43 痔疮手术后围手术期处理的文献资料
概要切除性痔切除术是症状性痔疮的常用手术。该术语包括“开放式”（Milligan-Morgan）和“封闭式”（Ferguson）痔切除术技术，以及使用诸如LigaSure TM和谐波手术刀等手术装置进行的切除手术。这些手术在围手术期提出了一些挑战，特别是在术后疼痛，肠功能和伤口愈合的管理方面。传统上，接受痔切除术的患者术后住院长达一周;然而，近年来，该程序越来越多地作为日间操作进行。
已经提出了各种减少术后并发症和改善术后疼痛的策略;通常，采用局部麻醉剂，口服药物和局部治疗的组合，以优化患者的术后恢复，减少住院时间和预防再入院。本章旨在评估目前公布的切除痔切除术患者术后管理的证据。
1简介
多年来，切除性痔切除术已成为各种形式的技术。尽管用于治疗症状性痔的替代品越来越多，例如，吻合器痔切除术，痔动脉结扎术和橡皮筋结扎术，它仍然是一种重要且常用的手术。虽然基本技术（有一些变化）基本保持不变，但接受切除痔切除术的患者的术后护理方法已经发生了相当大的变化。
切除痔切除术与严重的术后疼痛相关（Joshi和Neugebauer，2010; Sammour等，2017）。因此，术后期间的控制疼痛非常重要，并且是本章所述的大多数干预措施的主要目的。传统上，患者术后将留在医院（Hunt等，1999）。然而，近年来，管理已经明显转向执行该程序作为日间病例，并且一些研究证明了这种方法的可行性（Hunt等人1999; Ho等人1998），相关的住院治疗和医疗减少成本（Ho et al.1998）。对痔疮门诊手术治疗的系统评价（Vinson-Bonnet等，2015）得出结论，所有痔疮手术都可以作为日间病例程序进行。应特别注意尽量减少接受切除痔切除术的患者术后疼痛的影响和尿潴留的风险;这些措施包括使用局部麻醉神经阻滞或伤口浸润，以及限制脊髓麻醉的持续时间（因为脊柱阻滞与术后尿潴留的发生率较高有关）。
2镇痛
切除痔切除术患者的术后疼痛管理可能具有挑战性。疼痛是多因素的，由肛门括约肌痉挛，敏感性外胚层的手术伤口和伤口周围的组织水肿（Nicholson和Armstrong 2004）组合而来。文献中已经描述了多种镇痛策略，目的是在术后期间最小化患者疼痛。这些的主要成分包括外科医生或麻醉师在手术时给予的局部麻醉剂，以及出院时给予患者的口服/局部用药剂。
2.1局部麻醉渗透
在文献中已经使用各种试剂描述了用于痔切除手术的局部麻醉剂的几种不同方式。也许最简单的方法是在手术开始或结束时进行局部伤口浸润。一项研究（Morisaki等，1996）描述了在形成痔切除术前立即局部浸润1％利多卡因，作为脊髓麻醉的辅助手段。这项针对168名成年患者的随机，安慰剂对照研究表明，接受局部麻醉的患者可以更好，更长时间地缓解疼痛，并减少补充镇痛药的需求。术后3天记录改善的疼痛缓解。在这项研究中，所有患者均给予48小时硬膜外镇痛，这在日间手术中是不可能的。因此，这些结果对当前实践的推广可能是有限的。
另一项类似的研究（这次使用罗哌卡因）也显示患者报告的疼痛评分较低，术后12小时内镇痛需求减少（Vinson-Bonnet等，2002）。然而，在手术结束时局部浸润布比卡因的小型安慰剂对照试验未显示出对视觉模拟评分疼痛评分，镇痛要求或住院时间有任何显着益处（Marsh等，1993）。有证据表明布比卡因（脂质体布比卡因）的新制剂可能比盐酸布比卡因更有效地控制术后疼痛。这是一种多囊制剂，其目的是实现更长时间的释放以及快速吸收，从而与标准盐酸布比卡因相比延长镇痛效果（Hu等人，2013）。一项研究报告，脂质体布比卡因组术后72小时疼痛评分的统计学显着改善，以及术后12-72小时内镇痛需求减少（Haas等，2012）。另一项随机研究显示，与安慰剂相比，脂质体布比卡因组术后72小时疼痛评分显着降低（Gorfine等，2011）。
2.2局部麻醉神经阻滞
阴部神经支配会阴，传递来自外生殖器和肛管的感觉。因此，有针对性地阻断这种神经可能在痔切除术后控制疼痛方面发挥作用。已经进行了随机研究，比较了神经刺激引导的阴部神经阻滞（单独或与全身麻醉相结合）与单独全身麻醉，或GA加安慰剂神经阻滞。一项研究将患者随机分为全身麻醉或阴部神经阻滞（Naja等，2006）;该试验显示，在阴部神经阻滞组中疼痛缓解和镇痛需求减少，尽管三名患者的阻滞失败导致全身麻醉。进一步的研究将患者随机分为三组之一;阴部神经阻滞加GA，GA单独或GA加安慰剂阻滞（Naja等人，2005）。该研究显示，与其他两组相比，阴部神经阻滞组术后疼痛评分，住院时间缩短，辅助镇痛要求降低，患者满意度提高等有统计学意义。
文献中描述的另一种局部麻醉策略是将局部麻醉剂注射到坐骨直肠窝中。一项研究比较了结肠直肠窝阻滞与无阻滞和安慰剂，显示阻滞组疼痛评分改善和镇痛要求降低（Rajabi等人，2012）。另一项随机研究比较了直肠内窝窝加局部麻醉伤口浸润，与单独伤口浸润相比（Luck和Hewett 2000）。该研究表明术后最初24小时内改善了疼痛控制并减少了直肠内窝区组的镇痛需求。
最近对痔切除术后疼痛管理的系统评价的更新推荐了长效局部麻醉浸润和神经阻滞，但由于易于给药，单独局部浸润在临床环境中可能更为可取（Joshi和Neugebauer 2010; Sammour等2017）。脊髓或硬膜外麻醉等专业麻醉技术的作用超出了本章的范围。
2.3术后镇痛
已知阿片类镇痛药引起便秘，加剧了痔切除术后的疼痛;因此，一般不建议将它们用于该患者组（Joshi和Neugebauer，2010）。然而，一项研究描述了术前6小时使用芬太尼贴剂，并且与安慰剂相比，芬太尼组报告了更好的疼痛评分和降低的突破性镇痛要求（Kilbride等，1994）。
关于对乙酰氨基酚或环氧合酶-2抑制剂（Joshi和Neugebauer，2010）的使用几乎没有程序特定的数据，尽管已经在痔切除术患者中研究了各种形式的非甾体抗炎药（NSAIDS）。一项研究发现，与局部应用局部麻醉药膏（EMLA）和安慰剂（Rahimi等人，2012）相比，在手术结束时给予双氯芬酸栓剂可改善术后傍晚和早晨的疼痛控制。比较口服NSAIDs尼美舒利和萘普生的进一步研究发现，它们在痔切除术后具有相似的益处（Zuckermann等，1993）。
建议患者在痔疮手术后应给予单纯镇痛药（对乙酰氨基酚），NSAIDs和弱阿片类药物的组合，术后即刻保留强效肠外阿片类药物（Joshi和Neugebauer，2010）。
2.4局部药剂
已经描述了多种局部疗法用于痔切除术后的患者。从广义上讲，这些旨在通过减少肛门痉挛，减少感染，减少炎症和麻痹伤口来改善疼痛和伤口愈合。
在痔切除术后已经描述了肛门痉挛和抬高的肛管压力（Patti等人，2006），并且这被认为有助于术后疼痛。各种策略来痔已经描述后减少肛门痉挛，包括在外科手术时括约肌间的肉毒杆菌毒素（肉毒杆菌）注射（佩蒂等人2006; Singh等人，2009），并在同一时间作为痔执行内括约肌切开术（Amorotti等人2003; Diana等人2009）。然而，肛门内括约肌压力的作用并不完全明确，因为另一项研究没有显示术后疼痛对括约肌切开术有任何益处（Khubchandani 2002）。另一项关于括约肌肉毒杆菌注射的研究发现，尽管括约肌压力降低，但这并未导致疼痛减轻（Singh等，2009）。在痔切除术后疼痛管理的系统评价中，这些技术都没有被推荐（Sammour等人，2017）。
三硝酸甘油酯（GTN）软膏已被认为是一种有效且安全的局部治疗方法，可改善切除术后痔切除术后的术后疼痛并有助于伤口愈合。 GTN代谢释放一氧化二氮（NO），这是一种抑制性神经递质，导致肛门内括约肌平滑肌松弛（Rahimi和Abdollahi 2012）。几项随机对照试验显示，使用GTN软膏的患者疼痛评分得到改善（Wasvary等，2001; Hwang等，2003; Tan等，2006; Karanlik等，2009）。一项系统评价和使用硝酸甘油后hemor-rhoidectomy的荟萃分析发现，在痛苦统计学显著减少术后天3和7使用GTN患者，但在第1天无显著差异（Ratnasingham等，2010）。 。作者假设这是由于术后即刻疼痛主要是由于齿状线远端的敏感性外胚层受伤，以及疼痛的肛门痉挛成分后来变得更加显着（Ratnasingham et al.2010 ）。该分析还表明使用GTN的患者术后3周伤口愈合有显着改善。对此的确切机制尚不清楚（Ratnasingham等人，2010）。最近对痔切除术后疼痛管理的证据的一项综述建议单独使用0.4％GTN软膏，或者使用0.2％GTN和2％利多卡因的组合（Sammour等人，2017）。
EMLA局部麻醉药膏已显示出具有在术后早期一些增加镇痛益处（萧长正等人2008;拉希米等人2012），尽管一项研究发现，这种效果比通过使用双氯芬酸100mg实现更少的持续栓剂（Rahimi等，2012）。
3抗生素
甲硝唑（Flagyl®）是一种抗生素，常用于卵巢切除术后患者，既可作为局部制剂，也可口服。据推测，它有几种有益效果，一些研究表明，它的使用可以减少术后第一次排便时的疼痛和疼痛，以及改善伤口愈合（Ala et al.2008; Nicholson and Armstrong 2004; Ng等人，2006）。拟议的甲硝唑作用机制是双重的;首先，它的抗菌作用减少肠道共生细菌的感染，这可能导致感染/炎症和延迟愈合（Lyons等人，2017）。其次，有证据表明甲硝唑本身具有抗炎作用，不依赖于其抗菌作用（Lyons等，2017），通过调节嗜中性粒细胞的作用。第二种效应的确切机制尚不清楚。
切除痔切除术后甲硝唑的使用已成为最近两项荟萃分析（Lyons等人2017）（Wanis等人2017）的主题，该研究得出了关于其使用的不同结论。第一个（Wanis等人，2017年）仅包括系统性甲硝唑的试验，并证明尽管使用甲硝唑的患者在第1天和第4天术后疼痛减轻，但在此期间没有显着的益处。然而，作者指出，给予甲硝唑的患者恢复正常活动的时间明显缩短。
第二项荟萃分析（Lyons等，2017）包括局部和全身性甲硝唑的随机研究。这使得最终分析中包括的患者数量从168增加到437（Lyons等人，2017）。在该分析中，作者报告在第1,2和7天给予甲硝唑的患者的疼痛评分显着改善，第1天的平均差异为1.47，第2天为1.43，第7天为2.40（Lyons等。 2017年）。所有都具有统计学意义。此外，对报告首次排便疼痛的三项研究进行了荟萃分析。这报告了疼痛的平均差异为1.38（P = 0.0005），有利于甲硝唑（Lyons等人，2017）。
包括相似范围的研究在内的两个荟萃分析得出不同结论这一事实很有意思。潜在的原因包括研究人群的差异，干预措施的差异（局部和全身与单独系统相比），以及分析方法的差异。第二项研究（Lyons等人，2017）的作者讨论了这一主题，他们认为，除了包含局部甲硝唑的分析中包含的大量研究外，效果大小计算方法的差异也是如此。可能是研究之间结果差异的原因。他们提请注意这样一个事实：他们使用原始数据来获取这些信息，这与基于Wanis等人使用的样本大小和p值的效果大小的回顾性计算形成对比。 （Lyons等人，2017年）。
这种分歧反映了解释和分析试验数据的固有困难，即使纳入的研究具有合理的方法学质量。关于甲硝唑是否应该在实践中使用，似乎有理由得出结论，鉴于报告受益于局部和口服甲硝唑的研究数量，并且考虑到甲硝唑作为治疗的相对安全性和低成本，应该给予它常规接受切除痔切除术的患者。这是PROSPECT小组最近一项关于痔疮手术后疼痛管理的综述（Sammour等人，2017年）。证据不支持一种特定的给药途径，而局部和口服途径都提供了益处。此外，不能明确推荐治疗时间;研究之间的诅咒长度从3到7天不等，或报告没有课程长度（Lyons等人，2017）。在我们医院，接受痔切除术的患者给予5天口服甲硝唑（400毫克，每天三次）。
4 通便剂和肠道管理
在术后期间避免便秘被认为是痔切除术患者管理的一个非常重要的方面（Cheetham和Phillips 2001），使用泻药和大便软化剂一直是标准做法。由于各种原因经历痔切除术的患者可能出现便秘，包括肛门疼痛和痉挛导致排便疼痛，因此在术后早期不愿通过粪便，以及使用阿片类镇痛。
使用特定泻药的试验数据有限;一项研究表明，与使用通便型，硫酸镁和矿物油的轻泻方案相比，给予小麦纤维的患者住院时间更短，排便疼痛更少，粪便泄漏年龄更少（Johnson等，1987）。另一项安慰剂对照研究发现，术前给予乳果糖4天，导致排便后疼痛减少，乳果糖组镇痛需求减少（London等，1987）。对痔切除术证据基础的回顾强烈建议术后使用大便软化剂（Cheetham和Phillips 2001），最近对痔切除术后疼痛管理的综述也建议使用通便剂（Sammour等人，2017）。
5 其他管理选项
对经历痔切除术的患者施用口服微粉化的纯化的类黄酮部分已成为若干研究的主题。这是一种促进静脉张力和改善淋巴引流，以及减少毛细血管过度渗透的促进剂（Lyseng-Williamson和Perry，2003）。它已被用于治疗慢性静脉性腿部溃疡和非出血性痔疮的治疗（Lyseng-Williamson和Perry，2003; Ho等，2000）。一项随机试验显示，给予黄酮类化合物与泻药和抗炎药物相比，术后前三天疼痛和肛周症状有所改善，与单独给予泻药和消炎药相比（La Torre和Nicolai 2004） ）。最近对痔切除术后基于证据的疼痛管理的回顾更新推荐黄酮类化合物（Diosmin）作为术后非阿片类镇痛的辅助手段（Sammour等人，2017）。
手术结束时在肛周区皮内注射亚甲蓝已被建议作为术后短期内减轻疼痛的可能方法，一项随机试验显示亚甲蓝组术后前三天疼痛减轻（Sim和Tan 2014）。
Sitz浴通常被建议用于缓解疼痛性肛周病症和痔切除术后的症状。然而，试验证据不支持其使用（Tejirian和Abbas 2005; Gupta 2008）。
6 结论
目前关于切除痔切除术后围手术期护理主题的文献支持多方面的方法来优化手术后的患者恢复。这种方法应该包括手术时使用的局部麻醉技术，沿侧局部治疗和口服药物的组合。有效的麻醉和镇痛方案允许大多数切除性痔切除术作为日间病例进行。
该方法的目的应该是在术后初期提供持续镇痛。这可以通过使用长效局部麻醉剂和肛周神经阻滞来实现，所述麻醉剂和肛周神经阻滞在术后最初的24-72小时内与局部药剂如0.2-0.4％GTN软膏组合提供最佳镇痛。口服或局部给予甲硝唑，建议减轻疼痛，帮助伤口愈合。 GTN软膏也被证明可以改善伤口愈合。
已经进行了研究，观察术中注射肉毒杆菌的潜在益处，以及在痔切除术的同时进行内括约肌切开术。有一些证据表明这可能会减轻疼痛，但这些方法的证据并不足以证明其常规使用（Sammour等人，2017年）。
避免便秘是痔切除术后的另一个重要考虑因素。 因此，除了严重的术后/突破性疼痛外，不推荐使用强效阿片类镇痛药; 相反，应该使用简单镇痛药和NSAIDs的组合（除非禁忌）（Joshi和Neugebauer，2010），与之前讨论过的局部药物一起使用。 应为所有患者提供口服泻药，以保持肠道运动柔软且易于通过。 将干预措施与最强的证据基础和最有利的安全性相结合是必要的，以便为痔切除术患者提供最佳的术后护理。 这种术后护理的确切性质在临床医生之间存在很大差异。 如果要开发明确的基于证据的痔切除术后护理途径，则需要更有力的证据。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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