31 吻合器痔上黏膜固定术的文献回顾
概要1 简介
本综述目前关于吻合器痔切除术（SH）的文献，旨在让读者对SH与其他技术相比，在管理高级（即，三级和四级）内痔概述，审查出版的文献中报告的最新数据。
吻合痔切除术（SH），也称为吻合痔切除术，前脱垂痔切除术（PPH）和“Longo手术”是治疗症状痔的一种公认的方法。在本章中，我们概括了近年来在同行评审的文献和指导实践中发表的关键性研究，特别是检查了SH与其他方法治疗Ⅲ级至Ⅳ级内痔的短期和长期疗效比较的数据。
2 材料和方法
我们使用搜索术语进行了全面的检查，包括PubMed，OVID，Cohrane数据库：“钉合痔疮固定术”，“吻合器痔切除术”和“Longo's程序。”我们仅包括英文文章，并将搜索限制在2006年至2016年之间，以提供对当前文献的最新叙述性评论。
3结果
3.1 SH与所有技术的比较研究
Simillis等人（2015）对来自98个随机对照试验的7827名III级和IV级痔疮患者进行了大型系统评价和网络荟萃分析。他们同时比较了11种治疗痔疮的手术方法，包括传统的痔切除术（CH），SH，经肛门血管 - 去除动脉化（THD），激光治疗，使用能量装置如LigaSure™和Harmonic®装置进行痔切除术，并按照感兴趣的结果。
在所有术后并发症方面，SH在Harmonic®和LigaSure™痔切除术后排名第三，SH后开放和闭合CH。对于术后出血，排名是粘膜下痔切除术，THD，Harmonic®，LigaSure™，开放CH然后SH。然而，与开放性CH相比，SH导致出血的紧急再次手术更少。对于手术时间长短，SH，与Harmonic®，LigaSure™，Starion™和射频痔切除术相比，开放和闭合CH或粘膜下痔切除术的手术时间明显缩短。与LigaSure™或CH相比，THD和SH的住院时间更短，SH在THD后仅排名第二，以便更快恢复到正常活动。在第1天和第7天，SH和THD优于所有其他疼痛控制方法。然而，就痔疮复发和痔疮症状而言，SH对LigaSure™和CH的影响较小。肛门狭窄，皮赘或尿失禁没有差异（表1）。
3.2 SH与CH的比较研究
SH与CH的直接比较研究仅适用于有症状的高位内痔。这是因为当用于治疗外痔，内外痔合并或显著合并一些外部皮赘时，SH已显示出令人失望的结果，1年时显著复发，并且整体复发率在5年内翻了一番。
在迄今为止最新和最大的随机对照试验中，eTHoS试验（Watson等人，2016）直接比较了777名症状为II级至IV级痔疮的患者的SH和CH。主要结果是生命质量曲线超过24个月的面积，表示为质量调整生命年（QALYs）。两组的中位随访时间为731天。
在最初的3周内，使用EQ-5D-3 L评分评估的生活质量略高于SH。两组患者的整体生活质量在12个月内相似（平均差异0.010 ，p = 0.48），但CH组24个月内显著改善（0.073 ，p = 0.034）。
在手术后的第3周，根据10分量表，SH导致疼痛减轻，但在6周后没有差异（平均差异0.01,95％CI 0.35-0.33）。 7％的SH患者和9％的CH患者出现严重不良事件，包括尿潴留，疼痛，直肠出血和狭窄。
CH患者在12个月和24个月时出现失禁和里急后重等痔症症状明显减少。 SH组12个月内痔疮复发率比CH组高3倍（32％vs 14％，OR 2.96,95％CI 2.02~4.32），24个月复发率约为2倍
表1 Simillis等人的结果总结（2015），SH：吻合器痔疮切除术，CH：常规痔切除术
虽然来自eTHoS试验的这组患者未被Simillis等人的网络荟萃分析纳入。 （2015年），eTHOS试验得出类似结论，接受SH的患者在即刻恢复期间疼痛较轻，但长期痔疮和痔疮症状复发较多。
早期的试验和系统评价包含在Simillis等人的荟萃分析中。 （2015）发现接受SH的患者术后疼痛较少，但复发和相关症状较多。
例如，由180名患者组成的STOPP试验（Nystrom等人，2010年）报告两组患者在1年内出现类似的脱垂复发，其中SH提供较少的疼痛，解决得更快（p = 0.004），但症状缓解较CH（44％vs 1年后69％，p = 0.002）。
一项荟萃分析（Giordano等，2009），其中包括随机试验中的1201名患者，检查了SH和CH后的1年结果。 SH组的脱垂复发率（OR 5.5，p <0.001）和额外的矫正手术（OR 1.9，p = 0.02）显著高于CH组。在1998年至2006年的随机试验的Cochrane评价（Jayaraman等人，2006）中证实了这一点，同样在SH组中得出更高的复发率，脱垂和每肛门症状。
另一项随机试验（Kim et al.2013）评估了SH和CH后122例患者的周围3级痔疮的预后。他们报告在该试验中5年后复发率相似，SH和CH组分别为18％和23％（p = 0.65）。 SH患者术后疼痛较少，4周后肛门症状较少，但两组患者的出血，尿潴留和尿失禁相似。作者得出结论，在3级痔疮中，SH比CH更舒适，更有效。
一些研究涉及成本效益，结果可疑取决于计算过程中使用的参数。这种模棱两可的结果在成本效用研究中很常见，可以从付款人或收款人的角度来看，并应根据具体情况进行解释。
在上述英国的eTHoS试验中，该试验发现双臂手术时间相同，住院时间相似，大多数是作为日间手术病例进行的。因此，SH的成本更高（941英镑对每位患者602英镑），并且每个QALY的成本高于CH，QALYs的调整后分析平均差异为-0.070（95％CI 0.0127~0.011）。
另一方面，Ribaric等人。 （2011）报道，与CH相比，SH患者的手术时间缩短，住院时间缩短为3级和4级痔疮，每次手术可节省27英镑，12个月后增加成本33英镑，增量成本效益比为4316英镑/ QALY。
总体证据指向SH，具有更短的手术时间，更好的疼痛控制和直接术后恢复至3周的生活质量。在许多研究中，SH组的长期预后（包括肛周症状复发，延迟复发和重复手术的需要）均较高。
3.3使用能量装置进行SH与痔切除术的比较研究
一些研究将SH与Harmonic®scapel或LigaSure™进行了比较。在这里，我们将重点放在之后发表的研究中，这些研究被排除在Simillis等人的荟萃分析之外（2015年）。
比尔金等人（2015年）包括99名III至IV级痔疮患者，他们被随机分配到Harmonic®痔切除术或SH。 Harmonic®组的手术时间较短（17分钟vs 22分钟，p <0.05）但可能不具有临床意义。该研究指出，Harmonic®组的严重疼痛患者（12.5％vs 2％）明显多于SH组，尽管整体疼痛评分相似。
否则意味着住院治疗和恢复正常活动的时间相似。平均随访24个月后，SH组的复发率高于Harmonic®组（13.7％vs 2.1％，p <0.05）。
结果对应于Simillis等人的荟萃分析。 （2015年），也报告了接受SH的患者手术时间更长，疼痛更少，痔疮复发更多。但是，Simillis等人（2015年）与Harmonic®手臂相比，报告SH住院时间缩短，早期恢复正常活动。
3.4 SH与THD的比较研究
许多外科医生包括THD手术粘液，以解决同时发生的粘膜脱垂问题，使THD能够享受减少脱垂的好处，同时减少痔疮复发率（Trompetto等，2015）。
在Simillis等人的荟萃分析中。 （2015年），包括随机对照试验和系统评价（Infantino等人2012; Sajid等人2012）。除此之外，Venturi等人（2016）随机分配了70名III级和IV级痔疮患者。他们发现，3年后，SH值较高，但在减少复发方面稍微有效（p = 0.049）。双臂的手术时间，并发症，疼痛和恢复正常活动是相同的。作者得出结论，对于IV级痔疮，在减少脱垂和阻塞排便症状方面，SH可能是比THD更好的选择。
Leardi等人（2016）评估了100名随机分配到SH和THD的III级痔疮患者。他们报告THD组疼痛较轻（视觉模拟评分2 vs 6，p <0.01）。并发症和正常活动的时间没有差异。随访7年，这是迄今为止最长的随访期，痔疮复发率（THD为10.0％，SH为14.0％）或生活质量无差异。
Tsang等人（2014）回顾了40名THD患者，他们根据需要接受了额外的粘液固定术，并将他们的结果与37名SH患者的历史数据库进行了比较。在SH组中报告了更多的术后疼痛（疼痛评分5.00对1.71，p = 0.00），随后恢复到日常活动（6.78对3.13天，p = 0.001），以及类似的并发症和复发率。
3.5 SH技术的修改
文献表明SH在较短的手术时间内表现良好，经历的疼痛最小，并且在没有需要护理的肛周伤口的情况下更快恢复正常活动。然而，与其他方法相比，痔疮和痔疮症状的复发也没有形成。
一些研究检查了吻合器的改进，以改善没有阻塞性排便综合征的患者的脱垂复发率，因此不符合钉合经肛门直肠切除术（STARR）的程序。 Reboa等（2016）使用CPH34进行了意大利多中心研究，该研究提供了更高的体积和更广泛的脱垂切除。在430例患者中，有79.3％的患者脱垂涉及圆形肛门扩张器长度的一半以上。在12个月时，只有1.9％的患者有残余痔疮。在回归分析中，术前便秘评分系统，Pescatori度，Goliger分级和切除量显著预测复发。通过更广泛的脱垂术，发现患者满意度高，便秘评分降低。
4 讨论和现行做法
与传统的痔切除术不同，吻合器痔切除术应视为亚专科手术，SH的从业者应定期熟悉直肠手术，并在必要时能够进行手工缝合的肛门吻合术。根据麻醉期间检查时直肠肛门组织的外观和位置，这种总体技能对于获得最佳结果至关重要。
与其他痔疮手术方式相比，SH还具有大多数病态并发症的可能性，包括吻合口出血，吻合口破裂，肛门狭窄和肛管完全闭塞，特别是当存在明显的直肠肛门粘膜脱垂时。执行SH的外科医生必须认识到这一点并且能够在手术期间处理每种潜在的并发症。
SH与术后早期疼痛和生活质量有关，但在第2周结束时这种改善不再存在。它还与脱垂和出血的复发增加有关，特别是如果已经存在完全外部4级痔疮。
在选择正确的外科技术以治疗Ⅲ级和Ⅳ级痔时，病人选择和管理病人的期望是至关重要的。根据目前的理解和最新的文献，SH对于关注术后疼痛和急性恢复期的患者仍然是一种安全有效的选择。患者应该意识到，与CH、使用能量装置的痔切除术、经肛门痔切除加或不加粘膜固定术相比，相对不令人满意的长期疗效和更高的复发率。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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