足踝手术新技术 9-5: 跖趾关节手术
5.1一般说明第一步是通过切除骨赘来恢复活动性。第二步是释放由缩短的延伸性延长引起的缩短的足底结构 - 关节囊和短屈肌腱。与传统技术相比，这种技术包括在肌腱插入处的指骨囊（屈肌腱屈肌）而不是仅5个跖骨区域。解剖必须非常小心，以避免分离短脚屈肌。为了增加释放手术和改善关节力学，没有软骨的区域（外桥类型IV）用传统的微骨折进行治疗以诱导再生软骨。这使用了一个特殊的锥子，比用于踝部和膝盖处的微骨折的锥子略小。 “棋盘”图案稍微紧凑，穿孔之间的距离约为2毫米。
适应症
具有严重骨赘的Hallux刚性（Hattrup和Johnson I型和II型）。
禁忌
没有。 Hattrup和Johnson IV型可能被认为是禁忌症;但是，在作者看来，仍然可以进行关节保留手术。如果关节间隙完全消失，则联合保留手术成功的可能性相对较低。必须告知患者症状可能无法消除。在这种情况下，表明了表面置换或关节固定术。
具体的患者信息
在前掌承受负重 - 卸载鞋14天，以减少软组织肿胀和疼痛。这允许患者在该阶段中执行最大范围的运动练习。如果可能的话，开始用水慢跑加强肌肉。脚尖在水中行走，骑自行车和独立的运动范围以及物理治疗。 MTP（跖趾）关节的背屈每天在淋浴的边缘在冷水下进行。
进行额外的练习以改善运动和滚动的范围（具有柔性鞋底和赤脚行走的鞋，可选地具有袜子）。运动范围持续6-9个月。在此之后继续拉伸和运动范围以保持活动性。
定位和围手术期管理
标准仰卧位，止血带，抗生素预防（如第三代头孢菌素）。在常规病例中，抗生素仅在围手术期给予。在诱导时给予低分子量肝素的术中血栓形成预防。
善后
给予抗炎药和抗生素（第三代头孢菌素）24小时。第一天进行温和的运动练习和淋巴排毒年龄按摩。在手术后第二天开始进行拉伸，轻微分开关节。 MTP CPM机器也可以在第二天开始使用，同时逐渐增加运动范围。穿着CryoCuff鞋。手术后足部远高于身体水平。非甾体类抗炎药。
5.2 拇强直
5.2.1开放技术
图5.1,5.2,5.3,5.4,5.5,5.6,5.7,5.8,5.9和5.10。
图. 5.1前内侧切口保护背神经
5.2 拇强直
图. 5.2直接囊切开术后关节的可视化。 在第1跖骨头和近节指骨的关节面可见骨赘和无软骨区域
图. 5.3传统的切除术。 不应超过跖骨头直径的20-25％
图. 5.4 去除内侧和外侧骨赘
图. 5.5去除近节指骨背侧，内侧和外侧的骨赘
图. 5.6a，b在第一跖骨处使用McGlamry锉刀在屈肌腱上释放和释放屈肌腱。 应该有一个听得见的，明显的释放
图. 5.7使用手术刀进行骨膜下剥离进行远端囊的释放和短屈肌腱的插入
图. 5.8在足底关节处继续钝性释放，去除锉刀和骨赘。 这将导致跖屈的实质性改善
图. 5.9短的屈肌再次在骨膜下使用锉刀释放
图. 5.10微骨折是在没有软骨的区域（外桥类型IV）使用特殊的微骨折设备进行脚趾
5.2 拇强直
5.2.2用AMIC程序重建软骨
对于MTP关节的终末期关节炎，AMIC手术不太可能成功。在这些情况下，关节固定术是首选技术。在跖骨背侧的早期关节炎患者和具有逐渐增加的间歇性疼痛的低级骨赘是软骨重建的最佳候选者。骨软骨病变是另一种病理学来源，通常在平片上无法识别。 MRI几乎总是显示中央软骨病变，背侧骨赘最小。运动范围仅限于最终范围，但关节是 - 持续疼痛，导致积极参加体育运动的患者出现问题。软骨损伤的晚期阶段，局部解剖结构的高度变形和大面积缺失的软骨，特别是在背侧，表明保守的预后。然而，患者往往害怕完全融合，并将其视为以后生活中的一种选择。这些案件是相对的指示。基本原则包括粘连的溶解，特别是计划焦油释放，以及骨赘的背侧切除（切除术）。在我看来，恢复第一个MTP关节的旋转中心至关重要，因为拇趾僵硬总是导致近端指骨的植入。因此，足底释放是绝对必要的。
应该注意的是，手术后总是存在严重的缩短和张力，这主要是由足底囊和短屈肌的插入引起的。因此，在我看来，必须在近节指骨的远端方面进行根治性足底释放，以确保背屈的自由活动范围并减少关节中的压缩。在动员和重建结束时，近节指骨应该具有自由活动范围而没有任何捕捉。即使是最小的“捕获”也会导致严重的疼痛，疤痕形成和复发性僵硬，这会使手术结果处于危险之中。
适应症
外侧中央软骨病变。如果患者愿意，可以考虑没有关节固定术的抢救程序。必须提供有关失败风险的明确信息。尽管第一MTP头部有明显的骨赘形成，但仍有先进的软骨损伤，特别是在背侧的软骨损伤，拒绝关节固定术的患者。
禁忌
终末期关节炎，手术时无法延缓疾病进展。一般医学禁忌症。
手术设置
小麦格拉姆锯（13毫米）。电梯和＃11手术刀用于计划近端指骨周围的骨膜下剥离。咬骨钳用于移除大骨赘，特别是指骨周围。用于创建完全平滑滑动表面的文件。 Chondro-Gide胶原蛋白基质，微骨折器械，髂嵴骨髓用Jamshidi针吸出。纤维蛋白胶（Tissucol 5 ml）。
定位
对侧足部正常定位降低。手术在对侧进行。用Esmarch放血。止血带在300 mmHg。
技术
图5.11,5.12,5.13,5.14,5.15,5.16,5.17,5.18和5.19。
进行内侧切口，保护背腱。 进行关节切开术。 从关节处横向和足底进行解剖，并插入Hohmann牵开器。 关节的足底面逐渐可视化，直到关节弯曲到90°。 进行了切除血液切除术。 而不是表演 - 一个简单的咬骨钳。 从近端指骨中移除所有骨赘。 使用升降机进行钝性骨膜下剥离以分离计划焦油胶囊和短屈肌腱。 然后使用McGlamry锯在跖骨头处向近端执行计划释放。 现在运动范围应该畅通无阻。
图. 5.11可视化第一个MTP关节与骨赘形成
图. 5.12 标准的切除术
图. 5.13 切除内侧和外侧骨赘
图. 5.14使用手术刀和锉刀切除术，使用球窝形状实现足底释放背侧囊和近足指骨短脚趾屈肌的足底释放，自然的圆头形状。 这将允许最佳运动范围。 为了实现这一点，去除了侧生骨和内侧骨赘。 使用＃11手术刀和a进行解剖
图. 5.15 足底释放与＃13 McGlamry锉刀
图. 5.16硬化软骨下板被锉刀或电源锉刺破
图. 5.17骨髓干细胞移植（用Jamshidi针从髂嵴吸出），允许凝固很短的时间
图. 5.18将基质插入并用纤维蛋白胶固定，使其硬化5-10分钟
用纤维蛋白胶密封并使其干燥。减少关节而不损坏结构。胶囊以无张力的方式在中立位置闭合。软组织松散地闭合。使用石膏夹板以防止不必要的运动并减轻疼痛。
善后
将石膏留在原位2天以允许基质向内生长。然后通过背屈和足底屈曲以及并发关节牵引开始运动范围练习。这些都是由物理治疗师和独立进行的。平前掌卸鞋穿6周，然后承重逐渐进行。开始进行水慢跑和运动范围练习，特别是在跖屈时。由于足底软组织创伤，这通常会导致难以矫正的疼痛性疤痕。对于非精英运动员，不建议进行慢跑或篮球运动等冲击运动。
图. 5.19允许基质在中性位置硬化。伤口闭合而没有层层张力。没有进行囊袋收缩
然后背屈被背屈以确定是否有任何关节的捕捉。任何障碍物都会逐渐用文件平滑。然后使用1.0毫米的线来执行小孔微裂缝。注射骨髓抽吸物（含有骨髓和干细胞）并使其凝结几分钟。然后将新膜和新软骨周围的区域注入骨髓。然后将浸泡在骨髓抽吸物中的无细胞胶原基质（Chondro-Gide）放置并用另外的骨髓抽吸物保持在适当位置，其快速凝固。
5.2.3关节镜技术
手术设置
仰卧位和止血带。纱布缠绕在脚趾周围，用于软组织牵引。内侧和外侧端是在MTP关节处制造的，另外还有用于足底通路的内侧足底门。用5-10ml乳酸林格溶液扩张关节。
关节从前内侧入口进入，通过前外侧入口进入仪器。可首先插入小型升降机或小型弯曲蚊夹以刺穿胶囊并使门架展开。然后从两个端可视化整个关节，以可视化关节的背缘和切除水平。
然后插入一个小钩并前进，直到整个钩到达后部骨赘。可以使用小骨凿或圆柱形毛刺来平滑骨骼。仪器和关节镜端可根据需要进行切换，以获得两侧的完整视图。
切除应继续到骨干连接处。荧光检查也可用于检查切除范围。如果需要，可以插入导丝以标记插入深度。然后在跖骨头处进行完全的切除术，背部释放。然后创建足底内侧端。关节镜（2.5或1.9 mm）通过背侧上内侧入口插入并向下推进。在关节镜可视化下插入针以定位门静脉。进行刺穿切口并插入升降机以向近侧释放囊。可以使用2.5 mm剃须刀去除任何粘连。根据病变病变的范围和位置，还可以从内侧或外侧门静脉进行微骨折。在手术结束时，注射局部麻醉剂。如果存在严重的滑膜炎，则在滑膜切除术后注射水溶性皮质类固醇。
善后
与开放技术相同。部分重量 - 使用前掌卸载鞋承受14天。关节镜下的切除术和关节镜下的软组织释放具有显著的优势，因为术后发病率降低，患者能够更早地移动而不会疼痛或肿胀。
技术
图5.20,5.21,5.22,5.23,5.24,5.25和5.26。
图. 5.20内侧和外侧门户在第一MTP关节以及足底释放的足底内侧端的插图
图. 5.21纱布应用于近节指骨，用于牵引关节。 用5-10ml乳酸林格溶液扩张
图. 5.22应该通过背门进入大脚趾进入计划焦点屈曲并拉入背屈的足底端
图. 5.23如果存在囊粘连，应在关节镜之前插入蚊式钳或提升以扩展囊腔。 这将改善关节体积和可视化。 然后建立横向端
图. 5.24 a，b用刮刀清除软组织。 然后将球形钩完全插入背部骨赘以确定切除深度。 然后切除背部骨赘并用2.5mm圆柱形钩平滑
图. 5.25使用Mikrofrac仪器（Wolff）进行微裂缝
图. 5.26足底荚膜通过足底内侧入口以轻微背屈释放。 关节镜必须插入背侧内侧入路。 也可以使用背侧门静脉，但是这需要脚趾背屈少一点，以使关节镜足底推进
参考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery
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