足踝手术新技术 9-9: 踝关节成形术
9.1一般说明有许多类型的关节成形术植入物可用于踝关节。在作者看来，六个假肢将在中期未来广泛使用。欧洲不使用双组分假体。有三种类型的三组件假体：一种是onlay型和一种“talar cap”型，在胫骨和距骨固定方面有所不同。今天的主要问题是假体周围囊肿的出现。在作者看来，这是由于（微型）界面的主要不稳定性，导致骨吸收增加。这种情况在«cap»假肢中不太常见，所以作者回到了作者最初使用的STAR假体。仪器的实质性改进也是一个决定性因素。如果遵循指南，有经验的外科医生可以成功植入。
本章的目标不是详细列出所有单独的外科技术并分析它们的相对优势和劣势，尽管作者对目前使用的所有种植体都有经验。相反，这是为了讨论原则和技术问题，以及作者自己的提示和技巧以及其他经验丰富的踝关节置换术外科医生。
定位
患者仰卧位，臀部下方有一个小垫子。使用内侧和外侧柱使得踝关节和下肢是直的并且桌子可以移动到内部和外部旋转。对侧腿降低。对于这个程序，在作者看来，指示止血带或出血，特别是对于没有足够经验的外科医生。
不再能看到放射线，特别是在胫骨界面。
荧光检查用于通过透明的无线电图形模板检查轴和切割表面的对齐。即使是经验丰富的外科医生，作者认为这是必要的一步。围手术期应给予抗生素预防，诱导时给予低分子量肝素。对于预防血栓形成，作者在Arixtra取得了成功。手术后6-8小时给予，以减少术后出血的风险。
善后
以90°浇铸以放松皮肤。在此之后，放置CDS夹板（图9.1）以改善背屈，其可受到疼痛的限制。在后释放和跟腱延长的情况下，这允许尽可能早地改善背屈。运动范围是在腿抬高床上2天进行的。如果伤口愈合良好，步态训练可以进行15公斤的部分负重。然而，优先考虑踝关节的运动范围。如果存在高度肿胀，则应仅在背屈中进行锻炼。应避免增加关节压力的足底屈曲运动。
术中管理
在假体植入时，应始终将止血带放下以允许在后关节处止血。如果存在大量出血，则可以更仔细地评估。在实现止血后，建议使用带有止血海绵的填塞物来减少大量后出血。严重的血肿可导致严重的软组织并发症和皮肤坏死。出于这个原因，功能性关节内Redon引流是至关重要的。为了植入，作者用骨髓抽吸物浸渍骨表面以及假体的背侧（用来自髂嵴的Jamshidi针）。
图. 9.1CDS夹板。这有3个基本设置（0°，15°或30°背屈）。还有15级可调张力。对于术后使用，背屈应始终有轻微的压力。这既放松了前部皮肤，也拉伸了腓肠肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体，通常很紧
9.2 技术
在软组织稳定并且脚和脚踝的肿胀消失之后，两者的运动范围都增加。如果在缝合线处注意到坏死，则应皮下注射生长因子（ACP）并固定踝关节直至软组织稳定。
淋巴引流按摩，部分负重 - 承受6周，每日佩戴CDS夹板。如果可能的话，夹板也会每晚都穿着，因为肌肉放松时拉伸是最成功的。弹簧在CDS夹板中逐渐收紧，以便始终感受到轻柔的张力。 细胞疗法在术后早期进行。在软组织完全愈合后，可以在第3周和第4周开始在高水中慢跑。
图. 9.2伸肌支持带的Z形分裂，由于术中肿胀，通常不能直接闭合。 然而，为了在愈合时避免伤口并发症，关闭支持带是至关重要的。 否则，伸肌腱会引起机械刺激和皮肤坏死
9.2技术
9.2.1方法
伸肌支持带的Z形分裂（图9.2）和软组织的脱离，以显示内侧和外侧囊（图9.3）。
图. 9.3释放软组织以使胶囊在内侧和侧面可视化。 关节囊应始终保持完整并且不能切除。 后关节切除术会导致出血。 关闭关节囊并放置Redon引流管以避免严重的血肿形成。 否则，这可能导致严重的前部软组织肿胀，伴有张力水疱和皮肤坏死
图. 9.4a，b在距骨关节面和距骨颈之间的过渡处彻底切除骨赘是必要的，因为对于大多数模块化部件假体，在右脚踝处进行了距骨切割。 不完全切除将导致切割不足
图. 9.5为了固定内踝，在进行远端胫骨切割之前，经皮插入1.8mm 克氏针以进行临时固定。 后内侧骨的切除可导致内踝的医源性骨折，即使现代切除指南也是如此
9.2.2骨赘切除术
对距骨和胫骨缘周围的骨赘进行广泛切除，以确定适当的切除高度。 这是所有模块化组件系统的重要初始步骤（图9.4和9.5）。
9.2.3软组织平衡
软组织平衡如图所示。9.6。
9.2.4假体植入过程中的软组织平衡
如果在植入三组分假体后在术中或最终评估时注意到运动范围减小，则应考虑以下几点：
55背屈减少
55是否进行了足够的后路释放和囊切开术？ 如果在手术前脚在马蹄足中，是否需要进行跟腱延长？
图. 9.6a，b背侧延伸间隙的软组织平衡。在所有三个隔室系统中制备具有背侧延伸切除表面和足底屈曲切除表面的距骨。这允许使用垫片在每个位置检查张力。 a用垫片测量背侧延伸间隙，b用垫片测量足底屈曲间隙
是否进行了不充分的骨切除术（通常在胫骨侧），导致假体过度紧张？聚乙烯插入物是否太大，导致脚踝过度紧张？切割是用前坡做的吗？距骨组件是否过于前方？
跖屈减少（足背屈）
后部距骨切除术是否不足？假体放在后面太远了吗？
跟腱和囊的后部释放是否过度？
是否放置了较大的聚乙烯插入物以稳定这种情况，导致跖屈不平衡？
9.2.5假体植入
极度硬化的骨骼会导致锯子漂移，使骨骼 - 假体界面不协调。这应该用锉刀仔细纠正。在作者看来，骨骼长到假体背面是一个神话。小的不协调将导致不稳定性和减少的减震以及增加的骨 - 假体界面的影响。骨将响应局部分解代谢反应，导致囊肿形成。这是局限性不稳定的结果。这应该用组件修正来治疗，因为骨质丢失导致关节固定术是唯一的选择。
在作者看来，骨 - 假体界面可以通过“浸渍”假体的背面以及骨髓切除的骨表面（髂嵴，Jamshidi针）来改善。在几分钟的“凝固阶段”之后，插入涂覆的假体。自从作者这样做以来，作者在2年和3年的结果中看到的囊肿形成明显减少。
9.2.6附加步骤
其他步骤显示在图9.7,9.8,9.9,9.10,9.11,9.12和9.13。
图. 9.7后足内翻和足内侧柱的挛缩。 这可以看出是由于脚的内侧柱的侧向松弛和张力增加。 胫骨前肌腱和后胫骨肌腱在三角韧带周围释放
图. 9.8内侧结构与软组织释放分离：三角韧带（前部和后部），胫骨前部和后部肌腱。 使用小的锉刀或空心骨凿来分离三角韧带周围的前和/或后斜束。 产生纵向裂缝并打开距舟骨的关节囊。 胫骨前肌腱和后胫骨肌腱的舟骨插入在骨膜下释放，基本上减小了足内侧柱的张力。 上部导管颈韧带（弹簧韧带）的舟状插入在骨膜下释放
图. 9.9在内踝进行水平截骨术后，通常会出现残留的小后内侧骨赘。假体床应使用小钩而不是骨凿进行矫正，以避免骨折，从而使胫骨，特别是距骨试验部件无张力地插入。如果距骨位于内翻或外翻，则应从内侧或外侧距骨和远侧胫骨切除足够的骨，直至可以进行解剖复位。如果在内踝中意外地产生小截骨，应该用松质骨填充以避免囊肿形成
9.3踝关节假体和胫骨后肌腱转移
由于胫骨前肌和腓骨肌腱无力引起的严重后足畸形，距骨角度和中足和前足不平衡的Cavovarus畸形不能与关节成形术平衡。在几次失败后，我的算法今天包括一个复杂的过程：矫正畸形，然后植入假体，平衡中足和前足。在第一阶段，应始终进行上颌骨切骨术和侧位跟骨切骨术。
图. 9.10骨赘最常见于韧带联合的后部，有时甚至与腓骨接触。 腓骨相对于距骨向外旋转，因此用骨凿切除后骨是危险的并且可导致腓骨骨折。 还应去除距骨处的后部骨赘
9.3 踝关节假体和胫骨后肌腱转移
图. 9.11经皮内侧跟腱切断术开始于跟骨切口上方约2厘米处。 在切开刺刀后，使用＃11手术刀切割约一半的肌腱宽度。 第二个切口约4-5厘米。 在这两个切口之间的中心处进行侧切口。 这应该仅在选定的情况下进行，因为它会导致足底屈曲强度的显着损失。 腓肠肌滑移是金标准
图. 9.12跟腱在跟腱抬高时用小心的压力延长。 这可以通过靠在上身的脚上来辅助
图. 9.13在切口部位具有V形牵引的腱内延长。在试验植入物到位时，应始终在手术中实现10°的背屈
如果矫正截骨术没有导致症状消退，第二阶段是植入专业论文。如上所述以标准方式植入假体。根据系统的不同，最好将整个胫后肌转移到前面，因为纵肘的内侧张力已经非常高，胫骨后肌腱的活动缩短或增加。与组合的外侧和内侧臂相比，单个侧臂可能不太稳定。因此，使用分开的内侧和外侧臂。
适应症
不平衡的cavovarus畸形，不平衡的畸形与旋后中足，不平衡和旋后中足的畸形。
禁忌
无法矫正，固定的畸形，无法通过软组织手术矫正。神经性足部，一般医学禁忌症。
手术设置
踝关节置换术的标准设置。肌腱剥离器用于胫骨后肌腱。稳定的Overhold夹具用于隧道穿过韧带联合的肌腱。缝合锚，Corkscrew（5.0）用于楔形和长方体的侧向固定以及胫骨前肌腱的内侧固定。如果使用Pulvertaft技术存在足够的稳定性，这也可以编织在一起。用透视检查位置。
定位
侧楔，内侧支柱，允许踝关节在两个平面上进行。在两个肢体下方填充以保护神经。
技术
使用刺穿切口将肌腱向前拉穿过韧带联合。然后将肌腱扩散并切成两臂。内侧臂9连接到胫骨前肌腱，侧臂连接到外侧楔形或长方体。为了增强这一点并在内旋中产生肌腱固定效应，将腓骨短肌腱通过腓骨转移到肌腱转移的侧臂上。这应该使用螺旋形锚固件在0°屈曲和轻微内旋的插入时固定。在完全植入假体并且闭合膜之前，不进行肌腱转移的最终固定。然后固定转移的两个臂。肌腱的手臂应拉在筋膜下。在张紧肌腱转移之前应关闭近端皮肤，否则可能无法进行。
善后
通常进行两周的铸造，接着是CDS夹板，作为腓肠肌滑动。 没有动态夹板，瘢痕组织将在背屈中形成。 使用CDS夹板避免跖屈。 在肌腱转移在6周后愈合后，在完全负重的情况下进行矢状运动范围，受到疼痛的限制。 将ACP（PRP）注射到十次转移的插入位点。
参考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery
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