14 痔疮门诊治疗的优点和对比
概要在本章中，我们考虑了关于生活方式改变，口服药物和局部应用在早期痔疮治疗中的不同方式的文献。我们还研究了可用的门诊办公程序的优缺点，包括橡皮筋结扎术，注射硬化疗法，电疗法，红外线凝固术和其他疗法。
1简介
痔疮的治疗大致分为非手术治疗，诊室手术和手术治疗。在门诊环境中，重点放在非手术管理和办公室程序上。这些措施充分控制了大多数痔疮症状，留下了一小部分需要痔疮手术的患者。
2生活方式修改
痔疮是常见的，并且当出现症状时可导致严重的生活质量紊乱。目前关于最佳非手术治疗的意见仍不清楚。大部分证据仍然是轶事或回顾性队列研究。优化排便习惯，饮食和锻炼的重要性不容忽视。
导致痔疮的病因和诱发因素已在其他章节中讨论过。改变生活方式旨在纠正便秘，长期紧张和不正确的盥洗习惯，这些习惯会加剧痔疮的肛门症状。
2.1纤维
我们主张并非所有纤维都是好的，而且适度是纤维消费的关键。一些系统评价和荟萃分析试图解决关于便秘中纤维的不同观点。 Alonso-Coello等（2006）分析了7个试验中378名患者的纤维或非纤维对照组。他们发现纤维组出现痔疮症状的风险降低了47％（RR 0.53,95％CI 0.38-0.73），出血风险降低了50％（RR 0.50,95％CI0.28-0.89）。纤维对脱垂，疼痛或瘙痒没有影响。研究中使用的纤维类型包括ispghula果壳，车前籽和麸皮。然而，已经在患者饮食中的普通膳食纤维未被控制，导致潜在的偏见。
美国饮食协会（Slavin 2008）建议成年女性每天摄入25克高纤维，成年男性摄入38克。然而，这一立场是由防止心血管疾病的数据产生的。作者得出结论，缺乏检测纤维对胃肠功能和疾病结果的影响的数据。
在新加坡这个机构的实践中，我们发现那些轻微便秘的人已经在很大程度上解决了他们的症状，已经用纤维进行了自我治疗。进入专科结肠直肠诊所的患者是那些便秘没有改善或确实患有纤维恶化的患者。这符合Müller-Lissner等人的经验。 （2005）和Tan KY和Seow-Choen F（2007），他们反对纤维在慢性便秘中的作用。值得注意的是，Voderholzer等人（1997）进行了一项非随机研究，结果显示85％没有病理结果的患者用高纤维（超过30克/天）有所改善。然而，88％的慢转运患者和63％的排便障碍患者对高纤维治疗没有反应。在这些患者群体中，纤维可能确实加重了便秘和胃肠胀气，腹胀和腹部不适的症状。疑似慢传输性便秘和阻塞性排便综合征的患者将受益于肛门直肠生理测试和生物反馈，应考虑完全减少甚至停止纤维。
McRorie JW和McKeown NM（2017）总结了不同类型纤维的影响。他们得出结论，只有两种主要类型的纤维能够在结肠中产生规律性/通便性。第一种是不溶性大颗粒纤维，如麦麸，其机械刺激结肠粘膜以增加粘液和水分泌。第二种是可溶性凝胶形成纤维，如车前子，可抵抗发酵并保持高持水能力。相反，应避免使用细小的不溶性纤维（如细麦麸）和可发酵的可溶性凝胶形成纤维（如小麦糊精），因为它们会导致粪便变硬并对患有便秘的患者产生不利影响。
2.2益生菌
Dimidi等人（2014）在1182例患者的荟萃分析中得出结论，益生菌显著减少了12.4小时的肠道转运时间（95％CI为22.3-2.5），每周大便次数增加1.3次，每周排便1.3次（95％CI为0.7-1.9），并改善粪便稠度（SMD 0.55,95％CI 0.27-0.82）。需要进一步的随机试验，以更好地阐明最有效的益生菌菌株及其最佳剂量和治疗时间。
2.3排便期间的过度训练和姿势
应优化洗手间的习惯。长期和反复的紧张导致痔疮形成，便秘和腹泻也是如此。排便时姿势的简单改变即使在健康人群中也可以帮助排便。荧光镜成像证实，髋关节屈曲越大，腹压越低，直肠管越直（Sakakibara等人，2010）。 Takano和Sands（2016）也倡导“思想者的立场”，导致肛门直肠角比坐位明显更宽，会阴面距离更大，耻骨直肠长度更长。 22例患者在坐位时无法撤离睫状体上的钡膏，50％的患者在转入“思想者”位置后能够这样做。
2.4其他
50岁以上或有任何红旗征兆或结直肠恶性肿瘤症状的患者应进行适当的结肠评估。应识别和治疗易患便秘的药物和医疗条件（如甲状腺机能减退和高钙血症）。
3医疗
3.1 毒液疗法
口服黄酮类化合物属于一组广泛用于解决痔疮症状的静脉注射。这些静脉注射通过稳定毛细血管通透性，减少炎症因子和改善淋巴引流来起作用（Labrid 1989）。
Cochrane评价（Perera等人，2012）分析了来自20个随机对照试验的2344名参与者的结果。荟萃分析得出结论，静脉痉挛对瘙痒（OR 0.23,95％CI 0.07-0.79），出血（OR 0.12,95％CI 0.04-0.37），出院和渗漏（OR 0.12,95％CI）有统计学意义。 0.04-0.42），总体症状改善（OR 15.99，CI 5.97-42.84）。他们还报告了痔切除术后症状的改善。然而，他们警告温和的方法学质量和偏见。 Alonso-Coello等人早期的荟萃分析。 （2006）在方法学质量，异质性和发表偏倚方面遇到类似的限制，但仍表明黄酮类化合物可用于痔疮。他们报道，黄酮类化合物使无痔疮症状的风险降低58％（RR 0.42,95％CI 0.28-0.61），出血风险降低（RR 0.33,95％CI 0.19-0.57），疼痛（RR 0.35， 95％CI 0.18-0.69），瘙痒（RR 0.65,95％CI 0.44-0.97）和复发（RR 0.53,95％CI 0.41-0.69）。
在静脉注射法中，微粉化的纯化黄酮类成分（例如，含有90％二十二胺和10％橙皮苷的Daflon®50）是临床实践中最常用的类型，特别是在亚洲和欧洲。与非微粉化版本相比，微粉化颗粒促进吸收和作用速度（Garner等人，2002）。报告也没有重大不利影响。在我们的实践中，Daflon®通常用作所有等级痔疮和痔切除术后恢复的一线初级或辅助治疗。
还发现合成的静脉注射剂如羟苯磺酸钙也是有用的。然而，在我们的实践中由于其与粒细胞缺乏症的关联而被避免（Ibanez等人，2000）。
3.2局部用药
许多外用药物试图暂时缓解痔疮症状。非处方制剂以软膏，栓剂和擦拭物的形式出现。它们含有各种成分，包括皮质类固醇，局部麻醉，收敛剂和抗生素。许多这些处方集都缺乏有效的证据。最常见的是Preparation-H®（Pfizer，United States）和Proctosedyl®（Sanofi，France）。虽然成分因国家而异，但制剂-H®通常含有去氧肾上腺素（血管收缩剂），氢化可的松，普拉莫星（局部麻醉剂）和金缕梅（收敛剂）。 Proctosedyl®含有新霉素B（抗生素），氢化可的松，二丁卡因（局部麻醉剂）和esculoside（从马栗树枝树皮中获得的血管活性物质）。应避免长期使用甾体类应用，因为肛周/肛门皮肤和粘膜和接触性皮炎可能会变薄。
4门诊手术
有几种痔疮门诊治疗适合诊室实践。它们主要适用于有症状的低级内痔，即I级和II级，以及选择的III级痔疮，这些痔疮对保守治疗无效。所有这些都有共同的目标，即诱导纤维化，从而导致痔疮蒂的收缩和抬高。理想的基于办公室的手术是一种安全有效的手术，可以减轻手术后的不适感并恢复正常活动。它优选快速且不昂贵。较大的IV级痔疮，对这些办公室治疗难以治疗的低级痔疮，或那些有大型皮肤标签等令人烦恼的外部肛门直肠问题的痔疮，需要在手术室进行局部或全身麻醉的手术治疗。
4.1橡皮筋结扎
橡皮筋结扎术（RBL）是解决I至III级痔疮最常用和广泛接受的技术。执行RBL有三种主要方法，即使用带有痔疮结扎器的无创伤抓握钳，使用壁吸带结扎器，以及在翻新内窥镜的尖端上使用具有预加载带的内窥镜结扎器，非常类似于用于食管静脉曲张的内窥镜。 。
RBL有效，快速且易于执行，并且即使对于初级医生也具有较短的学习曲线。所需的设备便宜且广泛可用。 RBL的成功率在69％至97％之间，并且与其他方式相比，在功效和安全性方面已证明具有优势。
RBL后的复发率约为30％，在文献中为11％至50％（Brown 2017）。复发通常通过重复RBL或其他外科手术来治疗。在最大的系列之一，Iyer等人（2004）回顾性分析了805例接受2114例RBL的患者。他们发现，无论痔疮程度如何，初始RBL后的成功率为70.5％。随后重复RBL治疗，复发时间相应减少，导致第一至第三次复发的成功率分别为73.6％，61.4％和65％。考虑到重复RBL复发的患者，总体累积成功率为80.2％。在需要放置四个或更多个带的患者中，没有意外地发现更高的失败率。
关于RBL的另一个问题是术后疼痛。 Wechter和Luna（1987）检查了39例接受RBL的研究中的8060名患者。手术后疼痛最常发生（5.8％），这是由于不正确地将牙带放置在齿状线上。这通常可以通过在RBL之前给予的简单口服镇痛或局部麻醉注射或通过去除有害带来缓解。其他并发症包括复发率2.8％，出血后粘膜溃疡1.7％，血栓形成0.6％，裂隙或瘘管0.4％，脓毒症0.05％，尿潴留0.04％（Albuquerque 2016）。对于抗凝和抗血小板治疗的高危人群，应避免使用RBL，以避免不受控制的原发性和继发性出血（Nelson等，2008）。
4.2注射硬化疗法
已经使用了几种类型的硬化剂：杏仁油中的5％苯酚，硫酸十四烷基钠，高渗盐水，奎宁，以及最近在东亚的硫酸铝钾和单宁酸（ALTA）。
至关重要的是将硬化剂注射到痔疮根部的粘膜下平面，因为不正确地注入痔丛会导致短暂的心前区和上腹部不适（Mann等，1988）。当涂抹于粘膜上或深入肌内空间时，可能会导致多种并发症，包括出血，疼痛和直肠溃疡。据报道，前列腺炎，尿潴留和附睾炎等尿路并发症是由于无意中注入前列腺痔中的前列腺或外周静脉丛。已经描述了罕见但主要的并发症，包括导致腹膜后脓肿的局部壁坏死和致命的坏死性筋膜炎（Wechter和Luna 1987）。
硬化疗法可用于治疗有症状的I至II级痔疮，成功率为75-89％（Khoury等，1985）。硬化疗法报告的复发率高于RBL，需要更多的重复治疗（MacRae和McLeod 1995）。文献表明，对于可能存在RBL相对禁忌症的个体，可以安全地进行注射硬化疗法。这些患者包括抗凝血剂和抗血小板，晚期肝硬化和免疫抑制个体的患者。对于患有瓣膜性心脏病或免疫抑制的患者，需要进行抗生素预防，因为有8％的菌血症风险（Adami等，1981）。
在东亚使用ALTA已经显示了有希望的数据。 Miyamoto（2014）报道，自2000年以来，日本已对超过30万例I级至III级内痔进行了ALTA硬化治疗。铝成分引起强烈的局部炎症反应，诱发纤维化和固定。单宁酸组分具有收敛作用，诱导蛋白质凝固和血管收缩，从而促进止血和脱垂的治疗。每个痔疮进行四步注射
- 在上极，中央部分和下极的粘膜下层，以及中央部分的粘膜固有层。
一项回顾性研究分析了604名有症状的II级和III级痔疮患者的5年结果，这些患者在几个中心接受了ALTA硬化治疗（Miyamoto等人，2016）。 II级痔的成功率分别为3年，3年和5年，分别为95.9％，89.3％和89.3％，而III级痔的成功率分别为93.1％，83.7％和78.2％。没有发现严重的不良事件，但报告了7.8％的轻微并发症，如低度发热，疼痛和尿潴留。
需要进一步的随机对照研究来比较ALTA与其他方法的疗效。此外，ALTA不在东亚以外地区，并且有四步技术的学习曲线，以确保安全性和有效性。
4.3直流治疗，双极治疗，红外线凝固和射频消融
用于消融痔疮的无数技术已被推向市场，作为早期I级和II级痔疮的RBL的较少痛苦的改变。与RBL相比的另一个优点是能够治疗更接近齿状线的痔疮，否则可能导致RBL后疼痛。
在直流电疗法（DCT）的情况下，施加低振幅电流以引起痔疮血管的血栓形成，导致收缩和症状减轻。在没有镇静或麻醉的情况下的门诊环境中，使用8-16mA的低振幅（NICE指南2015）。区域或全身麻醉使用高达30 mA的更高振幅。除了设备的费用之外，另一个缺点是施用电流所需的时间相对较长，每次施用持续约10分钟。
双极治疗的概念是类似的。三项随机临床试验包括200名接受DCT或双极电凝术的患者。他们报道DCT治疗成功率为76％至88％，双极治疗成功率为83％和92％，没有统计学差异（Randall等，1994; Hinton和Morris，1990; Yang等，1993）。
患者还表示双极治疗疼痛比DCT少。在一项随机试验（Yang等，1993）中，20％（5/25）接受16 mA DCT治疗的患者因程序性疼痛而停止治疗，而双极组患者均未出现疼痛（0/25）（p = 0.05） ）。通过双极疗法治疗的患者中有24％（6/25）也经历过保守治疗的直肠溃疡，而DCT组中25例患者中有1例（p = 0.10）。
红外凝固（IRC）使用短脉冲的红外辐射引起热诱导的凝血和纤维化。每个脉冲可持续1.0到1.5秒，深度穿透限制为3毫米。每个痔疮蒂通常需要三到四次应用。一些随机对照试验报道，IRC可以控制I级至II级痔疮。该技术已获得FDA批准，安全，快捷。与其他形式的电疗相比，它可安全地用于心脏起搏器患者。然而，其广泛使用受到设备成本的限制（Linares等人，2001）。
射频消融在市场上相对较新。由于受到轻微的影响，其使用再次受到设备成本的限制，并且与RBL相比，复发性出血和脱垂的发生率更高，特别是在较大的痔疮中（Gupta 2004）。
4.4冷冻疗法
使用氮氧化物（70℃）或液氮（196℃）作为冷冻剂来冷冻消融痔疮组织。由于神经末梢因冷冻而不是烧灼而被破坏，因此受到较少的疼痛，它已经失去了它的流行并且由于其与高达70％的患者的大量术后每肛门排出物的相关性而大部分被放弃并且无法处理2年后用肛周皮肤标记（Traynor和Carter 1984）。如果使用不当，它也与肛门狭窄，括约肌损伤和大便失禁有关。
5门诊手术比较
5.1 RBL与IRC与硬化疗法的比较
Cocorullo等（2017）最近总结了2000年至2014年21项当前随机临床试验的结果，这些试验比较了RBL，IRC和硬化疗法的结果。在RBL组中，治疗I至III级痔疮，78-83％的患者出血和症状得到改善。据报道，术后疼痛占7.4-80％，出血占1.2-50％。出血复发率为10-18％，脱垂率为2％。在IRC组中，大多数接受治疗的患者患有I级和II级痔疮。 22％的III级患者，51％的II级患者和78％的I级痔患者出血改善。 16-100％的患者记录了术后疼痛，而术后出血的发生率为15-44％。在一篇论文中进行为期3个月的随访后，13％的患者出现了出血复发。
硬化疗法也主要用于I级至II级痔疮，出血改善率为69％。术后疼痛占24-49％，出血占0.9-6％。 1.5-29％的硬化治疗患者出现复发，16％的患者出现脱垂。主要局限性包括缺乏具有良好方法学质量的研究，没有直接比较所有三种方式的研究，以及排除荟萃分析的高异质性研究。所有这三种方法都适用于早期痔疮，导致中度至高度的成功率（尽管低于手术技术），并且可以在复发时重复使用。总之，尽管在RBL和IRC中经历了更高的术后疼痛，RBL似乎在三种方式中提供了最高的疼痛和出血分辨率。
另一项直接比较RBL和IRC的随机对照试验（Poen等，2000）显示，在124名患者中，两者均对I级和II级痔有效（症状改善或消退97％，而RBL和IRC则为92％）。 RBL中的疼痛明显比IRC更常见和严重（RBL中的视觉模拟评分5.5 t / 3.7与IRC中的3.3 t / 3.3）。虽然通过电话问卷而不是临床随访确定了复发率，但本试验的复发率没有差异。
另一项由20年前发表的18项试验数据组成的荟萃分析（MacRae和McLeod 1995）证明，就所有痔疮的疗效而言，RBL优于硬化疗法或IRC。与硬化疗法和IRC相比，RBL需要更少的进一步治疗，除了最初的术后疼痛外，并发症发生率没有差异。与传统的手术痔切除术相比，RBL复发更多但并发症少，疼痛少。
6手术与诊室治疗
手术治疗适用于IV级痔疮，外部成分较大的痔疮，以及痔疮治疗失败的患者。 Cochrane评价（Shanmugam等，2005）显示，痔切除术可以提高III级桩的整体治愈率（RR 1.23,95％CI 1.04-1.45，p = 0.01），但II级痔没有差异。
HubBle试验（Brown等，2016）是一项大型多中心随机对照试验，随访期为12个月，比较了II级和III级痔疮的RBL和痔动脉结扎（HAL）。他们将372名患者随机分配到任一组。 RBL组（49％）在12个月内复发率明显高于HAL（30％），并需要进一步的痔疮手术（32％对14％）。然而，鉴于许多临床医生认为RBL是一种治疗过程而不是单一应用，当分析成功重复RBL的RBL患者时，这些组之间的复发没有差异。次要结果，如症状严重程度评分，并发症，生活质量和控制评分，两组相似。患者报告HAL疼痛多于RBL - RBL组术后第一天平均疼痛为3.4（SD 2.8），而HAL组为4.6（SD 2.8），尽管21岁时没有差异。该试验支持使用RBL，其可以根据需要重复使用，而HAL具有改进的II级和III级痔切除术的成本效益。
7结论
总之，应该鼓励医学治疗和改变生活方式。我们建议适度是纤维摄入的关键，也可以考虑益生菌。口服黄酮类化合物可能是有效的，尤其是痔切除术后，并且没有报道的副作用特征。外用药物可以减轻症状，但缺乏高质量的科学证据来支持一种药物。
应特别针对有症状的I至II级和选定的III级痔疮进行基于办公室的治疗。在我们的实践中，我们更喜欢橡皮筋结扎，已经证明橡皮筋结扎更有效，施用更快，设备成本更低，并且报告的复发更少。通过确保齿状线上方的带结扎和/或局部麻醉给药，可以避免稍微更高的术后疼痛和不适。
对于接受抗凝治疗或抗血小板治疗的患者，由于出现延迟性出血的倾向，前列腺RBL是禁忌的，我们宁愿在RBL之前和之后停止使用这些药物，如果不可能，则进行手术痔切除术，椎弓根可以安全地进行受控。对于免疫抑制剂患者，我们倾向于使用预防性抗生素进行手术痔切除术。虽然有限的证据表明硬化疗法可以在这组患者中安全地进行，但是在不正确的给药期间其与严重并发症的关联使得这在我们的实践中是不常见的过程。
电疗后较轻的疼痛是令人鼓舞的，特别是对于I级和II级痔疮。许多关于电疗，RFA和激光治疗的研究都没有显示出优于RBL或注射硬化疗法的优势，并且多年前就已经进行过。随着广泛使用，技术易用性和RBL的安全性，它们的使用随后下降，这有助于它成为非手术治疗痔疮症状的首选程序。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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