珍屯医学
标题: 导尿术 [打印本页]
作者: 大江 时间: 2012-6-14 20:35
标题: 导尿术
导尿术(catheterization)，常用于
尿潴留，留尿作
细菌培养，准确记录尿量，了解少尿或无尿原因，测定残馀尿量、
膀胱容量及膀胱测压，注入
造影剂，膀胱冲洗，探测
尿道有无狭窄及
盆腔器官术前准备等。
目的
导尿术的目的：
1、直接从膀胱导出不受污染的尿标本，作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查残余尿量，鉴别尿闭及尿潴留，以助诊断。
2、为尿潴留病员放出尿液，以减轻痛苦。
3、盆腔内器官手术前，为病员导尿，以排空膀胱，避免手术中误伤。
4、昏迷、尿失禁或会阴部有损伤时，保留导尿管以保持局部干燥，清洁。某些泌尿系统疾病手术后，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合，常需做留置导尿术。
5、抢救休克或垂危病员，正确记录尿量、比重，以观察肾功能。
适应症 1：各种下尿路梗阻所致尿潴留。
2：危重病人抢救。
3：膀胱疾病诊断与治疗。
4：进行尿道或膀胱造影。
5：留取未受污染的尿标本做细菌培养。
物品准备 1：无菌导尿包：内有治疗碗1个，尿管2根，小药杯一个，血管钳2把，石蜡油棉球1个，标本瓶1个，洞巾1块，纱布数块，20ml注射器1个（内有生理盐水20ml）
2：外阴初步消毒用物：无菌治疗碗一个（内盛消毒液棉球10余个，血管钳1把），清洁手套1只。
3：其他：无菌持物钳，无菌手套，消毒溶液（碘伏），中单，便盆。
操作流程
1、携用物至床旁，向病员说明导尿目的，以取得合作。
2、能自理者嘱病员清洗外阴，不能起床者，护士协助洗净。
3、操作者站在病员右侧，病员取仰卧屈膝位，双腿略向外展，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧大腿用盖被遮盖，露出会阴。
4、将小橡胶单及治疗巾垫于病人臀下，弯盘置于近会阴处，换药碗与弯盘放于病员两腿之间，用一无菌纱布“8”字形缠绕左手拇指、食指，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球擦洗外阴（阴阜及大阴唇），再以左手拇、食指分开大阴唇，擦洗小阴唇及尿道口，自外向内，由上而下，每个棉球限用一次，擦洗尿道口时，在尿道口轻轻旋转向下擦洗，共擦洗两次，第二次的棉球向下擦洗至肛门，将污棉球放于弯盘内，取下左手指纱布置于换药碗内，撤去换药碗，弯盘置于床尾。
5、取下无菌导尿包置于病员两腿之间，打开导尿包，倒0.1%新洁尔灭于装干棉球小杯内戴无菌手套，铺孔巾，使孔巾与导尿包包布形成一无菌区。
6、取一弯盘置于病员左侧孔巾口旁，用石蜡油棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁的弯盘内，以左手分开并固定小阴唇，右手用止血钳夹新洁尔灭棉球自上而下，由内向外分别消毒尿道口（在尿道口轻轻旋转消毒后向下擦洗，共两次）及小阴唇，每个棉球限用一次。擦洗完毕将止血钳丢于污弯盘内。
7、用另一止血钳持导尿管对准尿道口累累插入尿道约4-6厘米，见尿液流出，再插入1厘米左右，松开左手，固定导尿管，将尿液引入无菌盘内。
8、若需做尿培养，用无菌标本瓶接取，盖好瓶盖。
9、导尿毕，拔出导尿管，脱去手套，放于弯盘内，撤下孔巾，擦洗外阴，协助病员穿裤。整理床铺，清理用物，作好记录后送验标本。
方法 1．患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。患者先用肥皂液清洗外阴；男患者翻开包皮清洗。
2．以2%红汞或0.1%新洁尔灭或0.1%洗必泰溶液由内向外环形消毒尿道口及外阴部。尔後外阴部盖无菌洞巾，男性则用消毒巾裹住阴茎，露出尿道口。
3．术者戴无菌手套站于患者右侧，以左手拇、示二指挟持阴茎，女性则分开小阴唇露出尿道口，右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中。男性约进入15—20cm，女性约入6—8cm，松开止血钳，尿液即可流出。
4．需作细菌培养者，留取中段尿于无菌试管中送检。
5．术後将导尿管夹闭後再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。如需留置导尿时，则以胶布固定尿管，以防脱出，外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。
注意事项
1．严格无菌操作，预防尿路感染。
2．插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。
3．选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。
4．对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。
5．测定残馀尿时，嘱患者先自行排尿，然後导尿。残馀尿量一般为5—10m，如超过100m1，则应留置导尿。
6．留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次；每隔5—7日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。
导尿术的历史 晋朝最古老的中医导尿术记载
李时珍《本草纲目》草部第18卷“王瓜”条引晋葛洪《肘后方》曰:“小便不通，土瓜根捣汁，入少水解之，筒吹入下部”“大便不通，上方吹入肛门内，二便不通，前后吹之取通。”这是目前所能见到的最早的关于导尿术应用的中医文献，尽管文中“吹人下部”并未言明是吹入前阴，但据后文“前后吹之取通”，可以确定其“下部”实即前阴(尿道口)，而筒正是导尿工具。该法用导管将粘稠的液体吹入尿道，借助液体的扩张作用，使液体倒灌进入膀胱，从而在膀胱与尿道之间构成一个液体通道，引出尿液，从而达到导尿的目的，本文暂将这种导尿法称为口吹--液体倒灌式。尽管文献中并未说明作为导尿工具的“筒”究竟为何物，也未说明应插入尿道多深，并且这种方法在操作上也存在不少困难，成功率有限，但它足以证明当时的医家已确实在临床上应用了导尿术。
南北朝时期，陈延之的著作中再次引述了这种导尿术，据日·丹波康赖《医心方》卷12以及丹波元坚《杂病广要》“关格”所引:“小品疗小便不通及关格方:取生土瓜根，捣取汁以少水解之筒中，吹内下部即通。”可见这一方法一直被医家所沿用
唐朝导尿术新术式的出现
由于口吹--液体倒灌式导尿术自身的局限，使其临床应用受到一定程度限制，但随着中医医疗实践的不断深入和发展，到唐朝出现了两种新的导尿方式，使中医导尿术得以丰富。
首先，孙思邀记述了葱管一口吹式导尿术，据《备急千金要方》记载:“凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通便愈。”这段文字详细记载了导尿术的适应症，导尿工具以及导尿管插入尿道的深度和具体操作办法，在早期文献中无疑是最精细的描述，该法的原理在于通过葱管的传导，借助气体的张力，使尿道扩张，迫使气体进入膀胧造成“胞胀”，进而开启膀胧括约肌，利用尿潴留时膀胧本身的压力将尿液排出体外。该法的优点在于操作较简单，易于掌握，对尿道损伤小，术后感染机会少，是比较理想的导尿方法。
稍晚，王焘《外台秘要》卷27引述了张文仲《救急方》所记载的葱管--药物--口吹式导尿法:“救急主小便不通方:取印成盐七颗，祷筛作末，用青葱叶尖盛盐末，开便孔内叶小头于中，吹之令盐末入孔即通，非常之效。该法与前法不同之处在于在葱管中加入了盐末，作为操作者主观上可能以为是盐末的利尿作用，但从客观上讲，其作用原理仍是利用气体的扩张作用，与前法无异。由于操作者主观上寄希望于药物，因此在操作过程中，其着眼点在于将药物吹入尿道，而忽略了将气体吹入膀恍的要点，因此其成功率较低。
长期以来，人们大都认为孙思邀是中国甚至是世界上第一个运用导尿术的医家。但研究表明，早在孙氏之前，葛洪与陈延之已应用了导尿术，因此在中国医学史上，孙思邀不是最早应用该技术的医家。近来有人认为《小品方》记载了“世界上最早的冲洗、导尿及灌肠通便术。”其说法也是不确切的。确切地讲，自晋至唐出现的三种导尿术彼此之间并无继承发展关系，葛洪、孙思邈、张文仲三人均各自独立地发现并运用了导尿术。因此，从医学史意义上讲，三者均各自具有首创性，只是从时间上看，葛洪更早些。所以自晋至唐这段时间是中医导尿术的开创期，这时期的导尿术以口吹式为标志，导尿工具以葱管为主。
元朝对早期导尿术的改进
早期导尿术尽管有其优点，但其自身的不足也很明显。首先，葱管过于软、脆，给操作过程造成一定困难;其次，古代医家多为男性，口吹式对女性病人不太适宜。对此后世医家作了有益的改进。如明·扬拱《医方摘要》治尿闭“用土狗一个炙研，入冰片麝香少许，翎管吹入茎内。”即用翎管代替葱管，在应用药物上也更趋复杂，然而在改进导尿术上贡献最大的当数元代医家罗天益，他在《卫生宝鉴》卷17“胞痹门”中记载:“薪有一妓，病转脬，小便不通，腹胀如鼓，数月垂死，一医用猪脬吹胀，以翎管安上，放在小便出里头，捻胖气吹入，即大尿而愈。”该记载不但用翎管代替了葱管，而且用猪膀胱吹气代替人口直接吹气，对女性病人也很适宜，而且操作过程更为考究，猪膀、翎管与患者膀胱三者构成一个封闭体系，将气体捻入患者膀胱后，除了利用患者膀胱的压力外，导尿工具还兼有负压吸引作用，因此方法上更趋先进，成功率也大为提高。以翎管及间接吹气法为标志的新式导尿术的出现为特征，元代为中医导尿术的发展期。
明朝导尿术的广泛应用及理论上的认可
随着医疗实践的不断深入，导尿术以其简便捷效渐为广大医者所接受，到了明朝该术已得到空前广泛的应用，这首先表现在当时大量的医学文献均记载了导尿术。如李时珍《本草纲目》、王肯堂《证治准绳》、朱橚《普济方》、孙一奎《赤水玄珠》、张景岳《景岳全书》等，在这些当时颇具影响的权威著作中均以不同方式记载了各种导尿术，其中《本草纲目》更为突出，它几乎引述了所有古代文献中关于导尿术的描述。如卷三“癃淋·外治”条下:“葱管插入三寸，吹之取通”，显然是孙思邈法;“炒盐吹入孔内”，显然是张文仲法;“蝼蛄焙末吹入孔内”，显然是扬拱法;“猪脬、吹气法”则显然是罗天益法。其次明代导尿术的广泛运用还表现在李时珍等人在临床上的自觉应用，李氏云:“葱管吹盐入玉茎内，治小便不通及转脬危急者极有捷效，余常用治数人得验。”
罗天益虽然记述了先进的导尿术，但其文献描述的只是一个病案，属偶然发现，因此该法的推广有待于得到理论上的肯定。即将之纳入中医治疗学范畴，也许是大量运用导尿术给人以选择和比较的机会。因此在明代，改进后的导尿术得到理论上的认可，如《赤水玄珠》卷15“小便不通门·杂方”载，“用猪尿胞一个.底头出个小窍，用翎筒通过，放在窍内，根底细线系定，翎筒口子细杖子堵定，上用蜡封尿胞口头，吹满气七分，系定了，再用手捻定翎筒根头，放了黄蜡，堵塞其翎筒放在小便头，放开翎管根头手，其气通入里，自然小便下，神效。同时《证治准绳》也有与此完全相同的论述。这种描述已不是病案式记载，而是较为抽象的理论性描述，至此新式导尿术已得到理论界认可，成为治疗尿潴留的常规方法之一。因此，明代是导尿术运用发展史上的成熟期，其主要表现在于新式导尿术的广泛运用并且得到理论认可。[1]
延伸阅读 中国第一个使用导尿术的人是谁？
有大量的网页均称唐代名医孙思邈是世界上第一个使用导尿术的医家，不少科普文章也有类似的说法，但事实上这个说法非常不严谨。
首先，孙思邈绝不是世界上第一个发明导尿术的人，因为从国外已有的史料来看，古印度在公元前1000年就开始采用金属导尿管导尿，古希腊的 Erasistos(公元前310-250)曾经使用过s型导尿管导尿，显然，他们比唐代的孙思邈要早很多。其次，孙思邈是不是中国第一个使用导尿术的人呢？回答也是否定的。
孙思邈与导尿术的关系主要来自以下记述：据《备急千金要方》记载:“凡尿不在胞中，为胞屈辟，津液不通，以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。” 这段文字详细记载了导尿术的适应症，导尿工具以及导尿管插入尿道的深度和具体操作办法。该法的原理在于通过葱管的传导，借助气体的张力，使尿道扩张，迫使气体进入膀胱造成“胞胀”，进而开启膀胱括约肌，利用尿潴留时膀胱本身的压力将尿液排出体外。该法的优点在于操作较简单，易于掌握，对尿道损伤小，感染机会少，是比较理想的导尿方法。但需要说明的是――这一方法并不是孙思邈第一个使用的。
《备急千金要方》是孙思邈的主要医学著作之一，但书的内容大多并非孙氏原创，而是孙氏博采众书、编辑整理而来。其中这段关于导尿的文字也是转载别人的文献。据唐代的另一部医学巨著《外台秘要》卷二十七引《古今录验》曰：“张苗……又说：不得小便者为胞转，或为寒热气所迫，胞屈辟不得充张，津液不入其中为尿，及在胞中尿不出方：当以葱叶除尖头，纳入茎孔中吹之，初渐，渐以极大，吹之令气入胞中，津液入，便愈也。”可见孙思邈所记述的这段文字其实是出自另一位医家――张苗。
张苗生平失考，但从有关史料的记载来看，他与魏晋时期的曹翕曾经有过交流，因此可以肯定是三国至西晋时期的医学名家。从现有的文献来看，张苗才是我国第一个使用导尿术的人。
作者: 大江 时间: 2012-6-14 20:36
男病人导尿术操作方法
男病人导尿术成年男性尿道全长约18～20cm，有两个弯曲：活动的耻骨前弯、固定的耻骨下弯；三个狭窄：尿道内口、膜部和尿道外口。
（1）备好用物携至病床旁边，核对后，向病人说明目的，以取得合作。
（2）同女性导尿术。
（3）弯盘放于近会阴处，左手戴无菌手套，将已备好的消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹消毒液棉球，进行初步消毒，顺序为：阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴囊。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，自尿道口螺旋向外，严格消毒尿道口、阴茎头、冠状沟，每个棉球限用一次。在阴茎与阴囊之间垫一块无菌纱布。消毒完毕，脱去手套，将弯盘及治疗碗移至床尾。
（4）在两腿间打开导尿包，按无菌操作将内层治疗巾打开，戴无菌手套，铺好洞巾，与治疗巾形成无菌区，按操作顺序摆放用物，润滑导尿管前端放好备用。
（5）左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，暴露尿道口，右手持止血钳夹消毒液棉球，再次自尿道口螺旋向外消毒尿道口、阴茎头、冠状沟，污染物放于床尾弯盘内。
（6）左手持无菌纱布包住并提起阴茎，使之与腹壁成60°（使耻骨前弯消失，以利插管）。嘱病人张口呼吸，用医学教.育网搜集整理另一止血钳持导尿管轻轻插入尿道20～22cm左右，见尿液流出后再插入2cm.若插导尿管遇到阻力，可稍待片刻，嘱病人做深呼吸，再缓缓插入，切忌使用暴力。
（7）余同女病人导尿术。
作者: 大江 时间: 2012-6-14 20:37
女病人导尿术操作方法
女病人导尿术女性尿道短，长约3～5cm，富于扩张性，尿道外口在阴蒂下方，呈矢状裂，插导尿管时应正确辨认。
（1）备好用物携至病床旁边，核对后，向病人说明目的，以取得合作。
（2）关闭门窗，必要时用屏风遮挡病人。
（3）能自理的病人，嘱其清洗外阴，不能起床的病人。协助其清洗外阴。
（4）协助病人脱对侧裤腿，盖于近侧腿上，并用大毛巾遮盖，对侧用盖被遮盖。病人取仰卧屈膝位，两腿自然分开，暴露外阴。铺橡胶单和治疗巾（或一次性尿垫）于臀下。
（5）弯盘放于近会阴处，左手戴无菌手套，将已备好的消毒用物置于瘸人两腿之间，右手持止血钳夹消毒液棉球，进行初步消毒，其原则由上至下，由外向内。顺序是：阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口，最后一个棉球消毒尿道口至肛门，每个棉球只用一次。消毒完毕，脱去手套，将弯盘及治疗碗移至床尾。
（6）在两腿间打开导尿包，按无菌操作将内层治疗巾打开，戴无菌手套，铺好洞巾，与治疗巾形成无菌区，按医学教.育网搜集整理操作顺序摆放用物，润滑导尿管前端放好备用。
（7）以左手拇、示指分开并固定小阴唇，右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒，原则是由上向下，由内向外。顺序是：尿道口、两侧小阴唇、尿道口，每个棉球只用一次。污染物放于床尾弯盘内。
（8）嘱病人张口呼吸，左手固定小阴唇不放，右手另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道4～6cm，见尿流出后再插入1～2cm.左手松开小阴唇，固定导尿管。
（9）引流尿液，治疗碗内尿液盛满后，用止血钳及时夹住导尿管末端，将尿液倒入便盆内。
（10）如需留尿培养标本，用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml，妥善放置。
（11）导尿毕，用纱布包裹导尿管，轻轻拔出，脱去手套，撤去洞巾，清理用物。
（12）协助病人穿裤，整理床单位。
（13）测量尿量，送验标本。
（14）洗手，记录。
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