小分子药物PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）
小分子药物PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）和单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）：适用人群为发病5天以内的普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）。不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重或危及生命的不良反应的药物联用。
单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液，联合用于治疗普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）患者。在给药前两种药品分别用100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/min的速度进行静脉滴注，两者之间使用生理盐水进行冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。
nirmatrevir/ritonavir 的副作用包括味觉改变、腹泻、高血压和肌肉疼痛。 由于利托那韦对 CYP3A 的强烈抑制作用，尼马曲韦/利托那韦很可能会产生严重的药物相互作用。 Nirmatelvir 是一种 SARS-CoV-2 主要蛋白酶抑制剂，而利托那韦是一种 HIV-1 蛋白酶抑制剂和强 CYP3A 抑制剂。 Nirmatrelvir 负责药物对 SARS-CoV-2 的抗病毒活性，而利托那韦通过抑制 nirmatrelvir 的代谢从而增强其活性来起作用。
2021 年 12 月，nirmatelvir/ritonavir 获得美国食品和药物管理局 (FDA) 的紧急使用授权，用于治疗 COVID-19。 它未被授权用于 COVID-19 的暴露前或暴露后预防，或用于因严重或危重 COVID-19而需要住院治疗的患者的开始治疗。 它于当月晚些时候在英国获得批准，并于 2022 年 1 月在欧盟和加拿大获得批准。
医疗用途
高危 COVID-19
该联合包装药物在美国适用于治疗轻度至中度 COVID-19，适用于体重至少 40 公斤（88 磅）且 SARS-CoV-2 直接检测呈阳性的 12 岁及以上人群 ，以及进展为重症 COVID-19（包括住院或死亡）的高风险人群。 在欧盟，联合包装药物适用于治疗不需要补充氧气且进展为严重 COVID-19的风险增加的成年人的 COVID-19。 如果在症状出现后五天内服用，联合包装药物对未接种疫苗的高危成人住院或死亡的疗效约为 88%（95% CI，75-94%）。
支持使用尼马曲韦/利托那韦治疗高危 COVID-19 的主要数据来自 EPIC-HR，这是一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，研究尼马曲韦/利托那韦治疗非住院有症状成人的疗效 实验室确诊为 SARS-CoV-2 感染。 参与者是 18 岁及以上具有进展为严重疾病的预先指定的危险因素的成年人，或者是 60 岁及以上的成年人，无论预先指定的慢性疾病如何。 所有参与者都没有接种过 COVID-19 疫苗，之前也没有感染过 COVID-19。 该试验衡量的主要结果是在 28 天的随访期间因 COVID-19 住院或因任何原因死亡的人数比例。 与安慰剂相比，在症状出现后五天内接受治疗且未接受 COVID-19 治疗性单克隆抗体治疗的参与者中，与安慰剂相比，尼马曲韦/利托那韦显著降低了 COVID-19 相关住院或全因死亡人数的比例 88%。 在此分析中，1,039 名参与者接受了尼玛瑞韦/利托那韦治疗，1,046 名参与者接受了安慰剂治疗，在这些参与者中，0.8% 接受尼玛瑞韦/利托那韦治疗的参与者在 28 天的随访期间住院或死亡，而接受尼玛瑞韦/利托那韦治疗的参与者中有 6% 住院或死亡 安慰剂。
标准风险 COVID-19
除了感染 COVID-19 的高危人群外，在 EPIC-SR 试验中，nirmatrelvir/ritonavir 在标准风险人群中治疗 COVID-19 的效果也得到了评估。 这项研究发现住院或死亡风险在数字上有所降低，但在统计学上没有显著降低（治疗：5/576 ；安慰剂：10/569 ；降低 51%）。 它也没有实现其主要目标，即减少持续缓解 COVID-19 症状的时间（治疗：13 天（95% CI 12 至 15 天）；安慰剂：13 天（95% CI 11 至 14 天））。 在至少有一个严重 COVID-19 危险因素的已接种疫苗的成人亚组中，研究结果相似且在降低住院率方面同样没有统计学意义（治疗：3/361 ；安慰剂：7/360 ；减少 57% – RR 0.43，95% CI 0.11 至 1.64）。 然而，该试验确实发现与 COVID-19 相关的就诊次数在统计学上显著减少了 62%，这与 EPIC-HR 高危人群研究中减少 67% 的结果一致。 由于该人群的住院率和死亡率较低，因此停止了 EPIC-SR 的招募。
Nirmatrelvir/ritonavir 尚未被批准或授权用于标准风险个体的 COVID-19 治疗，并且在没有充分有力的试验的情况下，尚不清楚它是否有效。 然而，由于 EPIC-SR 的部分阳性结果，许多临床医生仍将 nirmatrelvir/ritonavir 开给标准风险的 COVID-19 患者。
其他用途
截至 2022 年 5 月，nirmatrelvir/ritonavir 在接种人群中的有效性以及对长 COVID 的有效性尚不清楚。 该药物不能预防与感染者同住的人的感染。
Paxlovid 泡罩包装，部分打开后露出一片利托那韦和两片尼马曲韦片剂。
Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) 以 300 或 150 mg nirmatrelvir 口服片剂和 100 mg ritonavir 口服片剂的组合制剂形式提供，采用泡罩包装。 300 mg nirmatelvir 片剂是标准片剂，而 150 mg 片剂适用于中度肾功能不全的人。 提供为期 5 天的尼马曲韦/利托那韦疗程，在此期间每天服用两次尼马曲韦片和一片利托那韦片。
禁忌症
联合包装药物未获准用于 COVID-19 的暴露前预防或暴露后预防，也未获准用于因严重或危重 COVID-19 而需要住院治疗的患者，也未获准连续使用超过 5 天。 该药禁用于对两种主要成分过敏的患者，以及肾功能或肝功能严重下降的患者。
怀孕
不建议在怀孕期间以及可能怀孕且未采取避孕措施的女性使用联合包装药物。 治疗期间应中断母乳喂养。 这些建议是因为对动物的实验室研究表明，高剂量的联合包装药物可能会影响胎儿的生长。
没有关于妊娠期间使用尼马曲韦与出生缺陷、自然流产（流产）或不良后果风险相关的人类数据。 也没有关于人乳中 nirmatrelvir 的存在、其对产奶量或婴儿的影响的人类数据。 在怀孕的兔子中，观察到胎儿体重下降，全身暴露量比批准的人类共同包装药物剂量高 10 倍。 在哺乳大鼠的后代中观察到体重暂时下降。
副作用
在 II-III 期 EPIC-HR 研究中观察到的联合包装药物的不良事件（无论因果关系如何）包括：味觉障碍（安慰剂组为 6% vs. <1%）、腹泻（安慰剂组为 3% vs. 2%） 、高血压（安慰剂组为 1% 对 <1%）和肌痛（安慰剂组为 1% 对 <1%）。 在临床试验中，2% 的人由于 nirmatrelvir/ritonavir 的副作用而停止治疗，而安慰剂组中有 4% 的人这样做。 Nirmatrelvir/ritonavir 仍在研究中，因此其副作用尚未得到充分评估，可能还不完全清楚。
味觉障碍是 nirmatrelvir/ritonavir 最常见的副作用，被称为“Paxlovid mouth”，并被描述为苦味或金属味或“葡萄柚汁与肥皂混合”。 它可以在第一剂 nirmatrelvir/ritonavir 时开始，并且可以在最后一剂后持续至少 34 天。 尼马瑞韦/利托那韦引起味觉障碍的机制尚不清楚。 然而，已知苦味化合物会激活 TAS2R7 味蕾受体，而这种作用或其他化学感应受体的激活可能与副作用有关。
nirmatrelvir/ritonavir 的其他副作用可能包括超敏反应、肝毒性，以及在 HIV 感染不受控制或未确诊的人群中产生 HIV 耐药性。 超敏反应（过敏反应）可能表现为皮疹、荨麻疹、吞咽困难、呼吸困难、血管性水肿和/或过敏反应。 肝毒性可能表现为转氨酶升高和临床肝炎，包括食欲不振、黄疸（皮肤和眼白发黄）、深色尿液、浅色粪便、皮肤瘙痒和腹痛等症状。
过量
没有针对联合包装药物过量服用的具体解毒剂。 治疗包括支持性措施，例如监测生命体征和观察临床状态。
互动
与某些药物共同给药可能会产生严重影响，有时甚至可能致命。 禁忌与某些药物合用，例如依赖于 CYP3A 清除的药物，浓度升高会导致严重反应，或具有强效 CYP3A 诱导剂的药物，这两种主要成分的血药浓度可能会降低 失去对病毒的作用和可能的抵抗力等。 联合给药也会影响几种药物的浓度，有时需要改变剂量或仔细监测。 其中许多药物被广泛开给 COVID-19 高危人群。 随着 2022 年 8 月紧急授权的延长，FDA 更新了一份清单，以帮助在开具 Paxlovid 处方之前评估潜在的药物相互作用和其他患者因素，其中包括 120 多种禁忌、应避免或暂停使用或需要 剂量调整或特殊监测。
Nirmatrelvir/ritonavir 据说与对乙酰氨基酚（扑热息痛；Tylenol）和布洛芬（Motrin）等非处方止痛药和退烧药联合使用是安全的。
药理
药效学
Nirmatelvir 是一种 SARS-CoV-2 主要蛋白酶（Mpro、3CLpro、nsp5 蛋白酶）抑制剂，而利托那韦是一种 HIV-1 蛋白酶抑制剂和强 CYP3A 抑制剂。 尼马曲韦是制剂中的主要活性剂，而利托那韦抑制尼马曲韦的代谢从而增强其活性。 利托那韦对 SARS-CoV-2 药物的抗病毒活性没有活性，也没有被认为直接促进该药物的抗病毒活性。 Nirmatrelvir/ritonavir 通过阻止 SARS-CoV-2 的复制来对抗 COVID-19，SARS-CoV-2 主要蛋白酶对此至关重要。
药代动力学
吸收
尼马曲韦联合利托那韦达到峰浓度的时间为 3.00 小时（范围 1.02–6.00 小时），而利托那韦为 3.98 小时。 在健康个体中单剂量（300 mg 尼玛瑞韦和 100 mg 利托那韦）后尼玛瑞韦与利托那韦联用的峰浓度为 2.21 μg/mL，而总暴露量为 23.01 μgh/mL。 与在空腹条件下服用它们相比，在高脂肪膳食中服用尼马曲韦/利托那韦会适度增加尼马曲韦的暴露（峰浓度增加 15%，总暴露增加 1.6%）。
分配
尼马瑞韦联合利托那韦的分布容积（Vz/F）为104.7 L，利托那韦为112.4 L。尼马瑞韦联合利托那韦的血血浆比为0.60，红细胞血浆比 利托那韦的比率为0.14。 尼马曲韦联合利托那韦的血浆蛋白结合率为 69%，而利托那韦的血浆蛋白结合率为 98% 至 99%。
代谢
就其代谢而言，尼马曲韦主要是 CYP3A 的底物。 然而，当与利托那韦（一种强 CYP3A4 抑制剂）联合使用时，尼马曲韦的代谢很少，而主要通过肾脏排泄消除。 利托那韦主要通过肝脏代谢消除，参与的主要和次要酶分别是 CYP3A4 和 CYP2D6。
消除
尼马曲韦联合利托那韦在粪便中排泄 35.3%，在尿液中排泄 49.6%，而利托那韦在粪便中排泄 86.4%，在尿液中排泄 11.3%。
尼马曲韦联合利托那韦的口服清除率 (CL/F) 为 8.99，而利托那韦为 13.92。 nirmatrelvir 联合利托那韦的消除半衰期为（平均值±标准差）6.05±1.79 小时，而利托那韦的消除半衰期为 6.15 小时。 nirmatrevir 与利托那韦结合的半衰期使得该制剂适合每天给药两次，每 12 小时给药一次。
特定人群
尚未评估基于年龄或性别的尼马曲韦/利托那韦的药代动力学。 日本人的尼马瑞韦/利托那韦暴露量在数值上低于西方人，但未达到具有临床意义的程度。 尼马曲韦联合利托那韦的峰浓度、总暴露量、达到峰浓度的时间和消除半衰期在肾功能不全患者中的严重程度依赖性增加。 相反，它们在中度肝功能不全的人中并没有增加。 该组合尚未在严重肝功能不全患者中进行研究。
历史
支持美国食品和药物管理局 (FDA) 紧急使用尼马曲韦/利托那韦授权的主要数据来自 EPIC-HR 试验，这是一项大型随机对照试验，研究了尼马曲韦/利托那韦治疗高危 COVID-19 成人的疗效。 发展为严重的 COVID-19 的风险。 EPIC-HR 于 2021 年 7 月开始，于 2021 年 12 月完成。在该试验中，发现尼马曲韦/利托那韦在降低 COVID-19 相关住院或死亡人数比例方面显著有效。 2021 年 12 月 14 日，辉瑞还宣布一项关于尼马瑞韦/利托那韦的 II/III 期研究显示住院或死亡风险降低。
2021 年 12 月，nirmatelvir/ritonavir 获得美国食品和药物管理局 (FDA) 的紧急使用授权，用于治疗 COVID-19。 12 月 31 日，英国药品和保健品监管局 (MHRA) 批准将尼马曲韦联合利托那韦用于患有轻度至中度感染且病情恶化风险较高的成年人。
2021 年 8 月，辉瑞开始了针对 COVID-19 的 nirmatrelvir / ritonavir 的 II / III 期试验，该试验在 COVID-19 的标准风险个体中进行，称为 EPIC-SR。 该试验的中期结果于 2021 年 12 月公布，最终结果于 2022 年 6 月公布。该研究未发现住院、死亡或症状持续缓解的风险有统计学意义的显著降低，尽管显著降低了 与 COVID-19 相关的医疗就诊。 辉瑞公司停止参与该研究，原因是该人群的住院率和死亡率非常低。
2022 年 4 月，宣布 PANORAMIC 试验将开始测试 nirmatrelvir/ritonavir 治疗 COVID-19 感染的有效性。
社会与文化
法律地位
2021 年 11 月 16 日，辉瑞公司向美国食品药品监督管理局（FDA）提交了联合包装药物紧急使用授权申请。 该授权于 2021 年 12 月 22 日授予，适用于感染 Covid 并处于危险中的成人和 12 岁及以上的儿童。 欧洲药品管理局 (EMA) 于 2021 年 12 月 16 日发布了关于在欧盟使用联合包装药物治疗 COVID-19 的指南。以色列卫生部于 12 月 26 日批准了联合包装药物的使用 2021. 韩国于 2021 年 12 月 27 日批准使用联合包装药物。
英国药品和保健品监管局 (MHRA) 于 2021 年 12 月有条件批准了联合包装药物。加拿大卫生部于 2022 年 1 月批准了联合包装药物的使用。新加坡卫生科学局批准了联合包装药物的使用。 - 2022 年 2 月用于治疗成人的包装药物。2022 年 2 月，中国批准了该药物用于治疗轻度至中度 COVID-19 且极有可能发展为重症的成人。
Astrica 生产的 Primovir 和 Azista 生产的 Paxista 都是在印度生产和销售的仿制药。
制造业
辉瑞公司选择其位于弗莱堡的最大口服片剂工厂作为生产联合包装药物的启动设施。 Nirmatrelvir 是联合包装药物的新型部分，最初是在美国开发的，最初在康涅狄格州的格罗顿少量生产，以支持临床试验，但德国弗赖堡的工厂负责弄清楚如何大量生产 -以工业规模生产联合包装药物。 辉瑞选择了位于意大利阿斯科利皮切诺的另一家工厂，协助弗莱堡工厂将药片包装成泡罩包装。
经济学
2021 年 12 月，德国政府订购了 100 万剂，但到 2022 年 8 月，批发商只向药店交付了约 43,000 剂。 在德国，Paxlovid 只能通过医生开处方，而德国医生一直不愿意开处方。 因此，卫生部长 Karl Lauterbach 决定全科医生可以在他们的实践中储备 5 个 Paxlovid 课程并直接分发给患者，处方将以 15 欧元作为报酬，每个疗养院都应该任命一名疫苗接种官员和一名 Paxlovid 官员 . 截至 2022 年 8 月，德国家庭医生遵循的治疗指南自 2022 年 2 月以来没有更新，并且仅在未接种疫苗的风险患者中推荐 Paxlovid，即仅在少数人中使用。
截至2022年4月，美国共订购了2000万个Paxlovid。 截至 2022 年 7 月，美国卫生与公共服务部设立了至少 2,200 个站点，人们可以在病毒检测呈阳性后立即接受 Paxlovid，包括药房、社区卫生中心和长期护理机构。 2022 年 7 月，美国 FDA 允许获得国家许可的药剂师将其开给有进展为严重疾病高风险的 COVID-19 患者。
与伊维菌素的比较
联合包装的药物有时被错误地声称是抗寄生虫药伊维菌素的重新包装版本，该药物被错误地宣传为 COVID-19 治疗剂。 这种说法，有时使用昵称“辉瑞菌素”，依赖于药物作用机制与辉瑞公司正在抑制伊维菌素益处的说法之间的表面相似性。
研究
反弹
对原始 EPIC-HR 临床试验数据（Delta 变体）的额外分析表明，治疗组和安慰剂组中约有 2% 在 5 天治疗后出现症状反弹，这意味着他们再次感到不适并再次检测呈阳性（抗原检测 和 PCR 测试）测试阴性后。 这很重要，因为反弹的人不能回去工作或上学。 确切原因尚不清楚，但有人推测是由于药物未到达组织中的储库或再次感染。 2022 年 5 月，辉瑞公司建议重复治疗，但 FDA 表示没有证据表明有益。
在 2022 年美国 10 名 COVID-19 反弹患者的病例报告中发现，复发期间的病毒载量与初次感染期间的水平相当，并且高到足以引起二次传播。 众所周知，乔·拜登总统、第一夫人吉尔·拜登、安东尼·福奇、彼得·霍兹和罗谢尔·瓦伦斯基都经历了反弹。 截至 2022 年 6 月，辉瑞正在一项称为 EPIC-SR（标准风险）的新试验中研究这种现象，而 omicron 变体正在传播。
截至 2022 年 7 月，尚未在临床环境中观察到对 Paxlovid 耐药的 SARS-CoV-2。 2022 年 7 月，在未经正式同行评审的情况下，在实验室条件下对水泡性口炎病毒 (VSV) 的 nirmatrelvir 耐药嵌合体进行了工程改造。截至 2022 年 11 月，已经在体外证明了可能导致 Paxlovid 耐药的多种途径。
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