13 痔疮门诊治疗的技术提示和技巧
痔疮是影响肛门直肠的常见病症。临床医生必须准确地诊断病情并排除导致相同症状的更多险恶原因。有针对性的历史和彻底的检查有助于建立鉴别诊断。治疗方式以痔疮的程度为指导。应采取保守措施，包括饮食建议和上厕所技术，以治疗急性炎症，并作为减少症状复发和疾病恶化的长期方法。我们提供各种各样的门诊治疗，并且所有这些治疗方法都被证明在有经验的人手中以及在正确的临床环境中使用时都是有效的。在这里，我们提出了一种门诊治疗方法，包括保守治疗，医学治疗和简单干预。1简介
痔疮或“病理性肛垫”是具有历史意义的病症（Parks 1955; Loder等1994; Warusavitarne和Phillips 2007）。它们不仅是肛门直肠最常见的病理之一，而且还是一个笼罩着外行的术语，用于概括一系列症状，包括直肠出血，疼痛和肛门肿块（Mounsey等，2011）。临床医生必须准确地诊断病情，同时能够自信地排除导致相同症状的更多险恶原因。有针对性的病史和彻底的检查有助于区分痔疮与其他具有相似症状的肛门疾病和严重程度，这将指导治疗方式（Mounsey等人2011; Lohsiriwat 2015）。关于哪些患者需要进一步评估以排除左侧结肠直肠癌或炎性肠病的决定是管理痔疮的重要部分（Robertson等人，2006）。痔疮的治疗已经从开放手术发展到非侵入性技术，尽管自古以来它的描述使治疗原则保持相对稳定。治疗方式由颅骨的程度引导，如Goligher（1980）首次描述的那样，主要基于它们的解剖学位移。武器装备的范围从可以在没有麻醉的门诊诊所进行的技术到在全身麻醉下在手术室中进行的手术。本章将重点介绍门诊患者痔疮的准确评估和治疗方案的技术细节。
2门诊设置
2.1历史
最常见的痔疮是直肠出血（Lohsiriwat 2012）。特征性的痔疮出血是无痛，新鲜和滴在容器中。谨慎的做法是假设直肠出血是由于潜在的恶性肿瘤，直到证实为止，特别是在老年患者中。尽管经典历史描述了血液滴落，但患者可能会描述粪便中的血液条纹或擦拭时在纸上看到的血液。可能伴有脱垂痔疮或伴有裂隙的相关疼痛，这是常见的情况。在更高级阶段，痔疮可能表现为肛门出现肿块。肿块可以不费力地返回，或者可以保持在外面，直到患者用手指手动减少它。在最严重的形式中，由于肿胀或血栓形成，痔疮肿块可能保留在肛门外。这是一种痛苦的病症，可以保证住院治疗。出于实际目的，痔疮可根据Goligher分类（临床实践委员会，American Gastroenterological Association 2004）根据其脱垂程度进行分类（表1）。
重要的是询问“危险信号”症状，例如改变的排便习惯，体重减轻或相关的腹痛，以排除潜在的肿瘤或炎症原因。最近发生的不稳定排便应该增加直肠息肉或恶性肿瘤的可能性。大便频率和持续性的长期间歇，重复的改变时期可能表明炎症性肠病如溃疡性结肠炎或结肠克罗恩病。这些症状应立即通过结肠镜检查对右侧结肠进行腔内评估。如果存在结肠直肠恶性肿瘤的强烈家族史，也可能需要进一步评估（Cairns等，2010）。
表1根据Goligher（1980）的痔疮分类
患者定期排便和节制状态的详细信息对于诊断和治疗计划也很重要。便秘的发作可能会导致急性痔出血，尽管它不是先决条件（Walker等，1969; Johanson和Sonnenberg，1994; Cairns等，2010）。过度紧张并长时间坐在马桶上也可能导致痔疮脱垂。重要的是询问饮食习惯，以评估足够的纤维摄入量。这可能会导致体积较小的粪便，导致绷紧和长时间停留在厕所中。同样，急性腹泻也会导致痔疮。由于肛垫的丢失，痔疮切除术会使症状恶化（Lindsey等，2004; Li等，2012），因此应充分评估早产性尿失禁。充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化等疾病可能导致直肠静脉曲张出现类似症状。静脉循环中的高压不仅容易导致痔疮的发展，还会使出血更加丰富。凝血功能紊乱可增加失代偿期肝硬化患者出血的严重程度。还应评估抗凝药物如华法林的历史，因为在这些情况下痔出血可在短时间内导致大量失血。重要的是评估有长期痔出血史或急性严重出血史的患者的贫血症状。由于贫血，可以发生运动和缺血型胸痛的呼吸困难。贫血可能使先前存在的缺血性心脏病恶化（Johanson和Sonnenberg 1994; Loder等人1994; Clinical Practice Committee，American Gastroenterological Association 2004; Pigot et al.2005; Lohsiriwat 2012）。
2.2测试
1828年1月，圣马克医院创始人弗雷德里克·萨蒙先生强调，许多肛肠疾病可以通过仔细而准确的直肠检查得到简单的诊断和治疗（Dukes 1959）。
检查应从评估患者的一般状况开始。贫血患者可能是呼吸困难，巩膜，舌头和手掌都会出现苍白。应进行标准腹部检查，以评估可能表明其他或替代疾病过程的触痛和可触及肿块。
会阴检查应在检查床上进行。必须注意向患者解释检查的所有方面并获得适当的同意。虽然直肠检查是医生的常规做法，但对于大多数患者来说绝对不是常规检查。应始终使用伴侣来提供法律保护，使患者放心，并协助医生制定程序（Jadoon等人，2009年）。选择合适的检查位置取决于医生的偏好和训练，可用的设备以及患者和患者的一般健康状况（Walker等，1969）。
最常见的是，直肠检查在门诊设置的左侧（Sim）位置进行。应指导患者移除最小的衣服以允许这种情况并且躺在他们的左侧，背部和臀部位于沙发的边缘。谦虚的毯子应该覆盖肛周区域以外的所有区域。臀部应弯曲与躯干成90°角;膝盖也应该弯曲到90°，以保持小腿与躯干平行。然后可以在临床医生处于站立或坐姿的位置进行检查。该位置通常适用于处于任何健康状态的患者，并且允许患者最小的不适或尴尬。
或者，可以使用膝关节位置。在这种情况下，患者跪在沙发上，为临床医生提供良好的可视性以进行外部检查，并通过直肠镜检查和/或刚性乙状结肠镜检查进行检查和治疗的合理位置。这个位置对患者来说可能更不舒服，可能非常尴尬，并且对于老年患者或患有下肢关节异常/疾病的患者来说并不理想。
很少有类似的位置在没有腿部支撑的情况下通过简单地要求患者躺在沙发上而重新创建，腿部变宽，允许医生从上面检查肛门区域。这具有许多局限性，包括检查该区域的能力差以及引入直肠器械的困难角度意味着不能提供大多数治疗干预。
直肠检查的理想位置是截石（妇科）或膝与胸部的位置。然而，这些需要专门的检查沙发，并非在所有门诊部门都可用。截石位置需要患者仰卧，腿由镫骨支撑，而根据位置使患者躺在他们的前面，膝盖支撑在较低的水平。两个位置提供90°角度来检查直肠，同时通过专门设计的支撑保持患者舒适度。同样，这两个位置都可能使患者感到尴尬。
一旦患者就位，必须仔细检查会阴区域，以排除其他外部异常并给出准确的诊断。会阴区应明亮照射。有时，Clar镜（头灯）比其他更常见的外部光源更受欢迎。在此之后，进行直肠直肠检查（DRE）（Shirley和Brewster 2011）以触诊任何直肠肿块，内痔或其他异常。建议使用大剂量的利多卡因凝胶或类似剂，以避免患者不适并减轻检查或治疗期间的疼痛。这应该适用于整个肛管周围，并配有光滑合身的一次性手套。不合适或松散的手套会降低检查的准确性。 DRE应该足够长以允许医生完成最佳检查，因为肛门音将随着时间的推移稍微松弛以促进手术。
在此之后，应进行严格的乙状结肠镜检查（Nyberg 2007），因为排除其他直肠出血来源非常重要。然后，直肠镜检查将允许识别和分级痔疮。直肠镜应该易于操作并且适合患者的尺寸。它应该足够宽以允许足够的可视化但足够小以避免患者不适。非发光的直肠镜需要外部光源，特别是在某些位置，例如Sim（左侧）位置。这可能是困难的，因为光引线可以防止范围的旋转，并且在执行干预之前应该考虑适当的引导角度。自发光检眼镜避免了这个问题，并以类似的成本提供了最佳检查（THD Light-Scope Ano，THD UK Ltd，Worcester，UK）。根据所需的干预，可以使用开放式或封闭式直肠镜。封闭式装置非常适用于肛管和全痔疾病负荷的可视化，但可能无法提供良好的角度来提供治疗干预。开放式检查可以更好地显示单个椎弓根，并允许准确的干预，如绑扎或注射。
3痔疮的门诊管理
3.1保守管理
尽管保守措施是痔疮最常用的治疗方法，但它们在科学文献中仍未得到很好的评估，并且近期的创新技术很少（临床实践委员会，American Gastroenterological Association 2004; Lohsiriwat 2015）。有广泛的专家意见;然而，通常认为正确应用保守治疗可以在大多数情况下预防长期症状，特别是在治疗低级别痔疮时（I和II）。常见和公认的保守治疗方法包括当地卫生，身体活动和生活方式，饮食和排便习惯。
其他清洁方法，特别是在急性发炎的痔疮中，包括盐浴。浴液应每日推荐两到三次，用温水冲洗，以减轻肿胀，发痒和轻微疼痛。确切的作用机制尚不清楚;然而，它可能与括约肌松弛有关。盐浴后，专利应使用柔软的棉质毛巾适当干燥，不得擦洗，否则可能导致疼痛和不适。盐浴的另一种选择是舒缓擦拭巾，但应注意，因为一些擦拭巾含有肥皂和化学物质，如果经常使用，会刺激皮肤。冰袋还可用于减轻急性血栓形成事件中的疼痛。
为了达到粪便的正确一致性，必须考虑饮食建议。缺乏纤维是导致痔疮问题的不良饮食的最常见原因（Alonso-Coello等人，2006）。更多的纤维，绿色蔬菜，水果，避免辛辣和热量食物是简单的提示，可以很容易地在临床上教给患者。强烈建议每天摄入至少25克纤维。在治疗痔疮时也建议减少饮酒量。这是因为食用会引起脱水，导致便秘，从而导致痔疮恶化。
作为饮食建议的一部分，减轻体重可以帮助改善痔疮症状。超重可以减少保守措施良好运作的机会;因此，应建议体重最大指数（BMI）较高的患者采用减肥策略。体重减轻和运动已被证明可以减少肛门静脉的压力和压力，并改善肠道运输并有助于避免便秘（Riss等，2011）。有氧运动，如骑自行车，步行，跑步和瑜伽，都是这些患者体重减轻的推荐练习。虽然经常锻炼有助于控制和预防痔疮，但是重度提升会使病情恶化，增加肛门静脉的压力，因此应该避免这种情况。
对厕所习惯的建议也非常重要。指导患者避免长时间坐在马桶上会增加肛门血管的压力和压力，并使先前存在的痔疮恶化。确保患者只有在得到冲动，避免紧张和纠正马桶定位（脚肩宽度分开，膝盖稍微抬高，肘部向前肘部向前）时才尝试撤离，这也是重要的建议。温和提醒“厕所不是图书馆”可以证明对许多患者有帮助。
将这些治疗与生物反馈治疗相结合，重点放在适当的排空技术上，可以成为患者治疗的重要补充（Prichard和Bharucha，2014; Rao等，2016）。对于大多数患者，这些简单的措施足以控制急性症状并防止痔疮长期复发（表2）。
3.2药物
所有轻度症状性痔患者均应考虑服用药物。虽然没有足够的证据证明治疗效果良好，但在大多数情况下，药物治疗仍然是一种有效的非侵入性和低风险（Lohsiriwat 2012）。
纤维补充剂可能对纤维饮食低并且努力平衡饮食的患者有用。最常见的补充剂是甲基纤维素和洋车前子种子，这些以及均衡的饮食应该有助于每天达到25克纤维（McRorie 2015a，b）。
对于有严重便秘病史的患者，也应特别考虑粪便软化剂（泻药）（Riss等，2011; Hollings-head和Phillips，2016）。 Docusate Sodium等药物可以帮助患者避免过度使用水和脂肪进入粪便，导致粪便变软。
如上所述，建议在日常卫生和盐浴使用过程中使用酸性pH值较低的肥皂。这些也应该是润肤，保湿和精致，并应含有抗菌溶液。这些肥皂中的大多数是化学试剂的混合物，例如氯己定二葡糖酸盐和天然物质，例如洋甘菊，催眠剂和鼠尾草。类似的组件和类似产品可用作舒缓擦拭巾。
表2门诊评估和治疗痔疮的保守措施
包括布洛芬，阿司匹林和萘普生在内的非甾体类抗炎药（NSAIDs）应仅限于急性血栓形成患者，且仅限于有限时间段。在所有其他情况下，应避免使用NSAID，因为它们可能与痔出血和胃炎相关（Laine 1996）。建议如果口服NSAIDs，应与质子泵抑制剂（PPI）联合使用，特别是老年人和有胃十二指肠溃疡危险因素的人。也可以使用更安全的缓解疼痛的替代品，例如扑热息痛。
还应考虑局部镇痛以缓解急性疼痛症状。最常见的局部麻醉剂形式是利多卡因软膏，其通过阻断电压门控钠通道起作用，从而防止疼痛感受器中的神经冲动传递。
类固醇的使用仍存在争议;然而，它们是由许多医生处方的，特别是在急性炎症的情况下。类固醇可用作软膏或栓剂，旨在减少局部炎症并减少肿胀（Lohsiriwat 2015）。在第一次临床评估后，血管保护剂经常被用作一线药物（Misra和Imlitemsu 2005）。这些包括类黄酮剂。除抗氧化活性外的类黄酮剂也具有抗炎特性。 Diosmin和橙皮甙是类黄酮家族的一部分，可有效阻止出血性鼻出血（Cospite 1995; Misra和Parshad 2000）。这通过增加静脉张力（它们加强静脉壁）起作用，使静脉不易停滞。抗炎特性还通过抑制静脉曲张的倾向来起作用，包括痔疮变得极其可渗透和脆弱。渗透性溶剂如蜂蜜，橄榄油和蜂蜡的混合物应用于肿胀的痔疮可以减少急性环境中的肿胀和疼痛（Cospite 1995）。
3.3介入治疗
3.3.1橡皮筋结扎
橡皮筋结扎（RBL）程序的基本原理是引起出血肛垫的纤维化，收缩和固定（Siddiqui等人，2014）。这种技术是在Blaisdell PC（1958）在20世纪50年代后期的初步描述后发展起来的，当时他将内痔出血的结扎描述为诊室手术。该程序是可以容忍的，因为内痔位于齿状线上方，使得它们不敏感但通过肛门镜可以容易地进入。巴伦等人（Barron 1963）后来描述了使用橡皮筋的这种技术的改进版本，取代其他办公程序作为I和II级痔疮最流行的技术，同时用于控制一些III级疾病（MacRae和McLeod 1995; Shanmugam）等人，2005; Siddiqui等，2014）。
橡皮筋结扎的作用机制在很大程度上是未知的。虽然RBL的常规描述是在其基部扼杀痔疮，但Nivatvongs和Goldberg（1982）描述了一种改进的技术，其中橡皮筋也引起II级和III级痔疮中“翘起”（收缩）痔疮。这是基于这样的理解，即症状性痔疮的根本原因还与垫的向下移位有关，这可以通过内部收缩和更换痔疮来改善。在这种技术中，橡皮筋应用于痔疮肿块正上方的多余直肠粘膜。这也保留了肛垫本身，这被认为是完全肛门控制的必要组成部分。它进一步确保将带子应用于齿状线以上以避免任何不适。
RBL可作为一线治疗用于所有有I级和II级痔疮的症状患者。在患有III级痔疮的患者中，必须在检查后做出临床决定。可以通过多次绑扎有效地控制无痛，中等大小，脱垂的痔疮;然而，重要的是要有效地为患者提供咨询，因为这种手术需要时间来控制症状，如果不成功则可能需要手术干预。如果肿块是圆周的，大的，或者痔疮有很大的外部成分，则需要进行外科手术。如果患者有相关的肛裂导致疼痛，则它们将不适合用于绑扎，因为插入肛门镜是难以忍受的。
应该向患者解释该程序，优选患者信息叶片，包括疼痛和出血的并发症以及带的早期失败。在强调低血压的程序之前，还应该解释里急后重和尿潴留的可能性。应告知患者，由于纤维化痔疮的溃疡和脱落以防止过度警报，预计在7-14天内会出现轻微出血。在极少数情况下，这种出血也可能是过度的，其中纤维化过程尚未完全发生，并且重要的是要强调出血是否停止或过度的患者应该寻求医疗建议。患者应充分意识到复发性疾病的风险，其可能性与所有其他可用技术相当。与先前持有的观点相反，目前的证据支持多发性痔疮带而不增加并发症发生率（Khubchandani 1983; Poon et al.1986）。然而，如果做出临床决定以结扎较少的肿块或存在超过三个肿块，则应警告患者从未受阻的肿块出血并在两周或更长时间内预约重复治疗。那些接受抗血小板治疗的患者可以更频繁地出血，并且应该谨慎行事，但是在抗血小板药物停止适当的一段时间之前，最好避免手术（Albuquerque 2016）。此程序不需要特殊的肠道准备;然而，便秘患者可在术后前5天受益于粪便软化剂。对于那些因排除癌症不足或其他出血原因而需要进行腔内评估的患者，应在手术前进行评估内镜检查。
患者应该躺在侧卧位，膝盖和臀部向胸部弯曲。该位置给出了下直肠和肛管的最大暴露。可以在门诊设置中执行两种RBL技术。通过自发光直肠镜（图2）使用的更受欢迎的低成本手持式一次性带式分配器（图1）和内窥镜带是两种最常用的方法。
没有内窥镜的RBL
在直肠指检后，通过直肠镜观察肛管和下直肠。在这个时刻可以评估痔疮垫的数量和位置，并决定需要关注哪些群体以及应该以何种顺序进行。一次性使用，斜面，清晰的自发光内窥镜是这种手术的理想选择（图2）。斜面直肠镜提供最佳的可视化和进入下颌骨的通道。还有一次性橡皮筋涂抹器，可以在不需要重新加载的情况下同时施加多个带（Multi-Band Ligator，Cook Medical，Winston-Salem，NC）（图3）。现代的低成本一次性塑料设备具有几个优点，例如由于其重量轻和单个仪器的低复杂性而感染的风险低并且易于操作（Cospite 1995）。
带有闭孔器的直肠镜插入了大量的润滑凝胶，并安装在分配器的尖端。 （D）取下手柄上的孔以激活抽吸闭塞器。在直视下取出直肠镜时，内侧下颌骨（齿状线上方的部分）应清晰可见。目的是在痔疮肿块的基部应用橡皮筋，阻塞动脉并将其拉入下直肠（图4）。操作者可能需要多次移入和移出直肠镜，以便清楚地看到肛管的紫色鳞状粘膜转变为齿状线的粉红色直肠粘膜。在取出痔疮的基部凸出到管腔中的直肠镜确认后，将涂药器放置在基部。覆盖手柄上的孔可激活吸力，痔疮被拉入管内。在确保患者没有疼痛之后，可以通过向前推手柄或用拇指滚动轮子来展开带。然后应该在痔疮组织的基部周围紧紧地看到该带。
图1圣马克医院使用的一次性带式分配器。 （A）带有橡皮筋的带式分配器。 （B）普通橡皮筋。 （C）橡皮筋
图2将自发光的直肠镜小心地插入肛门，并观察内痔
在开始手术之前，在戴上手套之前，将第一个带子装到吸力装置上，第二个带子装到装载装置上，同时患者就位。建议从最大的痔疮蒂开始，因为成功治疗这种情况最有可能改善症状，并确保患者在需要时重新接受进一步治疗。检查抽吸装置是否有足够的压力，并在抽吸已经施加抽吸时留出足够的时间，以便在展开带之前将痔疮拉入装置。在等待这一点的同时确保患者没有任何疼痛或不适，因为这表明带可能放置得太靠近齿状线。如果使用多个波段，请确保它们都放在同一级别。检查作用引起的局部创伤可导致痔疮出血;然而，这应该在带展开时进行控制，因为它会导致痔动脉闭塞。
图3橡皮筋分配器通过直肠镜插入
带内窥镜的RBL
尽管使用柔性内窥镜执行绑扎，但该技术的原理是相同的。虽然不太流行，但这种方法与非内窥镜技术相比具有一些优势。操作者可以执行大肠左侧的评估并在相同的设置下执行条带。此外，通过后弯曲的柔性乙状结肠镜可以看到齿状线比直视下更容易。橡皮筋结扎以类似于食道带的方式进行。透明塑料杯通过预加载带固定在示波器的尖端。该机构具有跳闸线机构，以在需要时释放带。当内窥镜被翻转时，吸力用于捕获基部的痔疮。 Stiegmann-Goff Bandito Endoscopic Hemorrhoidal Ligator（ConMed Corp，Utica，NY）是唯一专门设计用于血肿带的系统，尽管可以使用标准的食管静脉曲张带系统。与使用直肠镜相比，直肠中的逆向屈曲和空气吹入可能会给患者带来额外的不适。然而，内窥镜RBL允许在单一环境中应用更多条带，因此减少了治疗期数（Berkelhammer和Moosvi 2002; Wehrmann等人2004）。
图4橡皮筋结扎后7点内痔
RBL的并发症
一些作者报道了3％至18％的并发症，而最常见的并发症是疼痛和出血（Wechter和Luna 1987; Komborozos等2000; Longman和Thomson 2006）。轻微出血可能是手术的继发，但更严重的出血可能是由于橡皮筋的滑动或治疗后7-14天内痔疮脱落造成的。抗血小板治疗患者更容易出现异常出血，应谨慎对待（Beattie等，2004）。通常，患者在此过程后将在肛管或里急后重症中经历轻度不适。然而，剧烈疼痛表明在齿状线下方不正确放置带。如果在治疗过程中发现严重的疼痛，可以取出带并在正确的部位重新施用（Khubchandani 1983）。
如果以后发生疼痛，带周围的组织水肿将阻止简单的切除，在这种情况下，疼痛应该通过镇痛或在严重情况下在剧院中移除带来进行。在一项大型前瞻性研究中，约90％的患者出现一定程度的疼痛，65％的患者需要口服镇痛（Watson等，2006）。在一些患者中，严重的疼痛可能与血管迷走神经症状有关，患者应该意识到这种可能性。疼痛可能与排尿困难或需要导尿的尿潴留有关（Bat等，1993）。其他轻微并发症是血栓性痔疮，肛裂发展，慢性纵向溃疡和阴茎异常勃起，已在文献中报道过（Albuquerque 2016）。在RBL之后，已经报道了败血症并发症，尽管低于硬化疗法。肛周脓肿和肛瘘等局部性败血症在手术后很少见（<0.5％）（Wechter和Luna 1987）。在免疫受损患者的孤立病例中已经报道了严重的盆腔败血症，Fournier坏疽和全身性败血症并发症，包括肝脓肿（Clay等人，1986; Subramaniam等人，2013; Albuquerque，2016）。
在各种研究中已经报道了70％至50％的成功率，尽管共同的共识是成功率通过重复程序得到改善（Iyer等人2004; Brown等人2016; Hollingshead和Phillips 2016）。表3中重新开始了该技术的优点和缺点。
3.3.2硬化疗法
这种以前流行的治疗小而血管痔的方法现在很少使用，目的是引起纤维化。 RBL由于其相对较低的副作用特征而在很大程度上取代了硬化疗法。 该技术涉及将硬化剂注射到痔疮的粘膜下层中，引起炎症反应，导致血管纤维化和硬化。 该方法的经典描述涉及Gabriel注射器，该注射器是具有斜面针的金属注射器，其用于在杏仁油中注射5％苯酚的硬化剂。 只有内部成分，I级和II级早期的痔疮最适合这种治疗方式。 注射在粘膜下平面进行，并应置于齿状线上方。 与RBL类似，可以在有或没有内窥镜的情况下进行硬化疗法。
表3 RBL治疗痔疮的优缺点
没有内窥镜的硬化疗法
将患者置于侧卧位，膝盖和臀部弯曲并向胸部拉伸。在此过程中，斜面直肠镜可用于更好的可视化和访问。带有成角针的Gabriel注射器具有能够容易地将针引导到粘膜下层平面的优点，尽管可以使用直的FG 23针以正确理解组织平面。建议在任何时间将2.5ml硬化剂注入单一质量，每次注射最多注射三次。在抽出肛门镜时识别痔疮的内部部件，并将针置于粘膜下层平面中。在放置针头之后，应该完成柱塞的抽出以确保不会在血管内注射硬化剂。如果将血液吸入注射器，则应取出针头并在粘膜下层面进行更换。注射硬化剂以在粘膜中产生苍白的疱疹。患者在注射期间不应该经历疼痛。如果患者抱怨疼痛，应立即放弃该程序。虽然5％苯酚是最受欢迎的其他药剂，如高渗盐水，无水酒精和新型商业化合物，如ALTA（Zione，Mitsubishi Pharma Corporation，Osaka，Japan），含有硫酸铝钾和单宁酸，已成功使用。当使用苯酚时，重要的是检查使用正确的强度溶液（5％），因为用于神经阻滞/破坏的更强浓度将导致严重的副作用和肛门的破坏。只有具有足够经验和对肛管解剖结构有良好理解的操作者才应进行硬化疗法以防止并发症。新手必须受到密切监督和训练，因为并发症可能很严重。
内窥镜硬化疗法
与RBL类似，可以使用翻转的柔性内窥镜在放大的视力下注射痔疮。据信该程序中使用的内窥镜钝针提供了针对深度注射的额外安全性。这补偿了触感的丧失。内窥镜的使用尚未证明比传统技术更有益（Tomiki等人，2015）。
硬化疗法的并发症
与其他技术相比，硬化疗法的并发症更严重。肛门疼痛和里急后重的常见并发症可能由于炎症过程而发生，导致肛垫轻度肿胀。这些症状通常可通过口服镇痛和粪便软化剂来控制。将硬化剂注入较深的平面可能导致深层组织的破坏，从而导致不可逆的损伤，导致生活质量下降。深入注入肌肉层可能导致败血症，导致高位肛瘘。注入肛管的较深平面可能导致括约肌复合体和肛门狭窄的破坏。深度注射后组织平面的硬化使它们不适合手术矫正。将硬化剂向前注入更深层的严重并发症是化学性前列腺炎。患者可能会出现尿液症状，包括尿潴留，血尿和尿路感染，注射后随着时间的推移而恶化。最终结果有时可能是尿道瘘（Al-Ghnaniem等，2001）。静脉注射硬化剂可导致门静脉性脓血症，很少出现发烧，腹痛和肝功能紊乱测试。
在正确的患者组中使用硬化疗法已被证明可减少约50-80％患者的症状（Takano等，2006,2000; Tomiki等，2015）。
表4中重新开始了该技术的优点和缺点。
3.3.3射频
射频治疗是一种治疗门诊I级和II级痔疮的新方法（Gupta 2005; NICE 2017）。这种技术很容易在患者处于通常的左侧卧位时进行。插入直肠镜并将金属探针应用于基座，其提供非常高的频率电流（4MHz）。与电疗法不同，这种技术的优点是探针保持冷却，因此可以最大限度地减少周围组织的损伤。高强度电流使细胞脱水并凝结其有机物干燥和收缩痔疮。有不同的放射治疗单位可用，所有这些都以非常相似的方式工作，通常提供切割和凝固设置。建议使用同时使用切割和凝固的设置，并将电极直接应用于痔疮垫以达到所需的收缩水平。这通常在10-20秒内完成。使用这种技术可以很容易地治疗一个以上的痔疮，患者通常可以很好地耐受。强烈建议在开放式痔切除术的治疗部位之间留下粘膜桥，以避免肛门狭窄的风险。放射疗法便宜，快捷，是低级别痔疮的有效替代技术，其术中和术后并发症发生率低（出血，疼痛，尿潴留）（Lin et al.2010）。建议盐浴和非处方止痛药在头48小时内缓解不适和疼痛。
表4硬化疗法治疗痔疮的优缺点
3.3.4冷冻疗法
冷冻疗法是一种众所周知的技术，用于许多疾病和许多疾病，其治疗痔疮疾病的方法包括对异常组织施加极冷，以产生粘膜下纤维化（MacLeod 1982）。它已经使用了很多年，其使用仍然存在争议。一些研究显示低级别无并发症痔疮的效果很好（MacLeod 1982; MacKay 2001; Guindic and Frank 2014）。不同的公司制造了不同的设备，所有设备都在解剖学上设计用于直接在外部和内部痔疮组件上应用冷。该技术旨在立即缓解由于血管收缩引起的疼痛，炎症和瘙痒，并且它也是肌肉松弛剂。这些设备中的大多数设计为易于在一个诊室中使用，并且也可以由患者自己开处方和使用。优选使用具有弯曲尖端的装置，以便于与大量润滑剂凝胶一起容易且无痛地引入。设备应在使用前存放在冰箱中至少3小时。申请时间最长为1分钟。不同的设备具有不同的使用技术，因此强烈建议在使用任何特定设备之前参考制造商的说明。
3.3.5光凝
红外光凝术，也简称为凝血疗法（McLemore等人，2012; Singal等人，2013），严格保留用于无并发症的低级内痔（I和II）。该装置产生强烈的红外线，导致加热和组织损伤，并因此导致瘢痕组织切断痔疮的血液供应。它通常用红外光进行，但也可以使用激光。该程序相对安全且易于执行。它可以在门诊诊所进行，患者处于通常的左侧卧位。任何一次只能治疗一个痔疮蒂，如果需要进一步治疗，可以每隔2周进行一次。然而，这种技术昂贵且并非没有风险，特别是与激光的使用有关。常见的术后并发症包括出血，疼痛，局部感染和尿潴留。强烈建议在使用前对该技术进行一些经验或培训，并要求患者停用抗凝血剂。如果出现明显的术后疼痛，患者可能会发现止痛药和温水盐浴有助于缓解症状。也建议术后使用粪便软化剂。还建议在复发或失败的情况下避免多次重复手术，因为尝试不同的方法和/或考虑手术可能更好（McLemore等人2012; Singal等人2013）。
激光光凝治疗类似于上述技术，并且还可以在切除的同时进行。该技术蒸发并完全去除痔疮组织。它比上述技术稍微具有侵入性，但它仍然是一种有效且安全的技术，可以在临床环境中进行。这也可以考虑用于治疗较大的3级痔疮。尽管其成本较高，但它已被证明比橡皮筋更有效，并且具有更低的并发症和复发率（Giamundo等人2011; Maloku等人2014）。
表5中重新列出了这些技术的优点和缺点。
3.3.6电疗
电疗法，也称为电凝术，是另一种治疗方法（Olatoke等人，2014年），其涉及使用电流来收缩I-II-III级痔疮。它可以很容易地用于门诊设置（如果使用低振幅电流（10-16 mA）），但在全身麻醉下也是一种经过验证的手术选项，可以使用更高的振幅（最高30 mA）。该技术通常在左侧卧位进行，插入直肠镜后，在基部烧灼桩，通过单个金属探针施加直流电。介入时间可能因痔疮的等级，治疗的痔疮数量，临床医生经验，患者耐受性和振幅剂量而变化。电疗由符合人体工程学的手柄控制，并且必须在开始手术之前对患者施加接地引线，如同所有电疗一样。电流直接施加到基部并缩小痔疮，导致支流血管的血栓形成。建议患者在手术前20-30分钟给予低剂量止痛药，以帮助缓解术中不适。治疗的所有痔疮必须在齿状线以上，以避免显著的患者疼痛。尽管可以在同一疗程中治疗多于一个蒂，但优选将手术限制为单个痔疮以最小化患者的不适。疼痛是迄今为止这种技术最常见的并发症，有证据表明，在手术过程中大量患者会出现疼痛（Izadpanah等，2010; Nikooiyan等，2016）。一些患者也被证明在手术后几天描述了疼痛。可能出现的其他并发症包括出血，尿潴留，血管迷走性晕厥，触电，灼烧和感染。表6中重新开始了该技术的优点和缺点。
表5使用光凝疗法和激光疗法治疗低度痔疮的优点和缺点
表6使用电疗法治疗痔疮的优点和缺点
3.3.7血栓外痔切除术
在急性血栓形成的外痔的情况下存在关于最佳治疗的争议。切除是一种有效且简单的手术，已被证明具有良好的结果，但与显着的疼痛相关（Jongen等人2003; Greenspon等人2004）。当患者从症状出现后48-72小时内到达诊所时，最好进行。当症状是急性的，对冰或渗透剂没有反应以及有血栓检查的证据时，表明该技术。这个过程可以在沙发上进行，并注射含有肾上腺素的局部麻醉剂。进行椭圆形切除，目的是去除血栓，其静脉和覆盖的皮肤。该程序也相对容易和安全。压力敷料应该应用几个小时，并且通过二次伤口使伤口愈合。
4推荐
门诊部门管理痔疾病的外科医生或医生应明确转诊的适应证（皇家全科医师学院1992）。可能需要在治疗前或治疗期间进行转诊（表7）。
患者可能会向OPD呈现长期直肠出血史，导致贫血等生理影响，例如心血管疾病。这些患者需要同时治疗疾病，同时补充血液中的血红蛋白水平。它们最好由外科医生与输血专家联合管理，因为他们有时可能需要静脉注射铁来严重耗尽铁储备。
怀疑有大肠恶性肿瘤的“危险信号症状”患者需要紧急转诊给内镜医师。 如果痔疮被证明是第一度并且不太可能引起进一步的显著症状，则有时可能成为继发性治疗。 应通过加速癌症筛查途径将这些患者转诊到门诊结直肠门诊。 即使痔疮首先得到治疗，也应该转诊进行进一步的检查，患者必须意识到参加预约的重要性，以排除其他更严重的出血原因。 优良的做法是评估结肠左侧50岁以上的恶性肿瘤，即使痔疮明显，因为这两种情况在大约15％的西方人群中共存（Robertson et al.2006））。 在决定转诊时，应考虑个人风险因素，包括家族史。
表7治疗前，治疗期间和治疗后转诊的适应症
可能需要手术治疗的脱垂和血栓形成的痔疮可以在门诊环境中进行保守和医学治疗;但是，不建议进行干预。大多数人需要以开放式或闭式痔切除术的形式进行手术干预，这些患者应转诊给具有这些手术专业知识的结直肠外科医生。
患者可能出现由潜在疾病引起的痔疮，例如肝功能衰竭伴门静脉高压症或充血性心力衰竭。这些患者需要在相应的领域中接受医生的护理，并且痔疮的管理可能仅限于保守措施。
RBL后出现难以忍受的疼痛的人可能会出现在初级保健服务中，可能需要转发专家意见。他们不太可能需要手术干预，特别是如果他们出现较晚，但需要充分的疼痛管理。在肛周脓肿或盆腔败血症形式的RBL或硬化疗法后的脓毒性并发症需要在结肠直肠外科医生的住院治疗下进行静脉注射抗生素和可能的切开和引流。在泌尿科医生的协助下，最好在这个过程的早期阶段管理更多高级并发症，如前列腺炎。
如果出现症状持续存在于痔疮管理之下，那些抱怨症状提示骨盆底功能障碍（例如紧张）导致痔疮出血的患者需要转诊到专门的盆底服务中进行评估和治疗。那些在治疗后发展不良的患者也需要类似的转诊进行肛门直肠生理学和远端肛门超声扫描评估和生物反馈。
5结论
痔疮是具有挑战性的治疗条件。 临床医生必须准确诊断病情并排除导致症状的其他原因。 彻底检查在这种情况的管理中起关键作用，治疗方式可能因痔疮的程度而有所不同。 首先应使用保守措施，当它们失败时，可以采用各种门诊微创治疗。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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