33 激光痔切除术：技术和结果
概要用激光（HeLP）进行痔疮去动脉化是治疗有症状痔疮患者的一种新型去动脉化方法。位于齿状线上方3cm处的上痔动脉的末端分支通过二极管激光密封。由于激光束引起的收缩受限区域和血管的可变解剖分布，多普勒信号被认为是强制性的，以便定位动脉。
激光能量给患者带来最小的不适，因此不需要麻醉。患者可在手术后2小时出院，并可以无限制地恢复正常活动。
长期结果显示高成功率和低发病率。 HeLP主要适用于患有轻度或中度粘膜脱垂的症状性痔疮的患者。如果有明显的延迟，则建议改变HeLP程序：HeLPexx。在HeLPexx中，在用激光密封痔动脉后，在脱垂的粘膜上放置三到六根缝合线，引起痔丛的抬起。在激光治疗中添加粘膜固定术在粘膜脱垂的长期消退方面具有明显的优势。
1 理由，文献回顾和个人经历
尽管痔疮真实病理生理学的定义仍存在争议，但“血管”理论在过去二十年中获得了越来越多的共识。
根据这一理论，直肠上动脉的动脉溢流是导致痔神经远端扩张及其相关症状的主要原因。
在发表关于痔去除动脉化程序的第一篇论文（Morinaga等，1995）之后，其他几项解剖学研究证实了血液溢出，动静脉痔分流系统以及患有痔疮的患者动脉和静脉痔丛之间毛细血管介入不良的情况。 （Aigner等人2004; Schuurman等人2009）。这些研究结果解释了痔疮的缩小以及随后痔疮去动化治疗患者的症状改善。
上痔动脉的末端分支代表去动脉化的目标，因为它们应该直接供给痔神经丛。因此，为了引起症状的消退，必须正确识别和关闭这些分支。
文献中发表的几篇论文详细描述了通过多普勒装置对这些血管进行适当鉴定后缝合/结扎上直肠动脉末端分支的常用方法（Scheyer等，2006; Tagariello等，2004; Bursics等，2004）。
许多试验的结果在长期内也显示出令人鼓舞的结果（Giordano等人，2009）。 2009年发表的经痔痔动脉化的系统评价报告了对1996年总共1996例患者的17篇文章的分析。绝大多数患者报告有良好的功能性结果，特别是那些患有二度和三度痔疮的患者，而复发或持续性延迟患者在四度痔疮的情况下表现率高达60％，仅在进行额外的粘膜固定术（Giordano等人，2009）。
NICE（国家健康与临床卓越研究所）包括多普勒引导痔动脉结扎术（DGHAL）和经痔痔动脉化（THD），用于治疗II和III度痔的常规痔切除术或吻合器痔疮固定术的有效替代品（国立研究所）为了健康和临床卓越）。
作为一种非直接治疗，该手术的真正优势在于可以更快恢复并减少由于最小的皮内受累引起的术后疼痛。
尽管如此，虽然动脉缝合/结扎必须被认为是微创手术，但在大多数情况下，局部麻醉，深度镇静，甚至全身麻醉都是进行这些手术所必需的，患者在手术后几小时内很少出院。
“HeLP”（痔疮激光手术）是用于痔疮去动脉化的另一种方法。它遵循与DGHAL / THD技术相同的基本原理，并且由通过二极管激光器执行的多普勒引导的痔疮去动化组成。它具有潜在的优点，即比常规的去动化技术具有更小的侵入性，并且不需要任何麻醉。
该程序通过在980nm波长下工作的二极管激光器进行（图1）。在该特定波长下，由于对血红蛋白发色团的选择性作用，激光束对血液具有最大吸收。这导致动脉血液中的高能量吸收，从而导致血管收缩，并且对激光束穿过的周围粘膜的损伤最小。在粘膜下动脉上引起的“收缩效应”是最终目标。
激光束通过锥形尖端光纤（图2）以13 W的能量以脉冲模式传送。这导致包括动脉在内的下层组织收缩至平均深度4 mm，从而最大限度地减少燃烧和汽化效果。
上痔动脉的末端分支密封在齿状线上方约3cm处。
解剖学研究表明，在该水平，动脉血管位于粘膜下约2mm处，口径从0.6到2mm不等（Schuurman等人，2009）。
由于肛管和小口径血管中动脉分布的高度可变性
图1二极管激光器“列奥纳多”，BIOLITEC
图2激光纤维
多普勒的使用对于精确定位和治疗每个动脉分支至关重要。
通过该程序，通常通过激光束定位和密封12个动脉分支。
激光能量对患者造成最小的不适，因此HeLP不需要麻醉。 只有在患者要求的情况下，才能在术中给予轻度镇静。
该程序用一次性试剂盒（Biolitec Biomedical Technology，Jena，Germany）进行。 这包括一个特殊设计的直肠镜（图3），其直径为23毫米，带有一个小窗口，可容纳3毫米的多普勒换能器（图4）。 在患者处于截石位置时，将直肠镜插入肛管中。 一旦准确定位了动脉血流（图5）。
图3一次性使用的直肠镜
图4多普勒探头
图5插入直肠镜中的多普勒探头，以定位上痔动脉的末端分支
图6痔动脉的定位
移除多普勒探头并在1000微米激光光纤的相同内置窗口内进行更换。激光束引起下方动脉的收缩（图6）。通过重新引入多普勒探头来检查动脉的实际闭合，因为它应该与声音的消失相关联。如果声音仍然存在，则在同一点传送另外三个激光照片序列。
用激光进行的痔疮去动脉化具有一些技术特征，这些特征与先前描述的缝合/结扎手术不同。
首先，DGHAL和THD设备使用的多普勒换能器工作在7-8 MHz。相反，HeLP使用20 MHz多普勒换能器，这似乎更适合检测更接近齿状线的浅表动脉。因此，尽管多普勒指导的附加值最近已经受到其他手术的挑战，但该方法仍然在HeLP定位痔动脉和最小化患者解剖变异的影响方面起主要作用（Giamundo 2016）。
此外，在DGHAL / THD中，动脉通常在距动脉脉搏所在点不同的距离缝合（Dal Monte等人2007; Ratto和Donisi 2012）。在HeLP中，激光纤维恰好在多普勒信号定位动脉的同一点撞击粘膜和下方动脉。
最后，激光治疗关闭了更多的动脉（12个而不是6个或8个用DGHAL / THD程序关闭）。
在临床激光应用之前，已经对猪组织进行了“体外”研究（Giamundo等，2011a）。这些研究有助于找到最佳参数，以获得动脉血液满意的能量吸收和对激光束穿过的粘膜的最小燃烧效应。激光射击引起的热效应局限于粘膜和粘膜下层，避免了直肠组织过热穿孔的风险（图7）。
发表在HeLP手术上的第一项前瞻性研究报告了连续30例患有症状性II级和III级痔疮的患者的结果。出血是本系列中最常见的术前症状。一些患者以前曾接受过不同的外科手术治疗。在所有情况下都没有进行任何麻醉，并且没有进行相关的手术。
手术速度快（平均手术时间为9.5±2.3分钟），绝大多数患者术后2小时出院。允许患者恢复正常活动，没有任何限制。术中发病率仅包括通过激光凝固或止血缝合治疗的出血（4例）。
术后发病率可忽略不计，未报告主要并发症。由独立观察者评估该方法在症状消退，痔疮体积减少（降级）和生活质量改善方面的功效。
图7对猪组织的实验研究：热电偶测量激光束照射区域周围组织的温度模式
平均随访6个月，总体成功率为93％，患者满意度和依从性高。特别是，该过程的有效性，低发病率以及在手术期间和术后过程中几乎没有疼痛是患者最欣赏的特征（Giamundo等人，2011a）。
在另一项对97名有症状的II和III度痔疮患者进行的前瞻性研究中，中间随访15个月，未发现明显的并发症。该程序被认为是安全，有效和无痛的。绝大多数患者报告症状消失（出血频率，急性痔疮综合征，疼痛和瘙痒）。 2年复发率为5％（Crea等，2014）。
在另一项最近发表的多中心试验（De Nardi等，2016）中，对51名接受HeLP治疗的患者进行了前瞻性评估。主要终点是出血率，次要终点是疼痛和脱垂的减轻，症状的消退和患者对改善的感知程度。在24个月的随访中，在28/29例患者（96.7％）中观察到出血的完全消退，所有患者的疼痛消退，以及15/18患者（76.9％）的粘膜脱垂消退。在12个月的随访中，86.3％的患者报告PGI量表有所改善，表明患者对改善的认识和高依从性。作者得出结论，痔疮激光手术是治疗症状性II和III度痔的安全有效的技术。
考虑到其微创特征及其在门诊环境中的可行性，在随机对照多中心临床试验中将HeLP手术与另一种常用的微创技术RBL进行了比较（Giamundo等，2011b）。共有60名有症状的II级或III级痔疮患者进入试验，平衡分配HeLP或RBL，并由研究中心进行分层。 HeLP根据先前标准化的程序进行。通过将橡皮筋定位在左侧，右侧前侧和右侧后桩基部的粘膜上来进行RBL。两种技术均未给予麻醉。
在6个月时，仅有53％的橡胶结扎患者与90％的激光手术患者症状消失。在40％的结扎患者和80％的HeLP患者中观察到至少一个等级的痔疮减少。激光手术组也观察到更高的生活质量和更少的术后疼痛和不适。所有这些发现均具有较高的统计学意义。
表1“HeLP”治疗患者的基线人口统计学，临床特征和结果
在相关的机构中，268名患者在2009年4月至2016年8月期间接受了HeLP手术。共有108名女性和160名男性。中间年龄为45岁（范围18-78岁）。术前诊断为Ⅱ度痔疮140例，Ⅲ度痔疮128例。在所有情况下，痔疮症状持续超过3年，保守治疗失败。在大多数情况下，术前评估的粘膜脱垂被判定为中等。 34例（13％），既往手术失败。主要症状是出血（82％），其次是疼痛（68％）和频繁的急性痔疮症状（> 2 /年），包括血栓形成（56％）（表1）。
对所有患者进行前瞻性评估。所有患者都进入了一个数据库，包括对合并症，症状，既往治疗类型和个人生活质量感知的全面描述（视觉模拟量表）。手术持续时间，疼痛，需要额外的激光照射以获得多普勒信号的消失，并记录术中并发症。
术后随访计划在门诊门诊手术后1个月，3个月和12个月进行。记录症状，疼痛程度或不适，生活质量的自我认知以及可能的不良事件。
总是进行通过肛门镜检查对肛管的彻底评估。
通过电话访问进行了延长的随访（第一年后每年）。
中位随访时间为48个月（范围，6-84）。
在268名患者中有225名（85％）报告了他们症状的总体消退。
由于症状持续存在，38名患者（14％）接受了第二次手术。其中，15名患者接受了重新接种HeLP，4名接受了橡皮筋结扎术（RBL），19名接受了更多侵入性治疗（10名Milligan和Morgan，9名HeLpexx）。
患者满意度高（93％），97％的患者表示有意向朋友或亲属提供此类治疗建议。
与大多数痔疮去动脉化技术一样，HeLP手术可成功控制出血，疼痛，瘙痒，血栓形成和急性痔疮综合征。
高级痔的粘膜脱垂是由于痔疮堆扩大后粘膜下结缔组织的进行性破坏引起的。由于粘膜的最小收缩而由去动脉化程序引起的纤维化通常不足以完全解决显著的脱垂。因此，它可能需要其他技术。
经肛门痔去动脉化（THD）代表了首次描述的去动脉化技术的“进化”，因为它还在上痔动脉的末端分支的缝合/结扎中结合了粘液（Dal Monte等人，2007）。
粘膜固定术在粘膜脱垂的长期消退方面具有明显的优势（Ratto等，2014; Infantino等，2010）。
相比之下，在术前评估中显示出显著粘膜脱垂的患者中，可以在相同的操作中容易地将粘膜固定物添加到HeLP手术中。在这种情况下，由于使用较大的直肠镜引起的潜在疼痛以及涉及较大量粘膜和粘膜下组织的缝合线的放置，需要在局部或全身麻醉下进行手术。
该过程称为'HeLPexx'，包括向HeLP程序添加粘液固定术。
提升缝合线的数量通常是可变的，“需求量大”，即取决于脱垂的类型和形态。通常需要三到六个可吸收的缝线来减少脱垂。由缝合线引起的术后纤维化允许滑动粘膜粘附到下面的肌肉层，提升痔疮桩并恢复肛管的正常解剖结构。
就技术方面而言，“HeLPexx”包括根据标准程序（HeLP）执行的激光去动化。一旦激光程序完成，套件的直肠镜被更大的（3cm直径）一次性直肠镜（The Beak，Sapimed，Italy）取代，该直肠镜在一部分圆周上开口（图8）。这有利于通过逐渐旋转直肠镜将运行的缝合线放置在肛管的圆周内。第一个针脚放置在齿状线上方约4厘米处。这表示缝合线与下面的肌肉层的锚定点。从这一点开始，将尾部下行的下行缝合线包括脱垂的粘膜和粘膜下层，在齿状线上方约5mm处停止。结最终系在第一针上，导致多余粘膜抬起。为了成功治疗脱垂，通常在奇数个时钟小时放置三到六根缝线（图9）。
图8介绍用于粘膜固定术的一次性直肠镜
在我们的机构中，从2010年8月到2015年12月，138名患者接受了“HeLPexx”手术。 有65F和73M。 术前诊断为Ⅲ度痔134例，IV度痔4例。
图9'HeLPexx'期间脱垂粘膜的提升
术前症状包括：出血（72％），手动减少痔脱垂（88％），疼痛（56％），复发性血栓形成（34％），需要药物治疗> 3次/年（42％）（表2）。
手术的中位持续时间为26分钟（范围，16-46）。 粘液性缝合线的中间数为4.1（范围3-6）。
术中并发症包括：出血（7例，5％），粘膜下血肿（4例，3％）。
中间随访36个月（范围12-70），130名患者（94％）报告症状总体消退。 8名患者在随访40至65个月时观察到出血和部分脱垂的复发。 所有这些患者都接受了第二次手术（两次RBL，两次HeLP，四次Milligan和Morgan）。
表2“HeLPexx”治疗患者的基线人口统计学，临床特征和结果
2 结论
激光多普勒引导下痔去除动脉化（HeLP）已经克服了实验阶段，并且已被证明是一种安全，可靠，无痛且易于操作的治疗症状性痔疮的方法。
如果与其他形式的去动脉化相比，HeLP的侵入性较小，因为它可以在门诊环境中无麻醉地进行。
长期随访证实了在解决症状和改善生活质量方面最初的令人鼓舞的结果。
严重粘膜脱垂的存在可能妨碍激光治疗的功效。在这些情况下，即使从长远来看，添加粘膜固定术（HeLPexx）也可以治愈脱垂。
未来的随机试验将通过将其与用于治疗痔疮的其他常用程序进行比较来阐明HeLP和HeLPexx的利弊。
然而，根据现有证据，这些微创激光去除动脉形式可被视为现有手术的有效替代方案，应成为结直肠外科医生治疗痔疮的一部分。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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