22 痔切除术的主要优点
概要与保守措施相比，手术治疗提供了令人满意的结果，特别是对于III级和IV级痔。迄今为止，有多种外科手术可用于治疗痔疮，其成功率相当。传统的痔切除术旨在去除痔疮，允许切除内部和外部组件。这种方法已被证明是最有效的，并且与III级和IV级痔疮的最持久结果相关。然而，受神经支配的肛周皮肤的外部伤口造成术后疼痛和伤口愈合的问题。因此，口服镇痛药和大便软化剂通常用于改善术后恢复期间的不适。已经描述了各种辅助剂，例如药物疗法和止血装置，以改善与常规痔切除术相关的短期结果。这些附件将在本章中进一步讨论。
1 病理生理学
痔疮是一种非常常见的肛门直肠疾病，定义为有或无远端移位的肛垫的症状性扩大。痔疮发展的真正病理生理学可能是多因素的（Lohsiriwat 2012），包括滑动肛垫，痔神经丛过度灌注，血管异常，组织炎症和内直肠脱垂。
痔疮的分类取决于它们的位置。内痔起源于齿状线以上并被肛门粘膜覆盖。外痔起源于齿状线以下并被外胚层覆盖。最后，有痔疮是两者的混合物。内痔根据其脱垂程度进一步分级。
痔疮的治疗取决于患者的类型和痔疮的严重程度，患者的偏好以及外科医生的专业知识。
2 常规痔切除术病例的选择
在决定是否需要手术之前，彻底的病史和体格检查至关重要。排除直肠脱垂和恶性肿瘤至关重要，并确保对常规痔切除术如大便失禁和炎症性肠病没有任何依据。与常规痔切除术相关的最常见的不良反应是疼痛，因此在讨论手术之前应确定患者的症状。
痔切除术方法的选择取决于外部成分的严重程度，延迟程度以及任何伴随的粘膜直肠推移。适当的痔切除术指征和方法将为患者提供最满意的。
开放式痔切除术非常适合受外部痔疮或皮肤标签等外部因素困扰的患者。出血或脱垂三度桩并且结扎或保守治疗失败的患者可被认为适合开放性痔切除术。一些患者的纤维上皮息肉与症状性桩相关，这两种病理都可以通过开放性痔切除术有效切除。偶尔，患者会出现并发水肿或血栓形成的四度痔疮。通常，大多数此类病例采用高渗盐水或右旋糖包装进行保守治疗。在急性血栓形成的外痔的情况下，患者可以从急诊痔切除术中受益，因为它提供了即时的症状缓解。
结直肠外科医生必须自行决定是否切除痔疮蒂并保留足够的皮肤桥，以解决患者的抱怨。周围三度痔疮，特别是粘膜直肠脱垂的痔疮将受益于吻合器痔切除术。对这些病例进行的开放性痔切除术将导致肛门狭窄和患者不满意的发生率更高。
3 常规痔切除术的理想病例
出现持续性出血或出现持续性出血或脱垂的患者，其中含有孤立的外部成分（以皮肤标签或外痔的形式）（图1）非常适合常规痔切除术。 用相邻的内痔切除外部组件（图2），从内括约肌（图3）中切除整个痔团，保留粘膜桥，将使患者获得良好的症状缓解和最可持续的长期 - 术语结果与其他手术技术相比（图4）。
图1带有内部和外部组件的孤立的痔疮
图2孤立的痔疮肿块，保留了粘膜桥
图3剖开内括约肌的痔疮肿块
图4完成开放性痔切除术
4 常规痔切除术的辅助手术
开放性痔切除术与相当大的术后疼痛相关。这经常导致患者不适，延长住院时间和增加成本。疼痛的数量取决于许多因素，例如手术技术，术后镇痛，大便软化剂的使用，适当的教育和主观疼痛阈值。已经研究了常规痔切除术的各种辅助手段，并且已经报道了短期结果的改善。将讨论这些不同的附件。
5 皮内亚甲蓝
亚甲蓝已被广泛用作生物染料。然而，它还具有消毒性质并且是可溶性鸟苷酸环化酶的抑制剂。还发现它可以减少环加氧酶产物。皮内亚甲蓝已成功用于顽固性瘙痒症。亚甲蓝的作用机制可能与真皮神经末梢的破坏有关（Eusebio等，1990）。
我们进行了一项随机单盲临床试验，研究皮内亚甲蓝治疗开放性透热疗法后的疼痛减轻（Sim和Tan 2014）。在手术切开之前，患者被随机分配到4ml 1％亚甲蓝和16ml 0.5％马卡因或4ml盐水和16ml 0.5％马卡因的痔切除术中皮内注射。在术后前三天，亚甲蓝组的平均疼痛评分显着降低，并且对乙酰氨基酚的使用也显着减少。不使用亚甲蓝时发生急性尿潴留的风险比为2.320（95％CI 1.754-3.067）。两组的并发症发生率无显著差异。
肛周注射亚甲蓝与显著的不良反应无关。该试验中没有患者报告任何与皮内亚甲蓝注射相关的皮肤反应或感染并发症。
迄今为止，这是唯一一项关于伤口浸润亚甲蓝在减少常规痔切除术后疼痛方面作用的研究。可能需要更多的研究来阐明亚甲蓝注射的长期影响。
6 痔切除术后的三硝酸甘油酯软膏
痔切除术后疼痛的原因之一被认为是由于肛门内括约肌（IAS）的痉挛。当痉挛发生时，它会导致肛管压力进一步增加并进一步传播疼痛。另一个有争议的信念是，术后疼痛可能与伤口愈合延迟有关，导致上皮剥脱。
尽管自愿性外括约肌的痉挛也可能在产生疼痛中发挥作用，但内括约肌痉挛被认为是主要因素（Wasvary等，2001）。已经提出化学和手术解决方案来减少这种影响。几项研究未能在外科手术后12小时（53.8％对48.7％p = 0.8）和手术后1周（p = 0.05）证实疼痛控制（Khubchandani 2002）。此外，还有尿失禁的风险（高达5％）（Nelson 2010）。
外源性三硝酸甘油酯（GTN）软膏是一种氧化亚氮供体，可使肛门内括约肌松弛，从而减轻疼痛（Loder等，1994）。 IAS痉挛的减少和压力的降低将增加皮内血流，从而改善伤口愈合。已有许多随机对照试验研究了开放性痔切除术后GTN软膏作为镇痛药和伤口愈合的作用（Wasvary等，2001; Tan等，2006）。
由Ratnasingham等人进行的荟萃分析。已经表明，GTN软膏在中间时间段（第3-7天）作为镇痛剂具有重要意义。此外，伤口愈合在3周时也显著改善。 GTN与头痛相关，因此一部分患者可能由于这种不利影响而不遵守。本研究存在局限性，因为招募的患者数量较少，并且伤口愈合的评估可能存在偏倚。因此，可能需要更大的双盲随机对照试验来更好地评估GTN软膏对痔切除术后患者的影响。
7 用LigaSure™装置进行痔切除术
已经开发了几种外科技术和装置来克服与痔切除术相关的一些术后问题。 LigaSure™血管密封系统（Valleylab，Boulder，CO）是一种止血装置，设计用于密封直径达7 mm的血管，对邻近组织的粘连，炭化或热损伤最小（Ratnasingham et al.2010）。
我们使用前瞻性随机对照试验（Riegler和Cosentini 2004）评估了LigaSure™组织密封装置与传统透热疗法痔疮切除术（Milligan Morgan）相比的有效性。患者的人口统计学和痔疮分级在两组之间相似。 LigaSure™痔切除术具有明显缩短的手术时间和较少的术中出血。在3周时，LigaSure™痔切除术后的患者在透热疗法痔切除术中完全上皮化的比值比为3.1（95％CI 1.8-8.2）。
Li Xu等。他们对随机对照试验进行了荟萃分析，比较了LigaSure™痔切除术与弗格森痔切除术的结果。在荟萃分析中有318例患者进行了5项试验。接受Ferguson痔切除术的患者尿潴留率和术后早期疼痛评分较高。与接受Ferguson技术的患者相比，接受LigaSure™痔切除术治疗的患者手术时间和住院时间明显缩短。 LigaSure™组术中出血量较少。术后并发症也无显著差异。
由于涉及的数量很少，因此试验存在局限性。手术方案，术后护理和结果测量方法的变化将导致更高的统计异质性。大多数研究仅报告了短期结果，因此可能需要大量多中心试验来评估长期结果和复发率。
总之，LigaSure血管密封系统是一种安全有效的痔切除术装置。然而，坚持保持足够的皮肤和粘膜桥的手术原则仍然很重要。我们还必须确保在LigaSure痔切除术期间从内括约肌切除绒毛块以避免损伤肛门内括约肌，这可能导致术后疼痛和肛门狭窄。
8 常规与吻合器痔切除术的比较
Longo于1998年首次描述了环形吻合器痔切除术，作为传统痔切除术的替代方法。与传统方法相比，它不会去除痔疮组织。它切除齿状线上方的组织并导致粘膜与粘膜吻合。因此，它导致肛垫的重新定位，同时中断供血动脉。由于切除位于齿状线上方，因此避免了在神经受神经支配的中胚层中的疼痛伤口。早期的研究表明，与吻合器痔切除术相关的疼痛更轻，恢复更快。
随着新出现的证据和随着时间的推移，批评者质疑吻合器固定术治疗外痔的不足。比较吻合器与传统痔切除术的两项荟萃分析（Burch等人2008; Shao等人2008）得出结论，吻合器痔切除术与术后疼痛较少有关，但脱垂复发率较高。 Cochrane评价（2008）也得出结论，与传统的痔切除术相比，吻合器痔切除术与症状复发的发生率更高，并且需要额外的手术。
9 常规痔切除术与经肛门痔去除动脉化（THD）与Mucopexy的比较
THD最初于1995年由Morinaga等人引入。 （1995年）通过结扎痔动脉，动脉流入的减少将导致痔疮的收缩。粘膜脱垂是复发的预测因子，因此将粘液固定术添加到原始程序中。
徐等人（2016）发表了一项荟萃分析，比较了四项随机对照试验，比较经肛门痔动脉化（THD）与粘液纤维化和常规痔切除术。试验的样本量从33到133名患者不等。使用多普勒引导的THD的手术时间比传统的痔切除术长。 THD恢复正常活动的速度更快。不幸的是，疼痛评分的测量结果并不统一，因此未在此荟萃分析中报告。此外，这项荟萃分析结果的解释受到II-IV级痔疮入选标准的限制。因此，很难预测THD对III级和IV级痔疮的疗效。在未来的大规模研究中，有效比较THD与粘液纤维和常规痔切除术是必要的标准化结果指标和更长的随访期。
THD不涉及外部组件和皮肤标签，因此传统的痔切除术更适合受外部组件困扰的患者。
此外，THD肯定比传统的痔切除术更昂贵，每名患者的费用约为315欧元。
10 总结
痔疮的理想手术应彻底清除痔疮的内外组分，术后疼痛和并发症少，复发少，易于学习和操作。该程序的成本效益也应该是一个考虑因素。到目前为止，切除痔切除术是III-IV级痔疮的主要手术。有证据表明，常规痔切除术与症状复发和脱垂相关。术后疼痛和伤口愈合是常规痔切除术的主要问题，因此已经描述了多种辅助手段以解决这些可能改善短期结果的问题。
11 交叉参考
▶痔疮的解剖学，生理学和病理生理学
▶痔疮疾病的分类及对治疗选择的影响
▶关于痔疮疾病管理的文献资料
▶关于痔切除术的文献综述
▶选择痔疮手术治疗的患者
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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