整体健康评估：肾脏指标 - 珍屯医学

符合成本效益原则的预防、治疗策略，首先要具备精准的风险评估方法[1]。虽然对多元危险因素或器官损害的全面深入探寻会改进对高危人群的识别，但逻辑和经济方面的原因限制了系统性风险评估的实施，尤其是在普通人群中[2]。因此，目前需要确定易于使用且广泛适用的风险标记。在过去的数年间，一些研究一致证实了肾脏变量具有很强的预后预测价值[3-4]。尽管如此，在风险计算和日常临床处理中，肾小球滤过率估计值（eGFR）和尿白蛋白浓度的评估仍未被充分利用。

这种状况可能会有所改变。在近期Lancet中，慢性肾脏疾病预后协会[7]发表了一项及时的荟萃分析，评价肾功能对普通人群死亡风险的预测价值。该分析中，中位随访期约8年，共随访超过500万（人·年）。结果显示，较低的eGFR以及尿白蛋白增高是全因死亡和心血管性死亡的预测因素，两者的预测价值无相互作用，且独立于常规危险因素。换言之，无论eGFR如何，了解尿白蛋白浓度可提供额外的预后信息；反之亦然。风险与上述两项肾脏变量之间的关系结构有所差异。eGFR在75 ml/（min·1.73 m2）至105 ml/（min·1.73 m2）间时死亡风险最低，eGFR值降低死亡风险随之增高；白蛋白尿则与死亡风险呈线性相关，且无阈效应。因此，白蛋白尿所能提供的预后信息似乎稍多于eGFR。

在就这些结果作出解释时，需要考虑到一些问题。首先，肌酐和白蛋白尿的测定在所有纳入分析的研究中并未进行标准化设定，这样尽管报道的相关性强度足够可靠，还是可能会出现结果偏倚。第二，纳入分析的21项研究中，有7项采用了尿蛋白试纸检测（无可否认是规模最大的一些研究），而不是更精确的尿白蛋白/肌酐浓度比值。尽管如此，对两种检测方法分别进行了分析，而结果几乎完全重合，表明这两种技术都具有预后预测价值。第三，应谨慎对待eGFR与死亡风险之间的“U”形相关。正如研究者指出的，高eGFR可能反映了由于健康状况不佳导致肌肉萎缩、低血清肌酐水平。另一种解释可能是eGFR较高者中糖尿病或肥胖高发。CKD-EPI公式是一种能在普通人群中更准确评估GFR的工具，利用此公式对数据进行进一步的分析将有益解决上述问题[8]。

我们要对这项有效开展的研究表示感谢，由于肾脏变量所提供的整体健康信息也许值得引起医学界的重视。目前使用的KDOQI标准[9-10]已遭到批评[11-12]，因为该标准的肾脏预测价值不确定，特别是在早期阶段，有可能产生不合理的慢性肾脏疾病高患病率的危险信号。当由同一个协作组开展的4项计划研究完成后，将最终确定肾功能异常是否扩大了对硬性肾脏终点的预测能力，以及在特殊患者群中的预测价值。如果是这样，则应对慢性肾脏疾病的定义和分类进行修订，将不同水平GFR下由白蛋白尿/蛋白尿提供的预后信息纳入考虑。实际上，KDIGO（肾脏疾病：改善全球预后）已经委任了一个工作组，制订一个修订的全球性慢性肾脏疾病指南。与此同时，来自此项荟萃分析的数据无疑更加确定，目前的阈值可指示全因死亡和心血管疾病死亡的风险增高。

荟萃分析的结果表明，肾脏可能提供关于未来健康的有用信息。因此，由慢性肾脏疾病预后协会开展的研究将有望促进肾功能测试在临床实践中的使用，目的在于全球风险评估。应进一步鼓励研究者评估在风险计算时将肾脏变量考虑在内的影响。