19 为什么以及何时更喜欢痔切除术
概要多年来，已经提出了许多或多或少侵入性的技术用于治疗痔疮。在保守治疗失败或晚期痔疾病的情况下，手术治疗是必要的。治疗选择以准确的临床检查和症状严重程度为指导。常规痔切除术是晚期痔疮疾病的标准外科治疗，尽管其特征在于严重的术后疼痛。目前已引入该技术的各种修改以减少术后不适。这表明在大量外部延缓不可减少，坏死性血栓形成和复发的情况下。严重的免疫抑制，放射性直肠炎和慢性肛周炎性疾病被认为是相对的反指标，可以单独讨论。最近的研究比较了痔切除术和由于短期随访而报告可变结果的小型技术，疾病分类和研究人群的差异。
1关于痔切除术指征的临床考虑
痔疮病是最常见的肛门直肠疾病之一。根据它们的起源，痔疮分为外部（齿状线远端）和内部痔（齿状线近端）。它们的结缔和血管性质也与控制粪便节制和形成粪便的过程有关。痔疮疾病具有多因素发病机制，但众所周知，它们是由于过度紧张，衰老过程和与生活方式相关的因素导致的支持性结缔组织的恶化引起的。
痔疮的分类对于其正确的治疗是有用的，但是患者需要对选择定制治疗进行彻底的肛门直肠评估。
根据SICCR指南（Trompetto等人，2015），有几种非手术方法可用于治疗I-II级和初始III级痔疮的患者。
手术方法，特别是切除方法，是基于症状学和临床评估。
对于痔疮患者，在大型III-IV级痔疮脱垂，大型症状性复发，坏死性血栓形成或其他伴有临床症状的情况下，例如瘘管，已建议采用外科手术方法，裂隙，溃疡，尖锐湿疣，大量皮肤标记。
痔切除术代表免疫缺陷的反指示，例如肛周克罗恩病患者，大便失禁或括约肌损伤和放射后病例，因为它具有不可接受的局部并发症风险。在这些情况下，痔切除术可能与过度去除肛门组织有关，减少了大便失禁引起的敏感性内胚层或导致肛门畸形和/或狭窄。
应为患有痔疮的孕妇，血液病患者和肝硬化患者提供保守治疗。然而，在非常有症状和选择的病例中，可以进行定制的痔切除术。
为了最小化相关风险，已经引入了替代能量装置和传统痔切除术的修改。
在Milligan＆Morgan于1937年首次描述后，已经提出了几种切除术治疗痔疮，这种技术采用了尖锐的解剖结合蒂（Milligan等，1937）。不同的手术器械可用于进行Milligan-Morgan痔切除术：电烙术，剪刀，手术刀，激光双极剪，LigaSure™和谐波手术刀。
在所有情况下，伤口都是敞开的，这会导致频繁的严重术后疼痛，这是该手术的主要缺点。
开放性痔切除术是欧洲最常见的痔疮手术，是与其他手术相比最有效的手术方法（Kaidar-Person et al.2007）。尽管定制的痔切除术被广泛接受，但原始技术包括在每个患者的截石位置切除肛管3,7和11点处的痔疮桩。有症状的不可复发脱垂的患者需要特别注意，必须特别注意保留肛管的重要粘膜桥，以避免术后狭窄（图1a，b）。
Ferguson描述的闭合性痔切除术（Ferguson等，1971）与Milligan Morgan手术不同，因为伤口主要缝合，因此疼痛减轻，愈合更快。不幸的是，高达25-50％的病例可能会有缝合线的部分或完全破裂，从而削弱了该技术的假设优势。
图1（a）不可还原的痔疮脱垂; （b）在Milligan Morgan手术后
三项比较开放式和闭式痔切除术的随机试验报告术后疼痛无差异（Ho等，1997; Carapeti等，1999; Arbman等，2000）。最近的一项前瞻性随机试验（You et al.2005）报道了有利于近距离技术的结果。
这种技术的一种变体是透热痔切除术，使用电灼解剖术进行（Loder和Phillips 1993; Sharif等1991），没有蒂结扎术。与具有同等有效止血效果的尖锐相比，这种解剖似乎不那么痛苦（Seow-Choen等，1992）。在一项比较封闭式透热疗法和剪式痔切除术的较大试验中，虽然在接受封闭透热疗法的患者组中镇痛要求降低，但在疼痛评分方面没有显着差异（Ibrahim等，1998）。
痔疮，如激光痔切除术替代外科技术（Wang等人1991）（霍奇森和1995年摩根;戴维斯1992年），超声波，已被引入，以尽量减少术后疼痛，改善围手术期结果，包括更快的恢复和早期恢复日常活动，但现有数据并未证实其优越性（Senagore等，1993）。
三项评估超声激活手术刀的随机对照试验显示，术后疼痛的结果相互矛盾（Khan et al.2001; Tan and Seow-Choen 2001; Armstrong et al.2001）。
一项前瞻性，双盲研究，比较超声刀痔，双极剪刀痔切除术，并为IV级痔疮经常剪刀表明，超声刀是在围手术期出血发生率方面双极剪刀一样有效，但是超声刀优于分析术后疼痛和患者满意度时的其他方法（Chung et al.2002）。该结果与对邻近组织造成的最小损伤有关，具有较少的不适和较快的愈合。
在最近的Cochrane评价中进行比较
传统的LigaSure™痔切除术，有减少疼痛的趋势和较低的术后并发症发生率
LigaSure™，但其中一些结果不能被认为具有统计学意义（Nienhuijs和de Hingh 2009）。
目前，Park的粘膜下痔切除术（Parks 1956）和Whitehead的周围痔切除术（Whitehead 1887），推荐用于周围粘膜过量和大型外痔的病例，因其复杂性和高并发症率而很少使用（图2a，b））。
图2（a）周围痔脱垂; （b）Whitehead’s痔切除术后
在嵌顿或坏疽痔疮的情况下进行紧急痔切除术是一个非常困难的临床困境。
一些论文表明它可以由专业操作人员安全地完成，结果与选择性痔切除术后获得的结果相当，但在这一特定问题上尚未达成明确的共识（Eu等，1994）。
一些文章比较了微创方法与常规痔切除术治疗晚期痔疮疾病。最近的两项荟萃分析（Simillis等人，2015; Xu等人，2016）表明，应考虑每种痔疮的手术治疗：在复发和再次手术的情况下，脱髓鞘与睾丸切除术和开放性痔切除术之间没有统计学上的显著差异。短期利率。去动脉化应该减少动脉溢流，并且粘液应该固定脱垂痔疮到直肠壁，以减少出血末端外脱垂。这种方法似乎是安全有效的;但是，必须正确选择病例，不包括纤维化外痔患者。
为确认这些数据，需要进行大规模高质量的未来研究。
手术技巧和新手术设备的成本在决策过程以及患者的具体要求中发挥明确作用，患者必须了解每种治疗的优缺点，考虑到痔疾病，症状和合并症的阶段。 ，以尽量减少术后并发症和复发的发生率。
痔切除术是四度痔疮的最常见手术。报告的所有不同技术应该被认为是有效的，但毫无疑问，手术策略主要基于每个外科医生的直肠手术的个人经验和培训。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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