足踝手术新技术 9-4: 距下关节的关节镜检查
4.1一般说明适应症
距骨关节的骨软骨病剥离，包括距骨和跟骨。距下关节的关节纤维化（如跟骨骨折，外侧距骨缝骨折等）。缺乏对照顾和60岁以上年龄的依从性
干细胞活动减少，微裂缝可限制适应症。由于对软组织的创伤最小，该技术具有降低术后发病率和关节早期动员的优点。
禁忌
终末距下关节关节炎。防止后路进入的关节的高度刚度是边界指示。为此，应使用关节镜辅助技术来动员关节。
具体的患者信息
部分负重14-21天，以减少肿胀，并允许最大的运动范围。对于骨髓刺激手术，如微骨折，特别是在距下关节，目前尚不知道长期结果。应告知患者手术后可能出现严重症状。
手术设置
该手术在止血带下横向进行。对侧腿被填充以防止腓神经和腓肠神经的神经麻痹。将同侧腿放在约20cm厚的垫子上。踝关节悬挂在垫子的侧面，这样脚可以倒置以打开距下关节（图4.1）。
关节从前外侧入口和后外侧入口扩张，其中含有10-15 ml乳酸林格氏液。在创伤后的病例中，关节通常具有限制可视化的粘连。与肩峰下切除相似，必须首先清除软组织。在这种情况下，刮刀通过第二前外侧入口插入并进行三角测量，以便关节镜可见。进行软组织切除以裂解关节粘连。
对于僵硬的关节（例如跟骨骨折后），可以将Hintermann吊具经皮插入外侧后牙距以打开关节（图4.2）。可以借助吊具对接头进行检测，直到接头松动到可以在没有吊具的情况下打开。
图. 4.1患者处于侧卧位，伴有对侧腿的衬垫，以保护腓神经和足部水平的腓肠神经。将同侧腿放在约20cm厚的垫子上。这允许后脚在踝关节处倒置。传统的牵引技术通常不会扩大距下关节;因此，通过反转来分散注意力是可以打开距下关节的唯一方法
粘连和微骨折裂解的外科原则
首先在窦上完成粘连的完全溶解。骨间距跟骨韧带是远端的标志。然后，一旦后小关节的前部和距骨圆顶可见，就将关节镜横向引导。后外侧门户置于关节镜可视化下。使用特殊的吸嘴（2.5 mm）去除疤痕组织。关节向后进入，距下关节的瘢痕组织 - 通常完全遮盖关节 - 逐渐切除。
在实现可视化之后，将关节镜插入后外侧。后小关节的前方面再次在窦窦中清创。微骨折通过后外侧入口进行，关节镜在前外侧入口（图4.3a，b）。
4.1 一般说明
图. 4.2如果距下关节僵硬（例如跟骨跟骨骨折），将关节固定器扩张器插入窦窦可能会有所帮助。 切口延长为Ollier法。 然后可以扩大关节，为关节镜检查创造空间。 也可以使用Hintermann吊具
图. 4.3a，b端的插图。 a大部分位于窦底部（“软斑”）的前外侧入口，高于1 cm的超外侧入口，位于腓骨尖远端约1 cm处的腓骨肌腱后面的后外侧入口，b传统端：前外侧，上前外侧和后外侧
图. 4.4骨软骨病变通常存在于后小关节的中间或前方（例如跟骨骨折或外侧距骨骨折）。经过广泛的清创术后，使用小型弯曲刮匙创建了锋利的软骨边界
通过后门静脉后裂解粘连
通常存在创伤后瘢痕组织，因此解剖结构的清创和可视化要困难得多。由于医源性损伤的风险较低，因此首先可视化侧室。沿着跟骨侧壁和腓骨后面的空间被清除。有时会指出腓骨肌腱的肌腱溶解。在距下关节可视化之后，关节镜被内向指向跟骨的内侧壁。拇趾屈肌肌腱从侧向小心地聚集到膜上。然后对踝关节进行粘连裂解。当整个踝关节可以在20-25°的倾斜度下可视化时，这是完整的。如有必要，内侧和外侧踝关节在关节内进行清创。
善后
患者术后应该使用疼痛导管，以便以连续的方式控制疼痛。使用手动技术。使用CPM机器进行运动范围练习，该机器可以执行背屈/足底屈曲以及翻转/外翻。 CPM练习持续4周（家庭使用处方）。施用硫酸软骨素和/或葡糖胺。部分负重（15公斤），持续4周，使用椭圆训练机逐渐加强，水慢跑和骑自行车。如果存在严重的软骨损伤，则不建议慢跑和定期参加冲击运动（3-10倍体重！）。
4.2骨软骨病变的微骨折
技术
图4.1,4.2,4.4,4.5和4.6。
4.2.1 AMIC程序
距下关节的AMIC手术以与第7节中描述的类似方式进行。3.2.1。
4.3距下关节融合术
关节镜辅助距下关节融合术的优点如下：
后路关节镜检查可减少创伤性手术，减少软组织损伤和肿胀。
通过在俯卧位置插入螺钉，该过程在技术上更容易。
术后疼痛最小，快速恢复负重。
4.3 距下关节融合术
图. 4.5使用3.0 mm刮刀，对软骨下层进行轻度清创。 这允许在紧密关节中到达后小平面。 通过倒置脚可以略微打开关节的侧面
图. 4.6微型骨折用天鹅颈式弯曲管。这是一个很小的杠杆，以便锥子将产生垂直穿孔
适应症
距下关节炎，直后足轴，无骨丢失。距下关节的中度感染。对于后部感染，踝关节也可以同时清创。低度轴与后内翻或外翻的偏差。
禁忌
跟骨骨折后的大骨缺损和需要截骨和融合的严重轴偏差。
手术设置
距下标4.0 mm关节镜，3.8 mm刮刀，略微弯曲的骨凿（5 mm），刮匙或锋利的勺子，蚊式钳。有时需要核小体，吸痰器，动力锉和软骨板来破坏软骨下板并允许改善血管分布。空心螺钉（6.5-7.4 mm）。如果需要增加表面积并加速关节固定术的愈合，可以收获髂后上嵴的骨髓抽吸物。如果存在小缺陷，也可以从胫骨近端收获移植物。膝盖弯曲以允许松质骨收获。
定位和围手术期管理
对侧髂嵴略微抬高的俯卧位，使腿和后足垂直于地面。一个小的硅胶4垫用于将腿保持在适当的位置。手术是在止血带下进行的。抗生素给予24小时（“单次注射”）。诱导时给予低分子量肝素。
技术
图4.7,4.8,4.9,4.10,4.11,4.12和4.13。使用标准技术将关节镜向后插入。解剖标志是完全可视化的（拇指屈肌，侧沟和关节面）。用钩，骨凿和核小体去除后部骨赘。
使用3.8 mm剃须刀进行清创，距下关节从后侧和后外侧进入。足部在倒置时逐渐继续清创，关节通常变宽。用弯曲的5mm骨凿，勺子或动力锉将软骨或硬化的坚硬区域移除到软骨下层，直到可见血管化的松质骨。
图. 4.7 用锋利的勺子清创
图. 4.8去除硬化骨和软骨，在远端工作，使用弯曲的5 mm骨凿
图. 4.9 电动锉（见踝关节固定术）
在胫骨平台和距骨圆顶处进行广泛的微骨折。这可能导致小的浅表骨折穿过软骨下板。应使用非常深的穿孔进行微裂缝。
关节置于中立位置，必要时可修正内翻/外翻偏差。在跟骨内侧几乎垂直地进行切口切口以到达后小关节。沿该方向插入导丝，略微侧向瞄准到达距骨体。在跟骨的外侧边缘处进行第二次刺穿切口。侧线进入距骨的颈部以形成三角形压缩构造。射线照片采用AP，侧视图和Broden视图来评估距下关节。注入骨髓并插入从胫骨平台取出的小松质屑。然后将导线过度钻孔并插入6.5或7.3 mm松质短螺纹螺钉。
4.3 距下关节融合术
图. 4.10微裂缝突破软骨下板
图. 4.11插入距下融合螺钉的导丝。 这些从稍微内侧的起始点插入并且接近垂直于跟骨的后小面
图. 4.12第二个螺钉（略微侧向起始点）前进到距骨的颈部，用两个螺钉形成三角形结构
图. 4.13钻入适量后，插入6.5 mm或7.3 mm螺钉
善后
六个星期的短步行靴，15公斤部分负重。 当疼痛允许时，在踝关节进行运动训练范围。 如果存在紧绷，则早期开始伸展屈肌链。 标准抗炎治疗持续14天。 通过添加淋巴引流 - 按摩对踝关节进行物理治疗。
参考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery
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