20 痔切除术的技术提示和技巧
外科痔切除术仍然是治疗脱垂和有症状的痔疮的重要部分。虽然它在大多数情况下是有效的，但是在没有熟练地进行的手术之后可能会出现麻烦甚至严重的副作用。在本章中，我们借鉴了我们丰富的经验，强调了一些我们认为可以帮助外科医生在痔切除术后获得更好结果的技巧和窍门。1简介
痔疮的手术治疗首先记录在公元前460年的希波克拉底派（Ellesmore and Windsor 2009）。从那时起，关于这种疾病的文章已经写得很多，每天都会影响到很多人！这个出版商的一本书的两个版本，由多个权威机构编写，管理这个“次要的”虽然常见的问题证明了它的重要性（Mann 2002; Khubchandani et al.2009）。我们在这里讨论了最重要的痔切除术技术的表现和技巧，这些技术仍然被外科医生广泛用于管理这个轻微但经常使人衰弱的问题 - 这是一个真正的痛苦。我们不打算详细描述每种技术的每个步骤。我们将仅描述和强调我们认为是重要的提示和技巧，其他作者并不经常强调这些提示和技巧使这些手术更安全，更容易。这些提示和技巧是我们所做的，并且已经发现在临床经验中有用。
2.1确保患者对痔疮的病理生理学有充分的了解
痔疮通常不会危及生命，但患者会因各种原因咨询外科医生，其原因可能是呕吐到连续性出血。对痔疮发生原因和痔疮的解释将有很大帮助，不仅可以教育患者，还可以帮助患者决定可能需要的手术类型并防止复发。因此，如果外科医生要在痔切除术后获得最佳结果，必须充分教育患者关于痔疾病的发病机理和病理生理学。
2.2确保患者和外科医生都能清楚地了解痔切除术的原因和结果
重要的是，外科医生必须了解患者为何寻求手术帮助。所提供的痔切除术以及是否需要额外的动作必须根据痔疾病的症状和体征以及每个患者的期望来定制。手术切除脱垂痔疮后最常见的恐惧是术后疼痛。
充分排空肠道有助于减少我们的经验中的术后疼痛。其原因是肠道中粪便含量的增加意味着需要在疼痛的痔切除伤口处传递更多的粪便物质。我们发现，在痔切除术前进行良好的肠道准备有助于通过减少手术后最初几天排便的需要来防止排便疼痛。关于这一点，我们还强调在手术后的最初几周内需要不含膳食纤维。膳食纤维的绝对停止会减少排泄物的体积和痛苦排便的需要，并有助于愈合更顺利（Ho等人2012; Tan和Seow-Choen 2007b）。无纤维饮食导致低容量软便。
在适当的患者中进行前痔切除术结肠镜检查或其他大肠检查方法对于排除与痔疮一起发生的同步近端癌症是重要的。
除了在手术后的最初几个小时内使用口服或肌肉内止痛药，我们还发现使用长效局部麻醉剂，例如布比卡因，非常有帮助。在我们的实践中使用局部麻醉剂允许仅用镇静进行手术，而不需要全身麻醉（Ho等人，2000）。然而，即使使用全身麻醉，使用长效局部麻醉也非常有用。我们不提倡使用局部麻醉，例如脊髓麻醉或尾部麻醉，因为这些麻醉往往要求患者长时间躺在床上并增加深静脉血栓形成，急性尿潴留和增加的问题。不必要的床使用和住院治疗。局部布比卡因0.5％或其等效物可以在要切除的区域下注射或作为阴部阻滞或作为肛门肌肉周围的括约肌环块注射。每10毫升0.5％布比卡因加入2毫升亚甲蓝，可延长布比卡因麻醉对注射后2-3周的影响（Tan和Seow-Choen 2007a）。在进行吻合器痔疮固定术时，我们在敲击吻合器之前将该混合物注射到周围的荷包线上。外科医生切割时出现的蓝色也表明在切除过程中麻醉效果良好。
尽管手术后患者最常见的不满是残留症状。因此，表面外科医生必须准确理解接受痔切除术的患者期望从手术中得到什么。痔切除术可以有效治疗某些症状，但其他一些症状可能不太适合。尽管如此，对预期结果与患者期望的彻底讨论将大大有助于确保外科医生和患者的手术目标都得到满足。有些患者更关心其他症状，并不担心残留的皮肤标记。其他患者在手术后甚至将一些残留的皮肤标记视为巨大的失败。外科医生应该在术前讨论中管理这些期望，然后尽可能地调整他们的手术操作。
2.3术前排空膀胱
作者通常不会在手术前排空膀胱。我们相信，无论采用何种麻醉技术，在手术前要求患者排空膀胱总是好的做法。对于大多数外科医生来说，我们不会常规地对我们的患者进行痔切除术。术前排空膀胱可防止膀胱内和术后膨胀，这将增加术后尿潴留的风险。
2.4最佳术后护理
当我们尽可能多地进行痔切除术作为当天的出院手术时，重要的是确保我们的所有患者都接受最佳的术后护理。除了上面提到的各种技术，我们强调在通过运动前使用润滑剂果冻，适当的口服镇痛剂，以及使用水或坐浴盆清洗肛周区域，而不是在排便后使用卫生纸。
卫生纸很苛刻，无论多么柔软都会造成严重的摩擦。如果没有坐浴盆，使用软管输送水进行清洗在这方面非常有用，可以减少术后不适并改善手术效果。我们还没有发现口服甲硝唑比安慰剂更有用，可以减少卵巢切除术后的疼痛。我们没有发现增加侧括约肌切开术，曲美布汀或0.2％甘油三硝酸酯可用于减少术后痔切除术疼痛，目前不使用这些（Ho等，1997b; Tan和Seow-Choen，2009）。然而，我们还使用微粉化的黄烷酸部分制剂来帮助增加微循环以减少术后出血（Ho等人，1995）。
本文讨论的痔切除术技术包括：
St Marks Milligan-Morgan痔切除术
弗格森闭合痔切除术
结扎或谐波手术刀痔切除术
紧急痔切除术
我们在此提供我们的提示和技巧，以确保在使用这些技术时成功运行。粘膜下层或公园的痔切除术已经过时，如果实施则很少。我们认为没有Whitehead或根治性痔切除术的地方，因为在需要根治性痔切除术的情况下，替代方案要好得多。因此，我们不会在这里讨论这些技巧的提示和技巧。
3.1 St Marks Milligan-Morgan 痔切除术
这可能是全世界最常进行的痔切除术技术，其中实施了该技术的各种版本。经常有人说，在手术结束时“如果手术伤口看起来像三叶草，你的烦恼就结束了;如果它看起来像一个大丽花，那么这是一个失败！“我们将用它来传授我们的提示和技巧。
三叶草通常是在中央茎周围散布有三叶或四叶的叶子。为了达到这种模式，外科医生应该注意去除肛门外侧脱垂的所有三个或四个痔疮皮肤复合体。这将确保在手术后没有残留的脱垂痔疮继续刺激患者。根据我们的经验，重要的是确保小叶的边缘与周围的会阴皮肤齐平。未修剪的残余痔疮组织/皮肤将导致残余症状的不合理结果。
然而，为了防止三叶草转变成大丽花，重要的是保留切除的组织之间的足够的皮肤。这在肛门边缘水平尤为重要，因为皮肤覆盖不足总会导致肛门狭窄。因此，应在手术结束时进行额外的皮肤和粘膜修剪，而不是进行手术，以防止肛门狭窄。
痔疮的剔除（Maeda和Phillips 2009）是切除位于粘膜桥下方的过多粘膜的替代方法。然而，切片不应导致这些桥与下面的粘膜下层或肛门括约肌完全分离。我们强调，只有非常大的痔疮组织才有可能出现症状，并且在介入的粘膜桥的边缘应该进行切片。粘膜桥的完全分离经常导致这些粘膜桥的脱落和肛门狭窄并将伤口转变。
皮肤/粘膜桥分裂和再缝合（Low and Seow-Choen 1995）是一种技术，通过这些桥的分裂，痔疮组织的切除和粘膜桥的重建，完全去除粘膜桥下的大痔疮组织。如果这样治疗所有粘膜桥，这是一种危险的技术。如果这样治疗的多个粘膜桥死亡或分离，将不可避免地导致肛门狭窄。我们强烈建议不要以这种方式执行多个梁划分，因为再次易于产生。在我们的研究比较根治性与4桩痔切除术中，我们指出4桩操作优于根治性痔切除术。在大的周围痔疮决定的情况下，现在可以获得其他技术，这些技术远远优于这些先前的方法中的任何一种，例如，钉合痔疮固定术。
痔疮蒂的解剖不应深入肛管。我们通常解剖到肛管的中点而不是肛门直肠交界处的顶部。解剖到肛门直肠交界处的顶部可能导致更多的肛门狭窄和术后继发性出血的机会。根据我们的经验，我们发现低切除与高位痔切除一样有效。这样定位的蒂被周围的可收缩肛门括约肌封闭，而不会将三叶草小叶从其茎上分离。
我们建议在剪刀分离痔疮后结扎痔疮蒂。最初，我们在没有结扎的情况下进行透热疗法（Seow-Choen等人1992; Tan和Seow-Choen 2001; Ibrahim等人1998）并且在我们的早期试验中发现愈合和术后出血并不比使用剪的那样差。然而，凭借更多的经验，我们发现在使用透热疗法期间存在更多的侧向损伤，并且我们不再使用透热疗法来切除或分割痔疮组织。事实上，透热疗法会造成足够的伤害，使一些脱垂的痔疮回到肛管。当透化部分脱落时，其中一些再次脱落（Quah和Seow-Choen 2004）。因此，我们目前建议不要在切除痔疮时使用透热疗法，因为尽管在文献中并不明显，但使用蜕皮和继发性出血的风险很小但却增加了。尽管如此，我们做过的其中一项研究表明，与开放式透热疗法痔疮切除术相比，闭合性痔切除术与透热疗法后的创伤导致了较差的结果，这使得该理论更为可信（Ho等，1997a）。目前，我们还建议用相同的原因用缝合线固定痔疮蒂，否则所有的小叶都可能从叶柄上脱落。
3.2弗格森封闭式痔切除术
封闭式痔切除术技术在美国最受欢迎，也可以在世界某些地方常规实施。
在我们的早期研究中，我们发现闭合伤口的高击穿率，并建议开放性痔切除术可能优于闭合性痔切除术（Ho et al.1997a）。然而，这可能是由于如前所述使用透热疗法而发生的侧向损伤的结果。因此，我们建议用一把合适的剪刀清洁切除痔疮对确保良好效果很重要。
在痔疮组织的初始切除中切除较少的粘膜也是重要的。在切除所有多余的痔疮组织后，如果需要，外科医生可以重新激活多余的粘膜。如果在不考虑保持足够的粘膜桥的情况下进行粘膜切除粘膜加痔组织，则在切除粘膜伤口时，在切除结束时可能出现非常难以解决的问题。因此，我们建议首先切除所有痔疮，重新评估是否需要评估更多的粘膜，最后用3/0或4/0的可吸收可缝合缝线闭合粘膜伤口。
在闭合伤口期间，重要的是避免接触暴露的肛门肌肉以减少术后疼痛。中断缝合技术对于防止松动缝合引起伤口张力也很重要。
3.3 LigaSure™或Harmonic Scalpel™痔切除术
正如我们上面提到的那样，透热疗法有太多的侧向损伤并且导致脱落，如果在痔动脉或静脉上发生蜕皮，则可能导致继发性出血。据说能量装置可以减少侧向损伤并用于切除痔疮。我们使用LigaSure™（Valleylab，Boulder，CO，USA）或Harmonic scalpel™进行痔切除术，并发表了关于使用谐波手术刀的研究（Tan和Seow-Choen 2001）。然而，无论使用何种能量装置来切除痔疮，只有在应用于粘膜和粘膜下层时才能确保密封。用这些装置不能有效地密封包括皮下组织的皮肤。因此，这些装置的使用限于切除和密封脱垂痔的粘膜部分，而外部皮肤部分应该用剪刀切割。
3.4急诊痔切除术
周围脱垂，严重水肿，血栓形成或坏疽痔疮不是我们实践中遇到的罕见问题。在一些诊所教导，对这种痔疮的手术治疗不可避免地导致肛门狭窄，因此最好的治疗是在床上完成休息数周，同时等待肿胀的消退。我们采取相反的观点。由于大量此类患者出现在我们的诊所，我们几乎总是采取更积极的方法。但是，在进行手术之前需要考虑一些因素。
外科医生必须区分急性脱垂的周围痔疮和限于小于肛门周长的象限的痔疮。可以在没有痔切除术的情况下有效地治疗那些限制在大约小于肛门周围的象限的痔疮。这些类型的痔疮可以通过在门诊环境中立即排出血凝块来控制。我们将10毫升0.5％布比卡因与几滴1：10,000肾上腺素和2毫升亚甲蓝混合。我们在血栓形成区域注射几毫升这种混合物，并在针头粘在粘膜最明显的粘膜上做一个切口。当该区域麻木时，凝块的基部可以容易地在手指和拇指之间被抓住并被挤出。如果要完全解决，确保所有凝块都被疏散是很重要的。疏散不足导致24小时内复发。
外科医生还必须区分第一次脱垂与血栓和水肿和慢性复发性脱垂伴凝块和水肿。大多数后者需要手术干预，特别是如果他们经常出现反复脱垂的症状。
在任何情况下，如果要对严重脱垂的水肿性血栓形成的痔疮进行手术，第一步是使针头在第1点的最大凝块上切口，并根据需要在患者麻醉的情况下挤出血栓。 一旦凝块被抽空，脱垂的血栓形成的痔疮通常尺寸急剧缩小并且可以以正常方式处理，并且可以更好地评估需要保存的粘膜和皮肤桥。
4结论
我们在本章中介绍了为外科医生和患者提供痔切除术更安全的技巧和窍门。 清楚地了解痔疮的病理生理学和患者的意愿以及手术的局限性将大大有助于确保获得的结果符合预期。
5交叉参考
▶现代痔切除术：技术和结果
▶传统的痔切除术：技术和结果
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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