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标题: 儿科门诊误诊误治防范之我见 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2010-10-11 10:31
标题: 儿科门诊误诊误治防范之我见
一个问题的引出。有人问我一个问题：在门诊，对于你诊治过的患儿，你能做一个回忆，保证不出错误吗？对于临床医生，这是每天都要面对的现实问题。而实际上是如何防范门诊误诊误治，这一临床医学永恒的重大课题。本文仅就这一问题，结合我院近年我所遇到、听到的典型的误诊或确诊病例原因，浅谈自己的看法。
一个重点：短期内至死性误诊；造成严重恶果误治。这是最为严重的医疗问题，不仅给医院正常工作造成很大麻烦，也会对当事人带来极为严重的后果，甚至可能断送一个临床医生的未来。例如发热1个小时就诊小儿，你不可能做诊断流脑疑，甚至想也没想到，但完全有可能。几个小时后，再复诊，皮肤有出血点，甚至暴发性流脑而死亡。再如一个嵌顿疝的小儿，病情本来很简单，如果不及时处理，可并发严重的睾丸坏死。这种短期内致死性误诊，严重后果的误治，虽然临床不常见，一旦发生，后果极其严重。应该认识到，除少数罕见病外，发生严重后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手，注意某些少见病，防范短期内致死性误诊，造成严重后果的误治，这是门诊工作的重点。
1.门诊工作的重要性：　门诊和病房哪个更重要？应该讲都重要，但相比起来，我
以为门诊比病房更重要，这是因为。

1.1医院：在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平高低的标志。门诊是医院的窗口，所有病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难杂症外，大部分是常见病。但是，许多不典型、短时间、致死性常见或少见危重病人，常以普通症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作，是将这些严重危及患儿生命疾病，从那些普通病人中识别出来，这是一件很不容易的事。
一位很有名望的儿科前辈，在30多年前曾对我们讲过：在成百上千个门诊病人中，能将发病1周内结核性脑膜炎患儿诊断出来，这样的儿科医生是成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件容易的事。一种疾病可能有多种表现形式，而同一临床表现可能是不同疾病，这就造成临床诊断的困难。所以门诊质量是一个医院医疗水平高低的重要标志。这样讲可能过分强调门诊重要性，实际却是如此。不重视门诊工作，将会带来严重的后果。

1.2 医生：无人监督的考场。对于门诊医生，每一就诊患儿，就是一道考题，是无人监督的考试。你可以查书，可以做敝，当然你可尽情请教别人。问题是，当你根本没有想到，在你面前就诊患儿可能患有某一严重疾病，没有认识到生命已经面临严重威胁，你如何去请教别人呢？
常见病：造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病，但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同，这是令临床医生最感头痛的事，也是造成误诊误治最为常见的原因。例如肠套叠，我们都熟悉：阵发性哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样大便这四大典型表现。如果患儿这四大症状及体征都表现出来，任何一个医生都能诊断出来。问题是少见的情况下，起病以呕吐为主诉，很快表现面色灰暗，精神萎靡，嗜睡，进入抑制状态并无典型哭闹者，诊断就有很大难度，能诊断出这种不典型肠套叠才是成熟临床医生。

1.4 少见病：不怕不能见到，怕的是见到你不认识。虽然大多数少见病都不会在短内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险，短期内可致患儿死亡。例如：脑干脑炎、急性会厌炎、暴发性病毒性心肌炎、小婴儿伤寒、先天性肾上腺皮质增生症等可治愈的疾病。如不能及时诊断出来，可在短期内出现猝死，造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现，预后极其凶险而又可治少见疾病，而我们应该加以研究，掌握临床特点，以防误诊。
1.5 误诊误治的防范：提高门诊质量，减少或杜绝门诊短期内致死性误诊，造成严重后果的误治对我们来讲是极其重要的。哪些疾病易误诊，造成短其内死亡；哪些疾病误治造成严重恶果，我们应该加以研究，不断总结成功与失败的教训，从中找出规律性认识，以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。

2. 易误诊的常见病

2.1.咳嗽：咽后壁脓肿、急性会厌炎、急性喉炎、有机磷中毒、小婴儿急、慢性心功能不全、气管异物、肺含铁、纵膈肿物、支原体肺炎等。小婴儿应想到先天性免疫功能缺陷病，某些肺先天性疾病。
发热：中枢神经系统感染(流脑、病脑、化脑、结脑)、中毒性痢疾、脑干脑炎、急性白血病、组织细胞增生症。

2.3 呕吐：肠套叠、兰尾炎、小婴儿不全肠梗阻、颅内压高，中毒。

2.4腹痛：肠梗阻、病毒性肝炎、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜、大叶性肺炎、病毒性心肌炎，坏死性胰腺炎。

2.5 新生儿疾病：不详述，在此仅易误诊疾病简述

2.5.1呼吸困难：食道闭锁：生后喂奶后即发生吸入肺炎者应想到食道闭；横膈疝：新生“右位心”伴有明显呼吸困难，紫绀者想到本病，如胃泡消失，可确诊；鼻后孔闭锁：生后有明显呼吸困难伴紫绀者，如用膜型听诊器，在鼻孔处听不到呼吸音可考虑本病，鼻管进不到部咽可确诊；先天气管狭窄：支气管充气影减少是本病特异X线表现；先天性心脏病，超声可协助诊断。

2.5.2呕吐：先天性肾上腺皮质增生症：未明原因脱水酸中毒，伴低血钠、高血钾，外生殖器畸形者可确诊本病

2.5.3胃穿孔：生后3~4天突然发生进行性腹胀，立位腹平征发现膈下游离气可确诊。
3.病史长短、初诊与复诊：
3.1病史短：一份短，一份险。病史短，许多疾病临床表现不典型，诊断有难度，不可随便讲无事。如发热，特别是小婴儿，高热，应查血常规，白细胞升高者，静脉给抗生素是明智的。腹痛、呕吐者，立位腹平片及超腹部超声检查是应该常规做的。同时嘱家长发现异常情况随时复诊亦是应该说的。如注意皮肤有无出血点及其他可能出现的症状以防可能是流脑。如认为病情较重，而一时难以诊断，特别精神萎靡，面色苍白者，留观是必要的。记得30年前，我当实习医生时，门诊遇到到一发热小儿，当时精神弱，面色苍白，诊断不清。带教老师认为患儿可能有某种严重疾病，留观察室治疗，数小时后，患儿全身大片出血点，诊为暴发性流脑，虽时过几十年，仍清楚记得。

3.2 病史长：一份长，一份安：病较长，相对发生猝死的危险性小。2天发热患儿，不再可能是暴发性流脑或中毒痢疾等严重短期致命性疾病。但要注意近期发生致死性疾病存在的可能。如急性白血症、组织细胞增生症等，化脑等。我们曾收治一小婴儿，因发热3天入院，入院时诊断上感。但入院后进行性肝、脾增大，黄疸加重，住院不到10天死亡，后确诊为恶性组织细胞增生症。这算否误诊，我看不应该，发热几天想到如此严重的恶性病，实是太难。即使”误诊“，也有说词，象这种根本无法治愈疾病的误诊，并不可怕，可怕的是可治愈、但未能及时诊断出来而致死或致残性疾病。
3.3初诊防误诊，复诊防连续复误诊：初诊防误诊不详述。重要的是对复诊者应防连续误诊。复诊说明患儿疾病以受到家长的重视，尽管可能是极普通上呼吸道感染，但亦应引起我们的我警惕。对前一位医生的诊断，你要经过思考、判断、必要的检查，如某项检查没有做，应补上，然后做出相应的诊断。对于复诊者不要放弃你在临床思维过程中一点点灵光闪现：可能是另外某一种疾病吧？要抓住这思维一闪念，并考证自己这一突发诊断是否正确，进行心要的检查，追到底。因为你这一想法可能是正确诊断。放弃突然闪现出来的某一诊断，可能发生可怕的连读误诊。重要的是：对于复诊者，你不要跟在初次诊断后面跑，要经过自己的思考，重新做出你自己的判断，要多问几个为什么。例如川畸病，初诊为上呼吸道感染，结膜炎。患儿仍持续高热不退，再次就诊，你就应该换个角度考虑，是否可能为川畸病？查体发现颈部淋巴结肿大，应怀疑，如发现血小板高，可考虑诊断收住院，这就防止了连续误诊。对于反复呼吸道感染或反复发作腹痛者，凡多次就诊而没有做的辅助检查均应补上，如胸、腹片，超声等。同时应详问病史，仔细查体以发现可能存在某些严重的致死性疾病。如发生连续性误诊致死致殘严重后果，这是最可怕的，难以解决的医疗纠纷。

4.1 病史诊断的窗口。我们都知道病史的重要性，但在实际工作中恰恰是病史问的不仔细，致误诊时有发生。病史不仅要问而且要查。如你怀疑某患儿患结脑，不要一问无结核病接触史而了事，应去查。我们曾有一结脑患儿，接触史不明，临床无法和化脑区分，灵机一动，让父母查一下。X线透视下发现其父有空洞性肺结核，结脑诊断成立。再如气管异物，有多少首诊得出正确诊断？我们的自己的资料不会到50%吗。近期北京媒体报导，一外地小儿，1岁时，因吃猪头肉，误将一颗小猪牙吸入气管，经10年才在北京儿童医院诊断。我自己的体会是久治不愈的咳嗽应想到支气管异物存在。这是错误的概念，是造成初诊不能及时诊断原因。我曾诊断一例支气管异物，严格讲不是我诊断出来，而是家长。咳嗽1天小儿，我决不想气管异物诊断，因有上述错误概念。但家长讲是在吃花生豆后，发生咳嗽，X线示气管异物，才得以诊断。对于哭闹的小婴儿，在我相当长的一段时间，注意的疾病是肠套叠。有一6个月小儿因哭闹就诊，家长一进门就讲，医生你看我的小孩有疝气，哭闹和这有关吗？我一看是嵌顿疝。家长如不讲不这一情况，我仅会查腹部，不会查腹股沟部以除外嵌顿疝是引起患儿哭闹的原因。可见病史是多么重要。不用病家开口便知病因，临床可否做到？应该说可能，除非是临床非常典型，有特征性症状及体征者。如若不然，非得仔细问病史不可。

4.2 体检诊断的钥匙。全面系统的物理检查从学生时说起，但在临床实践中体会到，许多误诊、正确的诊断都和体格检查有关。因此详细的物理检查是临床诊断的钥匙。在这里我将不惜笔墨详加描述，不论是成功的还是失败的。而这些均是我们自己的病例。
4.2.1
肾脓肿：我们收到从外院转入约6个月小婴儿，高热5天，伴黄疸。入院诊断败血症，但感染源在哪不清。于是请会诊，均同意败血症诊断。入院当天晚上，一值班医生查体发现腹部有包块。第二天，超声证实为肾脓肿。再做体检，所有医生均可查出这一包块，而会诊当天，无一人查到。入院时，一位进修医生查尿无阳性发现、确诊后再查尿，脓细胞满视野。这是查体有误不能及时诊断，而又是查体发现肿物，进行相应检查得以正确诊断的典型病列。
4.2.2
感染性心内膜炎：一患风湿性瓣膜病患儿，因发热近2周在门诊反复就诊。一医生查体发现脾增大，于是以感染性心内膜炎收入院，血培养证实入院诊断。这是通过查体，发现脾大，在患有风湿瓣膜病基础上做出正确诊断的经典。应该讲，门诊做到这样的诊断不容易。
4.2.3
鼻后孔息肉：我在门诊曾诊断一鼻后孔息肉，此患儿约7个月，主诉反复呼吸道感染。此次又因咳嗽就诊，初视患儿度重度营养不良，似先天性心脏病，但无杂音，又考虑无杂音的先天性心脏病。查咽部，发现有如粗毛衣针一小肉柱悬在咽部，看不到盲端。口腔科查，发现盲端可达口腔中部，最后诊断为鼻后孔息肉。再一看近几个月多次门诊病历，咽部检查均为 (-)。这是我看到的最不可想象的误诊。

4.2.4 我曾经诊断一肠梗阻患儿并收住院。第二天我问外科主任什么病？他说是嵌顿疝，而且开玩笑的说：一个大主任连嵌顿疝都诊断不出来。我强词夺理坚持说，嵌顿疝不是肠梗阻吗，是就行了，收住院，不算误诊。这是本人查体不仔细代表作。所有教科书都有这样的描述：腹痛病人，不将下衣脱到腹股沟处，你就会漏掉嵌顿疝的诊断。就是这样一个最简单的、在经典教科书中以有明确描述的临床问题，在实践中仍出错。

4.2.5至于查体不详，不能发现阴道闭锁而增大的子宫、大网膜囊肿的包块、诊为淋巴结炎，但未触及有波动感，不做切开，静脉抗生素治疗不见好转者，笔者均见到。可见仔细查体对正确诊断该是多么重要性。全面查体是诊断疾病一把金鈅匙，我们要用这把金鈅匙去打开诊断疾病之门
5.症状体征不典型：对不典型疾病的诊断，对常见危重病的预见是一个临床医生成熟的标志。有些疾病早期表现确因症状、体征不典型，诊断有一定难度，或因某一疾病以不典型表现而造成诊断的困难。只要我们了解和认识了这些不典型的表现，就会减少误诊。实际上，这些不典型的病例正是“典型”的临床表现，只不过我们不认识罢了。

5.1 肠套叠：我曾见1例不典型肠套叠，患儿上午8时呕吐，但不哭不闹。下午4小时就诊时，发现患儿面色苍白，精神萎靡。当时感到临床表现重，诊断不清，开100ml液静点留观，液快走完时，家长拿尿布对我说：大夫，你看我的孩子大便有血，此时才想到肠套叠的诊断。回头再看此病例，正是无痛性肠套叠的典型表现。实用儿科学中有这样描述：偶尔也有患儿开始即以大量血便及休克而就诊的，属于无痛性表现。

5.2 川畸病：近年本病发病率明显增多，但不典型者亦较多。虽然6条标准中需5条才能确诊，但如果追求必满5条，常犯错误。会将相当多不典型川畸病漏诊。发热小婴儿，见到眼红者，第一想到本病，再摸颈部淋巴结，如增大，应考虑本病诊断，如手指，足趾红肿可诊断。发热小婴儿，如有1或2个主症，同时发现心脏冠脉有改变者即可诊断本病。川畸病以腹痛为主要表现者易误为腹膜炎，黄疸误为胆囊炎者时有发生。

5.3 结脑多病史较长，但以惊厥为首发表现者，易误诊，应加以注意。
6.同症异病同病异症：这是儿科临床诊断困难的重要原因，也是儿科疾病的重要特点之一。

6.1 同症异病同一症状不同疾病这在临床上极为常见。

6.1.1咳嗽这是临床最常见的，但却最为临床医生忽视的症状。都知道咳嗽并不总是呼吸道感染，但却常被人不轻意的认为是如此。

6.1.1.1 纵膈肿物我曾见到一纵膈肿物的患儿，是外地来京，严格讲不是来京看病，而是因母患肿瘤，在京治疗，署假到京探母。因咳嗽一个月治疗不愈，其父看到我院专家门诊后，随便看一下。查体无阳性体征，但因咳嗽1个月，胸片提示纵膈肿物，淋巴瘤可能性大。看病不到5分钟，前后不到20分钟，得以诊断。其父不相信这是真的，但却是事实。在当地，诊治多次，均诊断上感，气管炎等，别说胸片，连胸透都没有人想到应该做，怎不误诊。

6.1.1.2 心功能不全小儿慢性心功不全多以反复呼吸感染起病，如想不到易误诊。我们有一心内膜弹力纤维增生症患儿，在门诊诊治近2个月，均诊为呼吸道感染，同样没有人想到可能存在其他疾病。后又诊为婴儿哮喘，列入科研对象，常规胸透发现心脏增大得以确诊。至于无杂音的先天性心脏病，出现心功不全误诊为呼吸道感染者临床时有发生。问题是想不到，只要能想到，一张胸片发现心脏增大，即可确诊为心脏病。

6.1.1.3 先天性肺囊肿这是一较常见的先天性畸形，只要早期诊断手术完全可以治愈。一外地患儿，从1岁始反复咳嗽，总诊断为气管炎，而后又诊断慢性气管炎。18岁因严重慢性肺部疾病来京就诊，一张X线片诊断明确，经手术切除肺囊肿，症状有缓解。但因严重的肺功能损害，术后2年死亡，这是一严重的长期误诊以致于造成如此恶果，值得我们深思。

6.1.1.4
肺含铁：本病以上婴儿为主，首发症状为咳嗽，同时多有有不程度的贫血，而临床最易将本病误为支气管炎，有贫血又诊为营养不良性贫血。如将二个诊断合并为一个那就是典型的肺含铁。至于将郞格组织细胞增生症者误为肺部感染者，临床也时有发生。

6.1.2. 窦性心动速临床较为常见，就是这样一个常见的症状，也可能是不同疾病共同的表现，甚至是某一种严重疾病。

6.1.2.1甲状腺机能亢进本病并不少见。我曾将1甲亢误为心肌炎。这是1例由郊区转来，因心动过速，当地诊为心肌炎，治疗不见好转。我在门诊又以心肌炎收入院，看完门诊回到病房，主治医，副主任医师开始 “讨伐”我，血压量了吗?没有；手颤，眼颤检查了吗？亦没有。这是典型的甲状腺机能亢进的患儿。我们一见到窦性心动过速就考虑心肌炎，这是极为错误的临床思维。许多疾病都可表现为窦性心心动过速，要去找原因。对于青春期，未明原因窦性心动过速，一定要除外甲状腺机能亢进，这是教训。
6.1.2.2 狡窄性肠梗阻有人会问，猝窄性肠梗阻如何和心动过速联在一起？但事情就是这样怪。我们曾见到约5~6月小婴儿，心电图心率近200次/分，P波与T融合，诊为室上速。用异搏定，西地兰，不见好转，有人建议有胺碘酮。入院后发现患儿心率虽很快，但非绝对匀齐，每分心率变化在10次以上。同时发现患儿面色苍白，不哭不闹，不动，不似一般室上速表现，决定观察。下午有人发现患儿腹移动性浊音阳性，腹穿证实性血性腹水，即刻请外科会诊。剖腹探查，诊断美克尔息室合并狡窄性肠梗阻。由于诊断及时未发生肠坏死。事后想起真有点可怕，诊断不及时不是肠坏死就是死亡。发生窦性心动过速是因为，是狡窄性肠梗阻并发内出血早性休克，反射性引起代偿性窦性心动过速所致。小婴儿，无热，不明原因心动过速，有早期休克表现者应想到内出血。我的一位老师曾对我说过：腹痛加休克等于内出血。这是一句至理名言。顺便讲一病例，以印证上述名言。早在20多年前，我的夫人一天下班对我讲，车间里有一女工，上班时突然腹痛，到医务一量血压下降，你说是什么病？于是我想到上述名言。腹痛加休克等于内出血，诊断宫外孕，结果是不言而预。|基层医生论坛|乡村医学论坛，面向基层医生、乡村医生、社区医生、个体诊所，是大家交流学习的地方！

6.1.3惊厥不要一见惊厥就诊为癫痫，这任何人都明白，要除外症状性癫痫。但当事者迷，就是这个道理。
6.1.3.1低血糖 2月小婴儿，惊厥反复惊厥3月，到我院就诊时已是5个月。当地诊为癫痫，治疗无效来京就医。我们明白应除外继发性癫痫，但并有想到低血糖。查钙，磷等。正好生化室进一台血糖检测仪，我们这个孩子剩点血清，用以校对这台仪器，发现血糖特低，化验室不相信这一结果，问我是怎会事。我一听，高兴了，就是低血糖啊，化验与临床相符啊。再查血清胰岛素高出正常6倍，最后诊断为胰腺β细胞增生症，虽手术切除部分胰腺，但由于长期误诊为癫痫，持续低血糖，造成患儿不可挽回的智力低下。

6.1.3.2
暴发性心肌炎以惊厥首发表现者，易误为癫痫。我们曾见到1例，暴发性心肌炎，从清晨5点发病，连续惊厥7次，到3家医院就诊，均诊癫痫。晚10时，到我院急诊仍诊为癫痫，建议第二天看神经科门诊，但其母执意不走。凌晨2时，患儿再一次发生惊厥，心电图示Ⅲ度AVB，暴发性心肌炎才得以确诊。临床上将心源性惊厥误为癫痫者时有报导。问题是我们没有认识到心源惊厥发作及发作过后与癫痫完全不同，前者发作时面色苍白，后者紫绀明显；发作过后前者面色很快转红，后者面色苍白。如注意此不同，可能不会误诊。

6.2 同病异症。一种疾病可有不同的临床表现，所谓的同病异症，临床实践中常遇到。不认识一特点，也是造成误诊的重要原因之一。

6.2.1 肝窦状核变性这是临床较有代表的一个并不少见疾病，可有多种临床表现造成诊断的困难。常见肝型，精神型，但少见的骨型，溶血型，诊断就有一定的困难。我们曾诊断一骨型患儿，因骨痛1年入院，在外地多次、多家就诊均不能明确诊断。那时我还不认识其特点。但是我的一位主任医师很有经验，让我给患儿查眼，我不解其意，结果证实为肝窦状核变性。再一查书，明确写到，未明原因骨痛及骨质疏松应想到本病。造成误诊的原因是我们往往只认识某一疾病的典型表现，不认识一病多症的特点。

6.2.2 临床上将腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒并发的腹痛，甚至以腹痛为主诉的急性病毒性心肌炎误为急腹症而手术者，也时有发生。我们近期诊断了1例以腹痛为主诉的暴发性病毒性心肌炎，应引起我们的注意。
7.不认识某些疾病的特点：某些疾病虽有明确的临床特点，但我们不认识，长期不能明确诊断，这是一个临床医生应该不断的学习才能解决的问题。

7.1苯丙酸酮症，这是一个较为常见的氨基酸代谢异常的一种疾病，近年由于临床医生的重视，诊断不难。但我第一次见到本病，实在是不认识。找到一位专家，人家一眼就就诊断出来了，因该病有典型的临床表现。这是我们自己的学识不够。不认识这些较少见疾病到不可怕，因为不会在短期内致命，但是如果不认识那些可能短期内致命性疾病就很可怕。

7.2 脑干脑炎这是一种很可怕的急性感染性疾病，可在短期内致人于死地。急起发热伴颅神经损伤是其典型表现。我在急诊室工作时室曾见到1例，至今想起来仍感到后怕。这是一近10岁女孩，因高热诊为上感在急诊留观。当时有一位进修医生，在巡视病人时感到这个患儿较为特殊，至少他认为不象上感。于是请我去看一下，一看不得了，发现患儿流口水，不能吞咽，有颅神经损伤的典型表现，考虑脑干脑炎，急收病房，当时是下午4时左右。晚上10时患儿突然呼吸停止，上呼吸机，经近2周治疗，患儿痊愈出院。如果当时那位医生不能发现问题，放其回家，后果真是不勘设想。至今我仍然记得那位值得记住的进修医生的名字。而初诊医生不认识本病的特点，不能诊断出来，象这种误诊后果不言而预。
基层医生论坛我们应该重视预防常见病误诊的发生，对于那些可能在短期致命较为少见疾病，也应该加以研究和认识，从而减少误诊的发生是可以做到也能做到。
8.1我在急诊室任主任时，一位进修医生拿到化验单，发现尿白细胞满视野，就急于下泌尿道感染的诊断。对不对呢，应该说是对的，但为什么发生泌尿道感染？没有继续追问下去。建议查腹部B超，结果是肾盂积水。这样的诊断才是最后的诊断。仅诊断泌尿系感染，应该说最后诊断还没有明确。只有将应该做的检查到位，才能做出确诊或否定诊断的最后结论。

8.2 颅内肿瘤颅内肿瘤是较为常见的疾病，但误诊时有发生。问题在于我们尚不认识某些特征。例如们曾诊断1颅内肿瘤患儿，病史很典型，嗜睡10天，后收病房，有人建议应做CT，住院医生尚没写住院病历，诊断结果已出来：神经胶质瘤。此患儿有明显的中枢神经系统的症状，虽然没有颅内压增高的表现，但嗜睡这一表现足以让我们警惕颅内病变存在的可能。门诊之所以没有诊断，检查不到位是误诊的重要原因
9.1 肠梗阻，应该认识超声对本病诊断有帮助，但非特异，我曾在门诊发现1患儿腹胀，头一天做过超声检查，结果无阳性发现。显然以意识到可能有肠梗阻存在的可能，查体发现患儿确明显腹胀，于是再做立位腹平片，结果诊断为不全肠梗阻。后来我问超声主任，她认为：超声检查对肠梗阻有确诊意义，但不能否定肠梗阻。腹平片才是确诊肠梗阻敏感方法。这1例误诊发生的原因是检查错位。
10．独立思考：
10.1独立思考一个成熟的临床医生不仅能诊某一疾病，更能根据自己的判断否定某一疾病，否定一个疾病的诊断远比诊断更难，但做为临床医生必须有这种素质。同样不要怕别人否定自己的诊断，特别这当否定正确时，更应该为之感到欣然而不是其他，这应该成为我们的共识。只有这样才能不断提高自己的临床水平。在临床工作中最忌讳的是盲目跟别人跑，前一医生的诊断成为自己的诊断的基础，这是造成连续误诊的主要根源。
10.2在管病房时，有一患儿以心脏增大住院，当时我考虑是扩张性心肌病。但发现主治医师却采取一些较为异样的治疗措施。如静点糖皮质激素，用β受体阻滞剂，我不加阻止，因为这些治疗与扩张性心肌病治疗不矛盾。经治疗后患儿明显好转。最后诊断是甲状腺机能亢进性心脏病。这是主治医师通过独立思考做出正确诊断的典型病例。此时你如果强行干预，不仅会酿成你自己的过错，同时错过诊断时机，造成临床误诊。一个管病房的主任医生切记不可管的太死，但不等于放纵，你可静观其动，该出手时就出手。善于听取下级医生的意见，不搞一言堂。当下级医生提出与你不同诊断及治疗措施时，应该与他讨论，不能一下否定。
10.3多年前病房有一Ⅲ度AVB合并室速患儿，静点利多卡因后，QT间期达0.42秒。此时突然想起，III度房室传导阻滞合并室速，应静点异丙肾上素而不是利多卡因。虽请示上级医生认为静点利多卡因无错，但后半夜发现如此长QT间期，以无法再去讨论了，即停静点利多卡因而改点异丙肾上素。第二天晨，我的老主任不顾年迈高龄，到病房问患儿情况，我如实说己改用异丙肾上腺素，室性早搏消失了，QT间期恢复正常。她对我讲你是对，确实应该首选异丙肾上腺素。充分体现了一位老专家虚怀若谷的胸襟，我至今仍难以忘怀。
11.学习、总结，提高：
11.1学习，向书本上学习，书本知识是前人经验总结，我们一定要学习，也就是学习理论，我们应该认识到没有理论指导的实践是盲目的实践。学习理论目的在于指导实践，在于用你所学去诊治病人。同时也应该不断总结自己与别人成功与失败的教训，从实践中学习，这是一种更重要学习。当这种成功与失败的经验积累多了，你就会产生一个理性的认识，成为指导你自己临床实践理论。我们不应计较自己的得失，错误的大家共同接受教训，成功的大家共同分享；我们都这样做，就会减少误诊，提高我们的门诊质量。

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