28 吻合器痔上黏膜环切术的优点及对策
概要合并痔疮固定术一直是外科医生赞成和反对这种手术的热门话题。外科医生一直强调优于传统切除手术的优势（减少静息和排便疼痛，早期恢复肠功能和正常活动等），而反对手术的外科医生总是记录其局限性和严重并发症。由于这个原因，文字也经历了这些思想潮流，对那些对这一程序有明确和明确看法的人来说变得不可靠。因此，在我看来，当由专业外科医生进行，尤其是正确适应症时，吻合手术是一种很好的手术选择。事实上，仔细选择患者可以通过降低复发率和并发症风险获得良好结果。出于这个原因，我试图以客观的方式写出程序的利弊，解释其基本原理。
1简介
自近20年来开展的针对痔疾病的缝合手术仍然是结直肠手术中争论最多的话题之一。这种程序经历了几个历史阶段：一个激动人心的开端，其中只突出了优势（也是因为强大的促进）;第二阶段的外科医生之间形成鲜明对比，他们要么完全支持吻合程序，要么完全反对;相对不感兴趣的第三阶段（因为促进减少）;幸运的是，第四阶段的意识，外科医生考虑了吻合手术的好处，试图减少缺点，找到正确的适应症和改进技术，以获得更好的结果，并减少并发症。
如果这不是一项好的技术并且不会给外科医生和患者带来很大的满足感，那么这一切都不会发生。当然，我们还必须考虑围绕这种技术产生的巨大混乱，例如，导致许多作者取消这一程序。吻合器痔切除术是一种绝对错误的观念，常常误导技术和结果。在这个过程的基础上的病因发生原理不应被视为教条，因此，钉合痔疮固定不能被认为是治疗痔疾病的唯一解决方案。
在第四阶段的认识，外科医生获得更好的结果，结合伟大的病人术后舒适度，减少并发症和改善长期结局。为了能够给出一些关于缝合程序的利弊的客观指示，我不能过于依赖对文献的分析，因为根据结果分析的观点，它报告了一切及其反面。
图1完全直肠外脱垂伴小痔部
2关于技术基本原理的思考
Longo脱垂的单一理论假设痔脱垂的进化性直到外部脱垂，这是绝对令人着迷的，但在我看来，它更多地代表了该技术的基本原理（考虑到治疗的直肠切除术）直肠脱垂的数量，而不是痔脱垂的真实病因。毫无疑问，在每次痔疮脱垂背后都存在内直肠脱垂，但不幸的是，直肠内脱垂的治疗并不总能解决导致患者进入外科医生的所有症状。典型的证据是痔疮成分在外部脱垂时非常小，因此从痔脱垂到直肠延迟的进展是令人着迷的，但在视觉上是不可持续的（图1）。
科学界继续犯下的最大错误是将所有与痔疮相关症状的患者视为平等。那些处理这种疾病的人知道这绝对不是真的。作者的所有努力都是在比较各种技术，而没有考虑到这样，他们比较了手术技术，而没有考虑到临床和解剖学表现的巨大差异。
图2在文献中，许多作者报道了超过80％的标本在缝合术后肌肉
不幸的是，Goligher的分类在这方面对我们没有多大帮助，因为它只考虑脱垂的可还原性，这对于正确的患者分类来说是绝对不够的。
Goligher的分类并未向我们提供有关脱垂大小及其对生活质量影响的任何信息。
除了不向我们提供有关脱垂的大小及其对生活质量的影响的信息之外，作者想强调脱垂的可还原性与患者的习惯有关，并且与“患者的习惯”无关。 “严重程度”的临床情况。
进行吻合手术的外科医生治疗直肠疝脱垂以解决与痔疮相关的症状。首先要强调的是，外科医生继续考虑来自文献的虚假信息，其中被钉的手术被视为粘膜切除术。每日经验和文献表明，使用吻合器治疗总是导致全厚度切除（Ho等人2000; Esser等人2004; Chung等人2005; Kam等人2005; Naldini等人2009; Behboo等人） al.2011; Calomino et al.2011）（图2）。
如果有可能进行粘膜切除术（代表技术错误），结果会更糟，如Festen等人所指出的（2012年）。因此，明确地说，那些认为直肠全层切除术（或直肠的一些最小部分）可能是痔疮过度治疗的人不应该将这种技术隐藏在谎言背后。这可能不是反对这种手术的最强主题，因此得出结论，并发症可能更严重。严重的感染性并发症的各种手术治疗痔疾病被描述，而所有的这些过程不仅涉及粘膜，但也直肠壁的深层（阿尔伯克基2016年Berstock等，2010; MCLoud等，2006）。
关于这种技术的可能限制，在由于痔疮的外部成分（例如复发性血栓形成）或难以在肛管内重新定位的大痔的一部分患者中（图3a），吻合程序不能保证彻底解决症状。在这种情况下，痔切除术是强制性的，有时可能与吻合器手术有关。
直肠脱垂的切除恢复或减小了直肠壶腹的尺寸，具有失禁发生的风险或更常见的恶化。这种并发症在括约肌的正常解剖结构和功能性的情况下很少见，但在功能和/或解剖学改变的情况下更常见。选择良好的患者对于减少这些并发症非常重要（Naldini等，2015）。
3 优点
- 手术时间：在此期间应考虑成本分析是重要的，但在我的临床实践中，它并不代表该技术的支持要素，因为它可能与临床情况的困难有关，无论使用的技术。
- 更短的住院时间：在作者看来，这不应被视为一个优势因素
图3吻合器痔疮固定的限制：（a）痔疮脱垂伴有大的外痔组件，其中必须进行痔切除术; （b）具有内部延迟评估的可减少的痔疮脱垂，其中指示了吻合器程序
出于这个原因，当痔疾病变得难以忍受时，患者去了外科医生，呈现出许多先进的解剖学情况。吻合手术后，没有开放性伤口或多次缝合缝合，但只有吻合线，疼痛真的很少。
- 更短的工作时间和更早恢复正常活动：这是不可否认的，因为即使患者可能与吻合器痔疮固定相同的疼痛，在Milligan Morgan痔切除术中，分泌物和开放性伤口的存在，需要更多的勤奋严谨的卫生，是对恢复正常活动的一种威慑。总之，我可以明确地说，有良好的适应症和良好的患者选择（约60-70％的痔疮症状患者），吻合器痔疮固定术是最好的结合良好的术后舒适度和良好的结果的程序中长期。
4 缺点
- 早期并发症：值得注意的是，在最近的系统评价（Porrett等人2015）中，关于2015年发表的并发症，包括参考书目中的86篇文章，2010年后仅发表了2篇文章！这可能意味着由于技术改进，更好的适应症和完成学习曲线，或者由于“媒体压力”降低而对问题的关注减少，这两种并发症都会减少。通过分析文献和临床实践，不可否认的是是并发症和新并发症的高峰期。文献报道了多种并发症，其中一些是严重的，但几乎所有并发症均在病例报告中报告，而不是在临床试验中报告。这也是在这一程序中释放出来的经济和哲学辩论的结果。在Porrett等人的评论中（2015年），早期并发症发生率为2.3％至58.9％，其中5例死亡，总并发症发生率为3.3％至81％。怎么可能？或者我们不执行相同的程序，或者我们不操作相同的患者，或者我们不做同样的工作，或者有人说谎。但如果确实存在所有这些问题，那么执行吻合手术的外科医生将成为受虐狂，当然他们的病人会立即放弃他们。在文献中，报道了一些真正“奇怪的并发症”，如直肠撕裂和直肠闭合。由于在激发后难以拔出吻合器导致直肠撕裂：怎么可能？如果外科医生无法拔出吻合器，他可以完全打开吻合器并在直视下将其取下。由于在执行荷包缝合后不正确地引入吻合器导致直肠闭合：这是一个严重的技术错误，我认为它不能被视为该技术的可能并发症！
有一点是绝对正确的：作为一种超级专家技术，它不应该由偶尔治疗痔疮的普通外科医生来执行（这是商业驱动下技术平凡化的最初问题），但应该执行该程序由该领域经验丰富的外科医生，特别是在执行吻合器手术。
但我们必须考虑到，尽管有时是部分性的，但仍然是直肠切除术，并发症还可能包括可能涉及直肠系膜和仍然是门外组织。由于技术的改进，腔内缝合引起的出血并发症急剧减少，等同于所有其他技术。最严重的并发症是直肠血肿和吻合口裂开。在这些情况下，有两件事非常重要：外科医生必须具备管理这些并发症的经验，最重要的是他必须管理自己的并发症。及时识别并发症也很重要。直肠血肿可以自我约束，或者如果它是活跃的，可以通过选择性栓塞或直肠内包裹来控制。在吻合术术中开裂的情况下，外科医生可以通过经肛门缝合再次进行缝合。但是在术后开裂的情况下，如果是部分开裂并且患者无症状（如在大多数情况下），外科医生可以避免手术治疗并观察患者。外科医生在其他人进行吻合器手术后治疗并发症往往是一种更具侵略性的态度。
- 晚期并发症：可能如下：
疼痛：吻合器手术并非总是无痛，但它确实是最不痛苦的方法。作者不同意Khubchandani等人的观点（2009）。关于他对PPH后（脱垂和痔疮的吻合器程序）疼痛综合征的定义。术后疼痛延长的原因基本上可以是两种：对手术前疼痛的患者进行吻合器手术，误以为慢性疼痛可能继发于痔疮（慢性疼痛不是痔疮的典型症状）;用缝合线（吻合器的倾斜度错误）或止血针缝合，甚至轻微地使盆底肌肉受累。在这些情况下，缝线保持固定在下面的组织上，因此它在体力活动或直肠刺激期间由于肌肉组织上的牵引而给出引起的疼痛。第一个案例是关于适应症的明显和不幸的常见错误。在与痔疮脱垂相关的慢性疼痛的情况下，各种手术，特别是吻合器手术，只会使情况恶化。第二种情况是“正常”的术后并发症（如痔切除术后的狭窄），必须尽快手术治疗，如Menconi等人的文献报道的那样，可以通过切除和动员疼痛的缝合线进行手术治疗。 （2016）。这项研究表明，在早期手术入路时，成功率很高。
紧迫性和尿失禁：通过切除脱垂在痔疮内重新定位，吻合器程序肯定会减小尺寸，从而减少直肠的顺应性。由于这个原因，在这种情况下，正确选择患者非常重要，事实上，这种手术并不适用于术前肛门控制疾病或解剖性括约肌缺损，腹泻或肠道不规则患者以及直肠过敏患者。因为餐后肠综合征（IBS）。根据我们的经验，在使用高容量装置的吻合器痔疮固定术后1周，17％的患者出现紧急情况，并且在手术后6个月内在约67％的病例中解决了这一问题，并且盆底康复得到了良好的结果（Giani等）（2014）。但是，作者重申，问题在于患者的选择。
狭窄：许多作者谈论肛门狭窄，但谈论吻合口狭窄更为正确，虽然这是一种罕见的并发症，但必须加以考虑。狭窄与设备的类型及其尺寸或缝合类型（双重或多重等）无关。 狭窄似乎与术前或术后直肠炎和术后腹泻有关。如在术后慢性疼痛中，也在狭窄中，指示切除一部分缝合线。强烈建议使用以下使用扩张器以降低复发风险。当然，吻合口狭窄比肛门狭窄更容易控制。
复发：关于痔疮固定术后复发的文献很多，作者证实了长期复发的悲观看法。出于这个原因，一些外科医生和我开始使用两个吻合器切除更多的组织，然后在重大脱垂的情况下切开大量的吻合器。尽管采用了相同的技术，但是第一个生产的吻合器通常不足以纠正大的脱垂，因为它们的小的情况下它不能容纳所有脱垂组织，因此在所有情况下需要更多的吻合器或大容量吻合器
图4对Milligan Morgan结果的缝合手术效果。 MM Milligan Morgan痔切除术复发，术后脱垂痔疮的PPH复发
5 结论
作者希望已经能够通过用于治疗痔疮疾病的吻合器传达对手术的真实感受。作者的想法可以总结如下：如果有良好的适应症并由能够治疗任何大量并发症的专科外科医生进行治疗，对于治疗痔疾病是一种很好的选择（在作者看来最好）中心。认为钉合痔疮适用于治疗所有类型的痔疮是危险的，这是一个简单的手术，没有并发症和术后疼痛，这可以由所有人完成。此消息可能导致不良结果和许多问题。
6 交叉参考
▶痔疮疾病的分类及对治疗选择的影响
▶关于吻合器痔疮固定术的文献综述
▶合并痔疮固定术的主要优点
▶合并痔疮固定术的主要缺点
▶吻合的痔疮固定术：技术和结果
▶合并痔疮固定术的技术提示和技巧
▶为什么以及何时选择合并的痔疮固定术
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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