27 吻合器痔上黏膜固定术的技术和技巧
概要吻合器痔疮固定术是治疗症状性痔疮的既定技术。与传统的开放性痔切除术相比，这是一种安全的手术，其益处包括术后疼痛较少，但长期复发率增加。成功的关键是细致的手术技巧。我们描述了一种用于吻合器痔疮固定术的技术，该技术已被证明可以产生可靠的结果并降低并发症的风险。
1 背景
固定痔疮固定术，也称为痔疮脱垂术（PPH），是一种在齿状线近端2-3厘米处切除肛门粘膜，粘膜下层和痔疮脉管周围条带的技术。它使用33 mm圆形吻合器 - Proximate®PPH进行
圆形痔疮吻合器（Ethicon Endo-Surgery，Cincinnati，OH），其应用交错的双排钛钉，导致同时粘膜吻合。这导致粘膜提升（anopexy），其中血管垫重新定位到肛管内更正常的解剖位置（痔疮固定）。痔疮组织的去血管化也会发生，导致在手术后的几周内痔疮缩小。
导尿痔固定技术是由意大利外科医生在20世纪90年代开发的，其中使用圆形吻合器进行痔疮的外科手术治疗，这是Allegra（1990）首次提出的。然而，Longo对该技术进行了修改（Longo 1998），在缺乏疼痛纤维的区域中，使用更近端的钉线远离齿状线，为痔疮脱臼提供了有吸引力的手术选择，避免了疼痛的皮内伤口和长期的术后恢复与常规切除痔切除术相关。这导致了钉痔固定术的广泛采用，主要是在欧洲和北美洲。
2008年，Burch等人的健康技术评估。 （2008年），包括27项随机对照试验显示，与常规痔切除术相比，吻合痔疮固定术与术后即刻疼痛相关，并且在6周时伤口愈合较少。然而，吻合器痔疮固定术与较长时期的残余脱垂率和复发性痔疮相关。这两种方法都是安全的，同样低的不良事件发生率，经济分析得出结论认为，由于手术时间减少和住院患者正在进行的痔疮固定术，住院治疗的额外成本被节省所抵消。这些研究结果得到了最新的痔疮手术治疗荟萃分析的支持（Simillis等，2015）。然而，最近的eTHoS试验（Watson等，2016）是一项来自英国的大型实用多中心随机对照试验，该试验比较了吻合器痔疮与常规痔切除术，结论认为，虽然短期内术后疼痛增加，但常规痔切除术更为优越。固定痔疮固定术，复发率降低，24个月时生活质量评分更高。当然，吻合血液固定术后残留皮肤标签的风险更高，并且看起来那些具有不可缩减的4级痔疮的患者是复发风险最大并且需要在吻合器痔疮固定术后需要再次干预的患者。
与可用于定制治疗痔疮的所有手术选择一样，应根据患者和外科医生的偏好选择吻合器痔疮固定术。
2患者选择
对于有症状的3级和4级痔疮或2级痔疮，其他治疗方式失败的患者，以及选择的患有粘液样痔脱垂的患者，有明确的痔疮固定术。绝对禁忌症是克罗恩病或溃疡性结肠炎，活动性肛门直肠脓毒症和肛门狭窄，不允许插入吻合器。对于从事间谍性接触的患者，也不应进行痔疮固定术。相对禁忌症包括曾进行过肛肠手术并患括括约肌张力降低的患者。还有人建议，直肠顺应性降低的患者和直肠过敏患者最好避免使用吻合器痔疮固定术。在选择需要持续抗凝治疗的钉痔疮固定患者时，应谨慎行事，因为主要线路有出血的风险。
3技术
3.1患者准备
在局部或全身麻醉下，在局部麻醉肛门阻滞下进行固定痔疮固定术作为日间病例程序。 建议在手术前约1小时进行清洁灌肠。 预防性抗生素不是强制性的，可由外科医生自行决定。
图1插入圆形肛门扩张器（CAD），用四根固定缝线固定，然后插入钱包线肛门镜，显示左侧卧位有大的脱垂痔疮
3.2患者定位
根据外科医生的偏好，患者体格和麻醉剂考虑，可以在截石术或俯卧刀片位置进行钉合痔疮固定术。在截石位置，重要的是臀部完全弯曲以暴露整个会阴。这种姿势在女性中有利于在手术期间进行阴道检查。这对于防止在阴茎线中意外地包含阴道后壁是重要的。俯卧式刀具定位可在钉线出血时实现更好的可视化。皮肤准备和悬垂是标准的。纱布拭子可以有效地插入下直肠并撤回以显示痔和粘膜脱垂的程度。
3.3插入圆形肛门扩张器（CAD）
在肛门边缘插入四象限丝线缝合线，切成长条，并用止血钳固定。用这些缝合线施加牵引力有助于用闭塞器插入CAD。然后取出闭孔器并将CAD完全插入肛管中。使用保护齿状线的CAD应该可以看到肛门柱和下直肠粘膜。然后将留置缝合线通过CAD上的开口进给，以在整个过程中将其保持在适当位置（见图1）。
在手术过程中应始终小心，不要伤害会阴部皮肤或痔疮组织。在引入CAD之前进行轻柔和渐进的指肛门扩张可以减少术后肛裂的发生。在老年患者或有失禁风险的人中，可以考虑使用艾森哈默牵开器代替肛门扩张器，以尽量减少括约肌损伤的风险。
3.4 “荷包”的插入
下一步是插入荷包缝合线。插入钱包弦肛门镜并将钱包绳放置在30mm圆形身体针上的2/0聚丙烯缝合线上。齿状线并不总是清晰可见，而痔疮组织的近端范围更好地可视化。因此，最好避免使用齿状线作为“荷包”线定位的里程碑。因此，必须特别注意将缝合线定位在痔疮组织顶点上方1-2cm处，目的是不包括所有痔疮组织，而是包括直肠粘膜的箍带和痔疮复合体的最近端部分。太靠近齿状线的“荷包”线会导致持续的术后疼痛和排便紧急。
图2使用缝线穿线仪将两个缝合线末端拉过吻合器头的侧孔
“荷包”最好从正中线12点开始。肛门镜不应该在肛管中旋转，而是应该在每个步骤中移除并重新插入。缝合吻合应采取粘膜和粘膜下层，不包括直肠的固有肌层。过量的肌肉掺入可能有将细菌引入肛周组织的风险，这可能导致肛周败血症的罕见并发症。
外科医生必须确保放置连续的荷包线，避免间隙，这些间隙可能随后导致钉合粘膜的桥。移除钱包弦肛门镜，并将带手套的手指放在穿过纯绳的直肠中，以评估钱包中的任何间隙。人们应该只感受粘膜。应注意不要在检查其位置时拉动钱包绳，因为这会使订吻合器的插入更加困难。应在此阶段进行指阴道检查，以确保荷包线不会束缚阴道后壁。如果对荷包的充足性有任何担忧，则应将其取出并重新应用。
3.5插入吻合器
合适的圆形吻合器械（Proximate®PPHCircular Hemorrhoidal Stapler -Ethicon Endo-Surgery，Cincinnati，OH）完全打开。头部可以在靠近荷包绳前进行润滑。然后围绕中心杆收紧钱包绳以确保直肠粘膜的整个圆周在被束缚之前紧贴中心杆。然后使用缝线穿线器将缝合线末端拉过缝合器头中的孔（见图2）。
3.6关闭吻合器
两个缝合线尾部可以一起放置在止血钳中，然后可以保持该止血钳以便在钱包绳上施加轻柔的牵引力。 同时，通过沿逆时针方向旋转闭合机构，完全关闭PPH吻合器的头部。 必须确保吻合装置与肛管的轴线正确对准。 通过在33 mm PPH仪器的手柄上发现的绿色发射区中存在橙色位置标记来确认闭合（参见图3）。 此时应进行进一步检查以确保阴道后壁不包括在器械头部内。 许多外科医生喜欢在射击之前将吻合器保持在闭合位置大约20秒，以便将任何水肿压缩出直肠壁，从而便于钉的施加。
图3缝合器闭合，同时保持缝合线的牵引力并确保枪保持在肛管的纵向轴线上
图4烧制后，取出吻合器并打开吻合器头，露出切除的粘膜环。可以将缝合线分开以帮助从缝合器中取出样本
3.7 激发吻合器
PPH吻合器首先释放安全结构，然后完全关闭手柄，一次性完成。当缝合线保持在仪器头部内时，当它被激发时，荷包线不会被吻合器分开。一旦吻合器被激发，应通过打开头部并沿顺时针方向旋转闭合机构半圈来移除它（见图4）。
切除的粘膜环形涂层应从仪器头部移除并送去进行组织病理学检查。理想的标本应该不会破坏其连续性，并且不存在平滑肌纤维（见图5）。在从仪器中取出样本的同时，应将纱布交换插入肛管以促进止血。
3.8检查吻合钉线
出血是最常见的并发症，尽管与切除痔切除术相比发生率较低。通常情况下，术后7天发生原发性出血，术后7天出现继发性出血。随着吻合钉高度降低的更现代的钉合器械的发展，钉线的出血发生率已经降低。为了尽量减少术后严重出血的风险，需要仔细检查吻合线。
图5切除的粘膜圈显示其连续性没有中断
应重新插入荷包弦肛门镜，以便于对钉线出血进行系统检查。灌注和抽吸可能有助于确定使用3/0可吸收缝线应该不足的出血点。不应在钉线周围使用电烙术。还可以放置可降解的肛门海绵敷料以促进止血。
3.9术后护理
由于肛周创伤极小且没有疼痛的皮肤创伤，吻合器痔疮固定术适用于日间手术（见图6）。因此，应该在手术当天晚上将患者排出。根据需要使用非甾体类抗炎药进行术后镇痛与大便软化剂一起使用，例如乳果糖5毫升，每天最多3次，连续5天。常规使用泻药可降低术后粪便嵌塞的风险，并可能有助于降低血栓形成的外痔的风险。没有指出常规使用预防性术后抗生素，但是，可以在选定的高风险患者中使用。
尿潴留是偶然的问题，特别是在老年男性中，因此患者一旦正常通过尿液就应该被允许回家。应警告患者，每次手术后少量血液的通过在手术后的几天内很常见。低位直肠主线可能包含内脏感觉神经传入，可导致里急后重和紧急症状。应该警告患者，并确保这些症状随着时间而定。如果患者出现肛门直肠疼痛，发热或粪便影响，也应建议患者联系手术团队，因为这些症状可能表明会阴部感染。应鼓励患者尽快恢复正常的日常活动。
4 结论
吻合器痔疮固定术是一种安全的手术，术后并发症发生率低。 与任何外科手术一样，细致的技术和仔细的患者选择是减少术后发病率的关键。 非手术治疗失败的可减少痔疮的患者和那些喜欢提供短期疼痛减少但愿意接受更高复发率的替代治疗的患者是钉合痔疮固定术的良好候选者。 避免术后发病率的关键步骤包括：将荷包缝合线准确放置在齿状线上方2-3厘米处，避免在荷包中加入肌肉，确保足够的短线止血，以及使用短期术后通便剂。
图6与切除痔切除术相比，短期肛周创伤和无创伤创伤导致短期术后疼痛水平显著降低
5交叉参考
▶痔疮疾病的分类及对治疗选择的影响
▶关于痔切除术的文献综述
▶痔疮手术后的术后并发症及其处理
▶选择痔疮手术治疗的患者
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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