HDL胆固醇并不能预测心血管风险 - 珍屯医学

在全球范围，心血管疾病是导致死亡的首要病因。采用他汀类药物治疗，LDL胆固醇每降低1.03 mmol/L（400 mg/L），心血管风险可降低23%[1]。然而，尽管采用高剂量他汀类药物将稳定型冠心病患者和急性冠状动脉综合征患者的LDL胆固醇分别降至1.6 mmol/L和2.0 mmol/L，其心血管风险在随访4.9年后仍为8.7%[2]，在随访24个月后为22.4%[3]。因此猜测，较低的HDL胆固醇可能导致了这些残存的心血管风险[4–5]。

基于人群的研究显示，低HDL胆固醇浓度（< 1.03 mmol/L）是心血管疾病的一项危险因素[4–5]。研究表明，将HDL胆固醇浓度升高0.03 mmol/L，可使心血管风险每年降低2%～3%[4–6]。

在JUPITER临床试验中[8]，17 802例患者具备C反应蛋白浓度升高但未患心血管疾病或糖尿病的条件，采用瑞舒伐他汀20 mg/d治疗的患者2年时可使主要心血管不良事件的发生率降低44%。在JUPITER试验的近期的这项事后分析中，Ridker及其同事发现，在安慰剂组中，当患者LDL胆固醇浓度为2.8 mmol/L时，HDL胆固醇可强烈预测心血管风险。然而，在瑞舒伐他汀组中，当患者LDL胆固醇浓度为极低水平（1.4 mmol/L）时，HDL胆固醇与心血管风险不再具有相关性，提示在这一患者亚群中，HDL胆固醇并非心血管残存风险的主要决定因素。上述研究结果也得到了先前高剂量他汀类药物研究的支持，这些研究对稳定型冠心病患者和急性冠状动脉综合征患者中HDL胆固醇与心血管风险的相关性均提出了质疑。相反，HDL胆固醇的预测价值在LDL胆固醇浓度低于1.8 mmol/L的患者中得到了保留[10]。

Framingham Offspring研究显示，治疗前LDL胆固醇浓度越低（最低值为2.0 mmol/L），升高HDL胆固醇浓度所获得的预防心血管事件的效应就越大[6]。此外，一项队列研究显示，在具有较低LDL胆固醇浓度（1.6 mmol/L）的患者中，在随访1年时HDL胆固醇仍可预测心血管风险[11]。

在近期的这项JUPITER分析中，HDL胆固醇浓度为何不能预测极低LDL胆固醇浓度患者的心血管风险仍不明确。具有较低心血管风险的患者（如JUPITER试验中的受试者）或许已经采用药物将LDL胆固醇浓度控制在极低水平，从而使得HDL胆固醇浓度与心血管风险的相关性减弱。然而，Ridker及其同事也未能发现载脂蛋白A1与心血管风险降低的相关性。在具有较低心血管风险的患者中，与HDL胆固醇相比，其他的脂质指标（如载脂蛋白B/A1的比值）或许能更精确地预测心血管风险。

因此，在心血管疾病的初级预防机构及具有极低LDL胆固醇浓度的患者中，HDL胆固醇浓度并不能预测心血管风险。在具有极低LDL胆固醇浓度的患者中，升高HDL胆固醇浓度是否具有降低心血管风险的益处仍需要在大型的随机试验中进行直接验证。

此外，有必要进行心血管疾病的二级预防研究，以便确认以下两种观点：①在具有极低LDL胆固醇浓度的患者中，HDL胆固醇浓度对心血管风险的预测价值是否会减弱；②其他的脂质指标能否为心血管风险提供更精确的预测。近期的这项研究结果不应削弱这样一种事实，即在大多数不具有极低LDL胆固醇浓度的患者中，升高HDL胆固醇浓度仍为降低心血管风险最主要的治疗策略[12]，问题是，在大多数患者中如何实施这项策略。

生活方式的改变，如有氧锻炼、减肥、戒烟、适度饮酒及饮食改变，均有可能会升高HDL胆固醇[12–13]。专门用于升高HDL胆固醇的药物较少，当前最有效的药物为烟酸，此外还包括贝特类药物、噻唑烷二酮类及格列酮类[12–13]。然而，两种新型胆固醇酯转运蛋白抑制剂（anacetrapib和dalcetrapib）正处于临床试验中，这两种药物可能具有显著的升高HDL胆固醇作用而没有在torcetrapib试验中的“脱靶效应” [12–13]。因此，随着更为有效的药物的出现，有必要对这样一种观点进行临床研究，即在具有极低LDL胆固醇浓度的患者中，升高HDL胆固醇浓度能否降低心血管风险。