21 痔切除术的优点和对比
概要当痔疮治疗中的保守程序失败时，最棘手的决定之一是选择在具有确定的痔疮临床表现的患者中应该采用哪种手术方法，以及选择某些策略的原因和方法或避免。最重要的方面仍然是沟通和与患者的期望和需求相匹配，尤其是设备的能力，设备的可用性以及接近用确定技术治疗痔疮的外科医生的信心。
1何时进行痔切除术？
大约5％的普通人群在某种程度上患有痔疮，特别是那些年龄> 40岁的人（Arslani等人，2012; Cohen，1985）。根据Banov和同事的分类（Jr等人），有大量可用的治疗方法，痔切除术已被确立为III和IV症状性痔疾病的最有效和明确的治疗方法（Cataldo et al.2005）。 （1985）（分别需要手动复位和不可减少的痔疮的脱垂痔）。
手术痔切除术适用于内部和外部症状性痔疮患者，他们的饮食和生活方式改变和诊室程序都失败了（Dennison等，1989）。
根据患者的需要，生活方式和饮食调整是根据排便习惯的变化而不是液体，纤维和益生菌的正确收入来提及的。
这些行为改变的目的是获得软便，以减少排便时的紧张。
如果在遵循所有这些措施之后患者继续出现排便症状，例如出血或出口阻塞，则必须考虑手术选择。
一般而言，III级和IV级痔疮更可能需要手术操作，例如痔疮和肛瘘或裂隙共存的情况（MacRae等，2002）。统计上，只有5-10％的患者需要手术治疗。
2应该进行哪种类型的痔切除术？
当采取执行手术方法的决定时，必须考虑各个方面。
首先，应告知患者可以选择各种手术策略，并且选择必须通过患者的偏好与外科医生的建议之间的匹配来定向。
尽管切除手术保证了最低的复发率并且还可以治疗额外的肛门直肠病理，但必须告知，从术后早期到第一周，这种技术的主要缺点是疼痛。
另一个不好的方面是前3-4周需要定期护理。
这些方面显然反映了恢复正常活动所需的时间。不应忘记每个痔切除手术的可能性，包括出血，肛门狭窄，肠胃气胀或大便失禁。
其他手术如吻合痔固定术和THD可减少术后疼痛，无需伤口护理，可迅速恢复正常活动。尽管患者具有这些相当大的优势，但这些手术在长期内表现出较高的复发率，有时需要额外的手术;此外，不考虑肛裂等外部肛门直肠病变。
此外，文献中描述了极其罕见的严重并发症，特别是对于包括直肠穿孔，直肠阴道瘘，腹膜后和盆腔败血症的吻合手术。必须要说的是，掌握了这项技术后，并发症率一直在下降。
3技术
3.1切除痔切除术
切除痔切除术可以以各种方式进行。
有两种主要策略及其技术变化：
1.开放（Milligan-Morgan（Milligan等，1937））：切除外部和内部痔疮组分，使皮肤缺损在4-8周内通过二次意图开放愈合。
2.封闭（Ferguson（Ferguson和Heaton，1959））：切除外部和内部痔疮组件，主要是闭合皮肤缺损。
切除策略的优势通过手术的激进性重新呈现，与痔疮固定技术相比，复发率较低表明了这一点。
尽管取得了很好的效果，但是对于术后疼痛以及精细伤口护理的必要性，血液切除术是一种流行的干预措施，这会影响恢复常规活动所需的时间以及可能影响肛门控制机制的可能性。
术后早期使用止痛药比在第一周后使用镇痛药通常需要缓解疼痛，患者通常在2-4周内恢复正常活动。
此外，与其他手术技术相比，开放式和闭合性痔切除术与更大的手术失血和更长的手术时间相关。开放式和闭式痔切除术的成对比较显示闭合性痔切除术后术后并发症明显增多，提示开放式闭合性痔切除术的优势。
为了减少疼痛和出血，已经进行了许多技术变化。
3.2透热设备辅助痔切除术：LigaSure™痔切除术（LH），谐波痔切除术，双极剪刀痔切除术，激光痔切除术
LH可被视为传统的痔切除术，辅以LigaSure™血管密封系统的作用，该系统由双极电热止血装置组成，可使血管完全凝固，直径达7 mm，周围热扩散最小，组织受限炭化。该方法的优点包括简单易学，优异的止血控制，最小的组织创伤，较低的术后疼痛和较短的伤口愈合时间。比较不同切除技术（剪刀，激光，LigaSure™，Harmonic）的试验表明，热凝固和解剖装置的使用可以改善出血减少和手术时间方面的结果，但有关疼痛减少的数据在不同试验中并不一致。如表1和表2所示，大多数随机试验表明，在疼痛方面，透热疗法和剪刀切除术之间没有差异。
最近的一项网络荟萃分析（Simillis等，2015）相反表明，与开放式和闭式痔切除术相比，LigaSure™和Harmonic®痔切除术可减少术后疼痛，减少术后并发症，缩短手术时间，减少手术失血量。并发症发生率降低，疼痛减轻，反映在第一次排便时间较短，LigaSure™和Harmonic®痔切除术后更快恢复正常活动。
此外，通过使用这些装置产生的额外成本以及缺乏用这些技术记录的优异结果排除了常规使用的建议。激光痔切除术最初被认为与术后疼痛减少有关;然而，一项比较Nd：YAG激光与冷手术刀的随机试验没有发现任何差异。此外，该试验报告使用激光增加了成本并减少了伤口愈合。
表1 Ligasure™与透热疗法痔疮切除术的随机前瞻性研究
表2Harmonic®与透热疗法痔疮切除术的随机前瞻性研究
3.3其他策略
开发了许多其他策略以减少术后疼痛，如进行有限切口，缝合血管蒂而无任何切口，进行双侧内侧括约肌切开术，使用甲硝唑，使用肛门括约肌松弛剂和注射局部麻醉剂。
然而，所有这些策略都显示出不同的结果，不推荐用于常规使用。
就长期并发症而言，持续性尿失禁的发生率在0％至20％之间，这主要与肠胃或粪便污染有关，尽管有大便失禁的病例报道。在大多数情况下，尿失禁可能发生在术后早期，然后自发消退（McConnell和Khubchandani 1983）。
失禁可能是无意的肛门括约肌损伤（van Tets等人，1997），由于牵开器或不谨慎的操作，或者是在手术过程中肛门垫的运输的结果。汤姆森假定肛垫是节制的重要结构（Thomson 1979）;基于该理论，切除痔疮本身可能会导致尿失禁。李等人。 （2012）旨在调查肛垫缓冲是否可以证明失禁的合理性。
在这项研究中，66名患者根据他们的术前盐水阈值体积分为三组，然后进行Milligan-Morgan手术。结果显示，只有具有最低盐水阈值体积的患者经历了克利夫兰诊所尿失禁评分测量的节制功能的重要降低，但该组中没有患者表现出明显的尿失禁。这些结果表明，肛垫不仅仅是肛门控制的原因;需要一些其他机制来解释这些变化。
其他研究（Abbasakoor等人1998; Johannsson等人2013）显示，在Milligan-Morgan痔切除术后报告大便失禁的患者通常会出现肛门超声检查显示的括约肌缺损。这些研究强调了一种细致的手术方法对于避免括约肌损伤的重要性。
痔疮手术的另一个主要并发症是肛门狭窄，其占90％的病例（Brisinda等人，2009）。
人们普遍认为，持续痔切除术后留下的疤痕可导致狭窄形成，并强调保留足够的直肠粘膜桥的重要性，以避免这种可能的并发症。出于这个原因，一些作者（Racalbuto等人，2004年）提出了改善外科手术以减少术中保留的肛门发育，以及在术后时间使用肛门扩张器。
3.4吻合的痔疮固定术（SH）
由于前述手术中的疼痛（由外胚层区域的密集神经支配决定），在齿状线附近，已经开发出其他技术，避免在该区域切除，减少术后疼痛并更快恢复常规活动。
SH包括使用圆形吻合装置对齿状线附近的脱垂直肠粘膜和粘膜下层进行圆形切除，直肠壁受交感神经和副交感神经支配;因此，切除直肠粘膜应该是无痛的。吻合技术不会造成任何外伤。这种手术比痔切除术更像是痔疮固定术，并且也被称为吻合器固定术，脱垂和痔疮手术（PPH），钉合粘膜切除术或Longo手术（Rowsell等人2000; Longo 1998）。
痔疮不是强制性地重新移动，而是在其生理位置重新定位并且进行血管消除，从而保持由肛垫保证的重要节制机制。事实上，这种结构可能导致该手术后失禁率低。这种方法最好用于二级和三级痔疮，并且在麻醉下可以减少四度。出于麻醉和成本原因，吻合手术似乎不适合照顾I和II度痔疮。可以想象，SH在技术上要求更高，并且依赖于操作员。如果荷包缝合处的水平或深度不够，可能会引起严重的术后疼痛（Correa-Rovelo等，2003）。而且，也就是说，吻合手术不会照顾外部肛门病变，例如纤维化外痔，裂隙或皮肤标签。更新了2010年Cochrane对痔疮的吻合术与传统痔疮手术的比较，其中包括22项研究（Lumb等，2010），这些研究表明，吻合术可减少术后即刻疼痛，但可增加复发症状的发生率，并需要额外的手术。
尽管有这些令人鼓舞的方面和安全性，但很少报道几种严重并发症，包括直肠穿孔，腹膜后脓毒症，盆腔败血症，直肠阴道瘘和Fournier坏疽（Cirocco 2008; Ripetti等2002; Maw等2002; Ripetti等，2002）。该过程的主要复杂性是从钉线出血，这可以通过逆向钉线上的出血点来容易地控制。吻合手术的另一个缺点是痔疮症状的复发。
在功能结果方面，存在较高的污染，尿失禁和粪便紧迫率的趋势（Wong等人2003; Molloy和Kingsmore 2000; Pessaux等人2004; Van de Stadt等人2005）。 1年后大便失禁或脏污的范围为0％至10％。在引入该技术后早期报告了最高的紧急和疼痛率（30％）（Cheetham等人，2003）。在学习曲线的前5年后，文献显示严重并发症发生率显著降低，从总分析程序的0.7％到0.3％（Naldini 2011; Brusciano et al.2004,2015）。
执行该过程的一个关键方面是荷包缝合线的位置，如果太靠近齿状线可导致在吻合器中包含外胚层甚至肛门括约肌，可能是原因造成的。痛苦肛门狭窄发生在0-2％的患者中（Boccasanta等人2001; Hetzer等人2002; Shalaby和Desoky 2001; Palimento等人2003; Racalbuto等人2004）。
已发表大量比较吻合器痔疮固定术与常规痔切除术的随机对照试验。大多数研究表明，与传统的痔切除术相比，吻合器痔疮固定术更少疼痛，并且可以更早地恢复工作。对吻合器痔疮固定术的系统评价得出结论，该手术与传统痔切除术一样安全，并且手术时间和住院时间较短，早期恢复正常活动，患者满意度提高，但复发率高于其他程序。
2013年的荟萃分析（Yang等人，2013年），包括5项随机对照试验，共有397名患者比较了吻合器痔疮（SH）与LigaSure™痔切除术（LH）（表3）。
该研究表明，SH的手术时间明显长于LigaSure™手术。 就早期术后疼痛而言，通过VAS评分测量，两组之间无显著差异。
表3文献中报道的吻合器痔疮固定术和LigaSure™痔切除术随机比较的特征
此外，LH组手术后复发的发生率明显低于SH组，但必须指出没有关于术前痔疮程度的数据。
本研究的另一个证据是，LH组残留皮肤标签和脱垂的发生率显著低于SH组。
调查的其他方面显示，恢复正常活动所需的时间没有统计学差异，尽管显示出SH组恢复更快的趋势（He和Chen 2015; Wang等人2013; Cerato等人2014; Madiba等人.2009）。
3.5经肛门痔去除动脉化（THD）
即强调无胚层的皮肤，以达到更好的术后疼痛管理节约的重要性，另一种方法是THD（肛门的痔疮dearterialization）程序，这是不是痔疮，可以认为是，但更像一个，粘液固定术关联多普勒引导的上痔动脉末端分支的去动脉化，提供减少痔疮症状。
如前所述，它可以降低术后疼痛，并发症率低，但长期复发税增加11％至59％（Giordano等，2009a）。
THD手术似乎对术后并发症征税低。在对693名接受THD手术的患者的病例系列中，只有0-0.4％的患者出现尿失禁（De Nardi等人2014; Denoya等人2013; Giordano等人2009b; Ratto 2014）。肛门狭窄未见报道。
4外科技术的关键评估
术后疼痛和术后并发症被认为是这些技术最重要的缺点。 2015年发表的令人印象深刻的系统评价和网络荟萃分析（Simillis等2015）包括98项试验，11项手术治疗和7827名III和IV级痔疮患者，比较了痔疮手术治疗的临床效果和有效性。
结果显示，开放式和闭式痔切除术的术后并发症明显多于LigaSure™，Harmonic®和THD手术，并且导致术后疼痛明显多于静脉，THD，LigaSure™和Harmonic®痔切除术。与开放性和闭合性痔切除术相关的并发症发生率增加和疼痛程度增加，导致住院时间延长，后期恢复正常活动。此外，与其他手术技术相比，开放式和闭合性痔切除术与更大的手术失血和更长的手术时间相关。然而，发现开放式和闭合性痔切除术的复发率低于THD和吻合器痔切除术，这被认为是最重要的优势。开放式和闭式痔切除术的成对比较显示闭合性痔切除术后术后并发症明显增多，提示开放式闭合性痔切除术的优势。
已经开发了用于切除痔疮的替代手术技术，目的是减少术后疼痛并改善围手术期结果，包括更快恢复和更早恢复正常日常活动。比较常规痔切除术与LigaSure™痔切除术的标准成对荟萃分析显示，后者在手术持续时间，手术失血，术后疼痛，住院时间和恢复正常活动的时间方面有更好的结果。此外，之前的标准成对荟萃分析将传统与Harmonic®痔切除术进行比较，结果显示Harmonic®手术导致术后并发症较少，术后疼痛较少，每次手术治疗均有不利因素，应与患者讨论。
为了在痔手术中取得成功，必须考虑的第一个方面是术前访谈，以评估患者对计划治疗的依从性和期望，优先考虑的是更快恢复和早期恢复正常活动，还是风险较低复发。
例如，对于有出血和低度脱垂的患者，无论是否有粘液，经痔痔切除术或经肛门痔疮去除术都会导致尿失禁或肛门狭窄的风险很小甚至没有。然而，外痔或标签未得到治疗，复发症状的发生率高于常规痔切除术后。对于有明显外痔或其他治疗失败的患者以及希望避免较高复发率的患者，切除痔切除术是合适的选择。对于那些患者，重要的是尽量减少手术期间肛门括约肌的伸展，使用细致的技术来避免对括约肌的伤害，并限制切除的外胚层的数量，但必须知道这些注意事项是相关的，无论利用的技术。最重要的是，应向患者提供此处提供的所有信息，并允许他们做出完全明智的决定。这将确保为所有患者提供最佳治疗和适当的个性化护理。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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