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标题: 狗咬伤后皮肤大片撕裂的处理 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2012-2-26 20:52
标题: 狗咬伤后皮肤大片撕裂的处理
在临床工作中，常常遇到被狗咬伤的病人，书上说伤口尽量不要缝合，但是，大面积的撕裂伤，也没有伤大血管，如果不缝合，伤口可能会感染，而且家属表示不理解，而且愈合时间长，疤痕大！所以，我们遇到这样的伤口，何去何从？请大家讨论下吧！

   在进行狂犬病免疫预防时必须特别注意的是所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。一旦被带毒动物致伤感染，病毒便开始在伤口局部复制繁殖；病毒与外周神经结合，便开始向中枢神经系统移动；出现症状，死亡几乎不可避免。没有被动物咬伤前进行的免疫称为暴露前免疫，被动物咬伤后的免疫称为暴露后处理。

一、暴露前免疫
1、暴露前免疫的优点
保护高暴露风险的职业人群。在狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护；那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人群。与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量，但要避免使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白。
2、暴露前免疫的目标人群
（1）持续暴露风险的对象必须接种：狂犬病诊断、研究和生产者，以及实验室工作人员；
（2）频繁暴露风险的对象应当接种：护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医；
（3）儿童应该考虑接种：因为5～15岁的儿童被咬伤的风险高于普通人，其体形小不足以吓退动物；他们意识不到危险而且也不能避免；不能保护自己，难以逃离攻击；其身高使头面部较易受攻击，造成发病率高；儿童狂犬病发病的速度快于成人。
3、暴露前免疫接种日程
基础免疫程序: 按照世界卫生组织的推荐：0天、7天、 28天三角肌肌肉注射；对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射，第28天的注射也可以在第21天注射。
4、暴露前免疫接种的加强
有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。
对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员、生产狂犬病生物制剂的工作人员、狂犬病诊断试验室的工作人员、洞窟探勘者、兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需每6个月进行一次血清学检测，当抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。
对于普通人群的暴露前免疫，如果有条件，也可以按照说明书加强。

二、暴露后处理
暴露后处理的步骤：第一步，立即进行局部伤口的处理，适用所有类型的暴露。第二步，确定伤口暴露的类型，根据不同情况进行处理。狂犬病的暴露后处理，应根据患者接种疫苗的历史和伤口严重的程度不同，进行不同的处理。
1、局部伤口处理
尽量清除局部感染的病毒：物理方法清除病毒颗粒、化学作用灭活剩余的病毒，立即用流动的水、肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口。
严重伤口的处理：除非是动脉，否则延迟缝合伤口，然后使用酒精 (70%)或碘酊消毒。
2、被动免疫
对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。
人狂犬病免疫球蛋白、抗狂犬病血清的使用方法：在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清，以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。
剂量：人狂犬病免疫球蛋白: 20 IU/kg 体重；抗狂犬病血清: 40 IU/kg 体重；使用抗狂犬病血清之前要进行皮肤过敏试验。
剩余的人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。
如果伤口面积大，可以将人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清用生理盐水稀释后再浸润注射。注意：不可以和疫苗使用同一支注射器。
3、主动免疫
对从未接种过的对象：肌肉接种方案（上臂三角肌）；WHO标准 5针肌肉接种方案：0、3、7、14、28天接种狂犬病疫苗。
4、妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题
现代狂犬病疫苗已经被高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。
狂犬病是致死性疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。
5、暴露后免疫失败分析
通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。更多为下列情况：伤口未处理或未及时处理；没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白；抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口周围浸润不充分；没有及时接种疫苗或延误处理时间；免疫水平低下。

三、特殊情况下的免疫
1、伤后延误处理时间，如何处置？
WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进行伤口处理。
2、延误情况下，是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？
伤后注射第一针疫苗超过7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。
3、延误情况下，疫苗的接种日程？
疫苗可以按照原来日程注射。 4、免疫水平低下者，如何处理？
严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格地执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。
5、过敏体质者，如何进行免疫接种？
疫苗过敏：可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。
抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏：停用抗狂犬病血清，改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。
6、在没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白的情况下，如何处置？
因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。
7、疫苗使用过程中注意事项：
忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。
8、全程接种中能否混用不同品牌的疫苗、不同工艺的同类疫苗？
WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，有特殊情况时，应使用细胞培养疫苗
另外有以下文献为关于颌面部狗咬伤的文献，大家可以去参阅：
1  狂犬病狗咬伤颌面的处理 Treatment of Maxillofacial Injury Bitten by Dog with Hydrophobia [西南民族大学学报（自然科学版） Journal of Southwest University for Nationalities(Natrual Science Edition)] 钟红梅 , 刘越华
2  32例颌面部狂犬咬伤的处理 Treatment of 32 cases with their face bitten by dog with rabies virus [中国热带医学 China Tropical Medicine] ***
3  颌面部狗咬伤急诊治疗53例临床分析 Retrospective analysis of emergency treatment on 53 cases with oral and maxillofacial dog bite [中国美容医学 Chinese Journal of Aesthetic Medicine] 宋绍华 , 屈跃军 , 陈炳强
4 颌面部狗咬伤的临床处理 CLINICAL TREATMENT OF DOG BITES INJURY ON MAXILLOFACIAL AREA [青海医学院学报 Journal of Qinghai Medical College] 刘晓明 , 张良
5 动物咬伤后的医学处理及狂犬病疫苗和抗血清的安全性探讨 Exploration on the safeness of rabies vaccine and antiserum in medical treatment after bitten by animal [上海预防医学 Shanghai Journal of Preventive Medicine] 董关木 , DONG Guan-mu
6 犬伤处理门急诊模式初探 Preliminary exploration on the model for emergency treatment after bitten by dog [上海预防医学 Shanghai Journal of Preventive Medicine] 王泰蓉 , 张承翎 , 袁申毅 , 张佩芬 , WANG Tai-rong , ZHANG Cheng-ling , YUAN Shen-yi
7 狂犬病一例的护理观察和体会 [青海医药杂志 Qinghai Medical Journal] 杨秀兰
8  动物咬伤后医学处理探讨 Exploration on the medical treatment after bitten by animal [上海预防医学 Shanghai Journal of Preventive Medicine] 孙裕增 , 王立明 , 袁玉伦 , 徐里强
治疗颌面部犬咬伤106例 [中国美容医学 Chinese Journal of Aesthetic Medicine] 胡钦才 , 刘红霞
9 78例狗咬伤综合治疗的体会 [福建医药杂志 Fujian Medical Journal] 陈晓铮 , 徐降兴 , 吴锦明
养犬要注射狂犬病疫苗 [现代畜牧兽医 Modern Journal of Animal Husbandry and Veterinary Medicine] 刘凤 , 王尧
颌面部动物咬伤的急诊整形治疗 [现代口腔医学杂志 Journal of Modern Stomatology] 王津惠 , 齐翊 , 谭秀峰
颌面部外伤的急诊整容处理 Emergency Facelifting Treatment on Maxillofacial Injury [河南职工医学院学报 Journal of Henan Medical College for Staff and Workers] 梁维杰 , 李帮钰
狂犬病疫苗注射50例体会 [职业与健康 Occupation and Health] 王凤云 , 王欣萍 , 陶美丽
口腔颌面部狗咬伤43例临床总结 Experience of Treatment to Facial Injuries Bitted by Dogs:43 Cases Reports [口腔颌面外科杂志 Journal of Oral and Maxillofacial Surgery] 陈文君 , 何一川 , 汪湛 , 杨卫东 , 何杰儒 , CHEN Wen-jun , HE Yi-chuan , WANG Zhan是否需要同时行抗破伤风治疗。外科一些专业人员，从临床工作经验及目前医疗环境特殊情况总结过一句话：见血即抗破伤风治疗。

全程接种中能否混用不同品牌的疫苗、不同工艺的同类疫苗？
WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，有特殊情况时，应使用细胞培养疫苗。

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