的患者选择是关键。应根据现有的质量证据以及当地可用的设施和专业知识为患者提供选择。
毫无疑问，晚期疾病不会对门诊治疗和早期疾病产生反应。因此，应为患有症状较轻的患者保留门诊治疗。单纯性和间歇性出血或仅有轻微症状（I级或II级早期桩）需要排除替代性和更险恶的原因以及对生活方式的保证和建议。高纤维饮食和避免紧张是这一建议的重要组成部分（Alonso-Coello等，2005）。应考虑微量黄酮类化合物的处方。
更多症状性疾病（II级或轻度III级痔疮）可能适合门诊治疗。当然，更积极的干预可能更有效地治疗这种疾病水平，但代价是更多的患者不便（等待手术，需要麻醉，可能增加伤害）。相反，门诊治疗可能需要多次就诊才能获得满意的结果。
在可用的门诊治疗中，RBL似乎符合最佳门诊治疗的大多数标准，是我首选的治疗方法。现有证据还表明，RBL是最有效的门诊治疗方法（尽管红外线凝血具有相似的疗效）。我不会亲自将RBL与局部麻醉或注射硬化疗法相结合，但有一些证据表明这些是可接受的添加剂。
绑扎之前会有明确的信息，解释疼痛，血管迷走神经发作的可能性，以及在带脱落后出血的风险，以及可能需要进一步绑扎的解释。优选地，这种情况在患者进入诊所之前完成，并且如果发生任何并发症，通常有助于减少任何并发症的影响（Hardwick和Durdey 1994）。任何同意过程都应包括提及替代疗法，包括需要手术干预的疗法。最明显的微创手术选择是痔动脉结扎术（HAL）。有充分证据表明这种技术比单一RBL更有效，但与RBL的“过程”（两个条带事件）一样有效（Brown等人，2016b）。应该向患者明确他们可能有一个HAL需要麻醉并且最初更痛苦，或者作为门诊患者进行两次RBL治疗，结果相同。
如果进行RBL，则每个带小心地放置在齿状线上方，如果有任何明显的不适，则在一个带后放弃该程序。虽然Barron最初提倡一次结扎单个痔柱，并邀请患者每隔3周进行一次进一步的条带化，但一次最多连接三个柱更为方便和经济。 Khubchandani表明，最多三个单独的痔疮的不适感没有显著增加（Khubchandhani 1983）。
一些人主张为每个痔疮应用两个带以避免滑脱。在目前的抽吸带设计中，我没有发现这是必要的。
如果有部分改善，或者如果没有效果，可以在6周后进行可选的后续预约，以进行重新修复，或者替代程序（如HAL）。
这种管理方法有一些例外。
- 如果患者接受抗凝治疗，出血的风险会随着绒毛脱落而大幅增加，并在7-10天后出现溃疡。除非药物在干预前后7-10天停止，否则停止抗凝血，绑扎，然后重新引入抗凝血似乎没什么意义。风险期为7-10天。相反，我倾向于注射硬化疗法作为一种不太可能导致溃疡和出血可能性的手术。
- 肛门皮肤标签明显症状的患者在门诊治疗后不会改善，但RBL可与局部麻醉剂去除标记相结合。
- 在免疫功能低下的患者中，风险可能过高。可能需要抗生素预防，并且考虑到风险，我更愿意在住院环境中进行任何干预（如果真的需要）。注射硬化疗法可能比RBL更安全（Scaglia等人2001; Buchmann和Seefeld 1989）。
- 怀孕期间的痔疮应该接受生活方式建议和避免任何干预，除非非常严重。通常问题在分娩后解决。有证据表明Rutosides是一种有效的治疗方法（Quijano和Abalos，2005），但需要进一步研究其安全性。
- 晚期肝硬化的痔疮应与直肠静脉曲张区分开来。在任何一种情况下，由于手术后存在严重的继发性出血风险，我会避免RBL。在这种情况下，注射硬化疗法是治疗出血性痔疮的有效且安全的方法。在难治性病例中，缝线结扎是合适的。
10结论
门诊治疗应成为治疗痔疮疾病的重要组成部分。尽管提出了基于当前证据的个人观点，但究竟应该使用哪种干预措施以及哪种类型的患者并不是绝对清楚的。即使使用目前的文献，很明显，根据患者要求和临床发现程度定制治疗对于最佳结果至关重要。这方面的证据可用于更严重的痔疮疾病（Simillis等人，2015），并且随着网络荟萃分析方法的发展，应该在不久的将来可用于所有等级的痔疮。
11交叉参考
▶关于痔疮门诊治疗的文献综述
▶痔疮门诊治疗的主要缺点
▶痔疮门诊治疗的优点和对比
▶橡皮筋结扎，硬化疗法，红外凝固和其他治疗痔疮的技术
▶痔疮门诊治疗的技术提示和技巧
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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