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标题: 腰椎穿刺术标准化操作规范 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2012-6-14 19:44
标题: 腰椎穿刺术标准化操作规范
【适应证】
1.诊断性穿刺：
①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。
②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。
③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。
④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。
⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。
2.治疗性穿刺：
①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。
②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。
③腰麻以施行下腹部及下肢手术。
【禁忌证】
1.颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。如因诊治需要，应于术前脱水，并按颅高压操作实施穿刺术（穿刺针宜细，缓慢放出少量脑脊液），术后平卧并密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，必要时可再行脱水治疗。
2.穿刺部位有化脓性感染灶或脊柱结核者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。
血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板<50,000/mm3者。
3.开放性颅脑损伤者。
4.休克、衰竭或濒危状态以及后颅窝有占位性病变或伴有脑干症状者。
【并发症】
1.腰穿后头痛，低颅压综合征 2.出血 3.感染 4.脑疝
【方法】
1.体位：合适的体位是腰穿成败的关键。患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干成弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者前躬，双臂交叉置于椅背上，使脊柱明显后凸。
2.确定穿刺点：双侧髂棘连线与后正中线的交会处为第4腰椎棘突，一般取第3－4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。
3.常规消毒皮肤，范围为穿刺点周围15cm，然后戴无菌橡皮手套、盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，应先打皮丘，然后逐层进针，每次进针后必须先回抽确定无回血后方可注射利多卡因。
4.术者用左手食指和拇指二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，针尖的斜面与躯干纵轴平行，成人进针深度约4－6cm,儿童约2－4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感，将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见脑脊液流出告成功。若无脑脊液滴出，可捻转针头，调整方向或更换间隙按上述步骤再行穿刺。
5.测压：穿刺成功后，立即接上测压装置测初压，并视需要行动力学检查。正常侧卧位脑脊液压力为70－180mmH2O。
6.Queckenstedt试验（压颈试验）：了解蛛网膜下腔有无阻塞。①手试法：即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，并同时观察时间与压力上升值至最高压力为止，放手解压后再观察其压力恢复与时间关系，以压力数值为纵坐标，时间为横坐标，绘制压力变化曲线。②脉压带法：用脉压带绕颈测初压，再分别以20、40、60mmHg顺序分别加压以替代手法，同时以每5-10秒观察记录脑脊液压力上升，直至不再上升为止，再放压至0并同时观察记录脑脊液压力下降速度与时间，同样绘压力曲线图。压颈试验的结果是否正确，首先决定于穿刺针是否完全在蛛网膜下腔内，因此作压颈试验前必须先作压腹试验。用手掌或拳头深压腹部，脑脊液压力上升，压迫解除后压力迅速下降，证明穿刺正确。凡有颅内压增高者，禁作压颈试验。
7.收集标本：撤去测压管，收集脑脊液2－5ml送检；如需作培养时，应作无菌操作法留标本。若脑脊液滴速过快，应将针芯部分插回穿刺针，调整脑脊液的滴速。
8.结束穿刺：术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
9.术后注意事项：去枕仰卧4－6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。
10.穿刺前后应测患者的血压。

附：
1.基本操作技能——手术区消毒和铺巾　
2.实践技能换药术及评分标准
3.戴无菌手套
4.穿脱隔离衣
5.穿脱手术衣
6.吸氧术
7.吸痰术
8.插胃管
9.三腔二囊管止血方法
10.导尿术（包括男、女导尿术）
11.动静脉穿刺术
12.胸腔穿刺术操作规范
13.腹腔穿刺术标准化操作规范
14.腰椎穿刺术标准化操作规范
15.骨髓穿刺术标准化操作规范
16.手术基本操作（切开、分离、止血、结扎、缝合）
17.开放性伤口的止血包扎
18.清创术
19.脊柱损伤搬运
20.四肢骨折现场急救外固定技术
21.人工呼吸
22.胸外心脏按压
23.电除颤

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