35 痔和粘液固定术动脉化的技术要点和技巧
概要痔疮病是外科医生办公室经常发生的直肠肛门疾病，一般人群患病率为5％。已经开发了几种新技术和装置，例如经肛门痔去动化（THD）。 THD旨在通过多普勒引导的痔动脉末端分支结扎来减少痔血流，并提供冗余的直肠粘膜/粘膜下层（粘液固定术）的应用。手术在远端直肠完全进行，避免肛周皮肤的躯体神经支配，最大限度地减少术后疼痛，从而提供更快的恢复。
尽管进行了临床治疗，但应为有症状的痔疮患者提供经肛门痔去除动脉化，与任何其他痔疮手术技术一样。最有益于THD的患者是出血或内痔脱垂的患者。症状由皮肤标签或外痔引起的患者不会因为该技术完全在齿状线以上进行而受益。
手术前没有灌肠或肠道准备，因为过于柔软或液体的粪便可能会穿过肛管，使得可视化变得困难。全身和脊髓麻醉对于痔疮手术都是安全有效的。
为了进行去动脉化，在六个主要痔动脉分支处的多普勒信号处进行“X-针”。
为了使用传统的持针器进行粘液，进行非锚定的连续缝合，将粘膜和粘膜下层包括在远端进行去动脉化的地方。
1 简介
痔疮病是外科医生诊室中经常发生的肛门直肠疾病，一般人群患病率为5％（Johanson和Sonnenberg 1990）。尽管切除性痔切除术是治疗三度和四度痔疮的最传统和最有效的方法，但在过去二十年中已经开发了几种新的技术和装置，以尽量减少术后疼痛和并发症（Similis等人2015） 。 Morinaga等人于1995年首次描述。 （1995年），仅在2007年被Dal Monte等人用mucopexy改编。 （2007），经肛门痔去动脉化（THD）由于其在不同程度的疾病和低术后出血和疼痛中的应用而变得越来越流行（Similis等人，2015）。
THD旨在通过多普勒引导的痔动脉末端分支结扎来减少痔血流，并提供多余的直肠粘膜/粘膜下层（粘液固定术）的应用，将脱垂组织重新定位到其解剖部位，从而治疗最常见的症状与内痔相关，内出血是出血和脱垂。手术在远端直肠完全进行，避免肛周皮肤的躯体神经支配，最大限度地减少术后疼痛，从而提供更快的恢复。
2 患者选择
尽管进行了临床治疗，但应为有症状的痔疮疾病患者提供经肛门痔去除动脉化作为任何其他痔疮手术技术。最有益于THD的患者是出血或内痔脱垂的患者。因此，THD适用于内部二级，三级或四级痔疮。最近的一项研究表明，疾病等级不会独立影响成功率（Ratto等，2015）。
仅有出血或二度痔的患者可单独进行去动脉化。另一方面，那些因脱垂或疾病程度较高的人应该同时接受去动脉化和粘液化治疗。我们常规地在所有适合THD技术的患者中进行去动脉化和粘液化。
症状由皮赘或外痔引起的患者不会因为该技术完全在齿状线以上进行而受益。良好的患者选择是获得更好结果的第一个提示。
3 手术准备
没有基于证据的指南，因此根据外科医生的偏好进行。在我们的实践中，患者在手术前8小时停留NPO，因为他们将进行全身麻醉。手术前没有灌肠或肠道准备，因为过于柔软或液体的粪便可能会穿过肛管，使得可视化变得困难。我们在手术前2或3天仅使用温和的泻药以避免手术后粪便滞留，如果粪便先前太紧，则非常常见。
我们的患者在麻醉诱导时常规接受头孢西丁1 g的抗生素预防。最近的研究表明，使用预防性抗生素治疗开放性或闭合性痔切除术无益，感染率低至1.4％，研究组之间无差异（Nelson等，2014; Khan等，2014）。由于没有针对THD的具体研究，我们倾向于继续进行预防。
4 麻醉
全身和脊髓麻醉对于痔疮手术都是安全有效的。在我们最初的经验中，我们在脊髓麻醉下进行手术，但由于尿潴留的高风险，现在我们所有的THD手术都是通过全身麻醉和气管内插管或喉罩进行的，没有神经肌肉阻滞。目前尚无证据表明THD最佳麻醉方式，但脊髓麻醉下痔切除术的尿潴留发生率为21.9％，女性性行为风险增加，术前出现泌尿系统症状，糖尿病，以及后期需要手术镇痛药（Toyonaga等，2006）。
5 设备
从技术的一开始，就开发了不同的装置，以便同时使用多普勒和结扎进行准确的动脉定位。最近的研究中使用的最新的直肠镜（图1）模型是THD Slide（THD SpA，Correggio，Italy），其由配备有多普勒探头和光源的肛门镜组成，具有包括滑动部件的优点。操作窗口和多普勒探头，因此外科医生可以向近侧或远侧移动它们而无需重新定位装置。
探头和光源都连接到一个作为光发生器的设备，并发出可以通过踏板打开或关闭的多普勒信号（图2）。 THD Slide有一个窗口，允许外科医生通过直肠壁进行缝合，并通过动脉的声学识别（图3）。该设备具有椭圆形截面，最大外径为32-34 mm，最大内径为20-34 mm。缝合线是2-0可吸收的聚乙醇酸，具有5/8英寸针。针座在尖端上有一个标记，用于固定针头。
图1 THD在外科医生的右手滑动滑动部件
图2带探头和光源的THD设备
图3特定位置带针的滑动装置和操作窗口
6 定位
患者处于截石位置，外科医生和助手在两腿之间操作。重要的是检查发电机是否牢固地连接到电源插座，并且不靠近可能导致干扰的任何其他电气设备。这是必要的，因为从发电机启动的那一刻起，它开始倒计时90分钟，以便执行程序，之后多普勒停止工作。如果发电机在任何时候关闭或断开，除非连接新的多普勒探头，否则它不会再次启动。我们通常将发生器放置在靠近腿部的患者左侧和靠近外科医生右脚的踏板上。
在整个手术过程中，外科医生仍然坐着。考虑到痔动脉位置为时钟的奇数小时，从1到11，手术可以从直肠周长的任何点开始。我们更喜欢从1小时位置开始，顺时针方向移动，因此手术助手在治疗1,3和5小时动脉期间停留在主要外科医生的左侧，并改变侧面以治疗其他动脉，为团队提供更好的人体工程学设计。擦洗护士留在助手的对面。
7 手术技术
在通过超声凝胶进行直肠体检和润滑后，将直肠镜插入肛管，轻轻追踪肛门边缘的皮肤，防止组织过度插入管内。然后该装置到达远端直肠，离肛缘约6-7cm。
7.1 去动脉化
通过移动直肠镜，用多普勒探头在通常的奇数小时位置搜索动脉。 最佳多普勒信号对应于六个主要的痔动脉分支。 在1,3,5,7,9和11 小时确定的六个动脉分支几乎总是位于远端直肠（图4）。 正如Ratto等人的一项关键性研究所示（2012），在近端部位（距肛门直肠连接处4-6cm）处信号非常清楚，在中间部位没有，并且在远端部位（齿状线以上2-3cm）再次清除。
图4患者处于截石位，痔动脉位置为时钟的奇数小时
图5距离肛门边缘5-6厘米处的近端标记
获得信号后，用距离肛门边缘6和2cm的电手术刀标记直肠粘膜（图5）。在上标记处，然后将直肠和粘膜下粘膜用2-0可吸收聚乙醇酸的“X-针”固定用于动脉结扎（图6）。对于固定点，我们使用随设备附带的改进的针座，其具有针对正确针的标记。在“X”的第一个通道处将其端部插入位于望远镜中心的枢轴孔中可防止针刺入大于6mm的深度（图7）。因此，只有粘膜和粘膜下层被固定，避免了直肠壁和邻近组织的全层穿孔。 “X”针脚的第二通道可以在没有将针座的尖端插入孔口的情况下进行，只需拉动缝合线以进行组织展示即可。通过缝合缝合线，完成去动脉化。
7.2 粘液固定术
然后，我们使用传统的持针器，在非锚定的连续缝合线上进行粘液镜检查，将粘膜和粘膜下层远端包括在进行去动脉化的位置，包括远端标记并在齿状线上方1厘米处将其中断（图8）。在这个步骤中，至关重要的是轻轻地系紧它，促进肛门管穿过肛管的提升。根据我们的经验，我们放弃使用组织钳来进行这种缝合，用非主导手保持缝合线，因为针在旋转并通过粘膜后自行呈现（图9）。如果形成血肿，我们进行纱布压缩。为了防止粘膜抬高，必须不缝合这种缝合线，并且绝不应该包括肛管粘膜，因为这意味着强烈的术后疼痛。
图6带有特定针头和针头固定器的远端直肠针迹
图7带有枢轴孔的THD直肠镜（a）和带有标记点的针座（b）
图8 粘液固定术在远端标记处结束，在齿状线上方1厘米处
图9带有非锚定缝线的粘液固定术
图10 直肠镜小心切除，将缝合的粘膜推离设备的工作孔
每次痔缝合后，应取出并清洗直肠镜。必须小心地将其轻轻取出，用另一只手将缝合的粘膜推向直肠壁，以便将其从肛门镜的工作孔中取出并防止其卡住，这可能导致粘膜损伤和出血（图10） 。
当所有六条缝线完成后，操作完成。 THD 肛门镜用于检查缝线并控制可能发生的任何出血。不需要内部卫生棉条，敷料或药膏。我们通常只在肛门附近使用几个纱布来吸收术后第一个小时的分泌物。
8 术后管理
麻醉恢复后，患者用镇痛药处方返回室内;我们经常使用非激素类抗炎药，普通镇痛药，如安乃近或对乙酰氨基酚，必要时使用阿片类药物，泻药;通常是聚乙二醇和座位浴，每天三次。
术后主要的抱怨是里急后重，随着时间的推移逐渐改善。疏散时也可能有一些出血，但少量和自我限制不会引起关注。
如果有尿潴留，我们通常会让患者住院一晚进行出血观察和导尿。在术后第一天，患者出院的处方与住院期间使用的处方相似，预计在1周内恢复。
在第一次撤离之前没有必要让患者住院，因为它可能需要2或3天，并且大多数患者在家中感觉更舒服。
我们建议患者保持相对休息1周，避免剧烈运动，或长时间保持坐姿。如果病人住在城外，我们会要求他们在附近停留一周，特别是在需要空运到原产地的情况下。这种护理旨在在大出血的情况下提供快速治疗。
病例和观察到的是术前脱垂越大，复发的机会越大。有必要告诉患者，如果我们面临大量脱垂的内痔，则有可能复发，在大多数情况下很小并且可以临床治疗。
9 并发症
在4％的病例中观察到我们系列中的直肠出血，并且在术后2周内发生。它可能由于在手术缝合区域形成溃疡而发生，可能继发于局部缺血。在大多数情况下，出血是自限性的，其控制的临床措施就足够了。在持续出血的情况下，可能需要再次手术以从直肠移除凝块并用缝合线清除可能的出血部位。
另一种罕见的并发症是术后外痔血栓形成。它们在我们的系列中发生在2.2％的病例中，并且镇痛药和抗炎药的临床治疗足以缓解疼痛症状。
10 后续行动和复发
这些患者的随访是在手术后1周返回，当我们验证即时投诉时。最常见的是因疏散而出血，目前仍有一些里急后重。手术后一个月，患者返回诊所评估早期复发的迹象，如果一切顺利，患者就会出院，如果有新的抱怨则建议他们返回。
痔病复发可分为两组：复发性痔出血患者和复发性直肠脱垂患者。在我们的系列中，3.1％的病例出现复发，并且通常伴有脱垂复发。在这些情况下，我们根据患者的症状指示常规痔切除术。我们发现9.4％的痔出血复发
11 结论
经肛门痔去除动脉化（THD）是一种治疗痔疮疾病的安全且良好的手术方式。但是，重要的是要在了解患者症状方面拥有丰富的专业知识，并进行精确的直肠检查。如果所有这些步骤都遵循良好的手术技术，结果是非常有利的。
12 交叉参考
▶痔疮和粘液固定术的去动脉化：技术和结果
▶关于痔疮和粘液固定术去动脉化的文献综述
▶痔疮和粘液固定术的去动脉化的优点和对比
▶为什么以及何时更喜欢痔疮和痔疮的去动脉化
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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