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标题: 病史采集-发热（例） [打印本页]

作者: 康乐 时间: 2012-6-17 10:36
标题: 病史采集-发热（例）
1．病因诱因有无受凉、外伤等。
2．主要症状特点起病急缓，病程，程度（热度高低），频度（间歇或持续），持续时间，加重或缓解因素，性质和特点（稽留热还是弛张热）。
3．伴随症状是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、腹泻、呕血、便血、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、关节痛、肝脾大、出血、昏迷等。
4．全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5．诊疗经过是否到医院就诊过，做过哪些检查（具体的辅助检查方法），检查结果如何；治疗及用药情况（具体的药物名称），疗效如何。
6．相关病史药物过敏史，手术外伤史；传染病接触史，疫水接触史，职业特点，流产或分娩史等。

【精典例题】

简要病史：男性患者，26岁，发热、咽痛、咳嗽24小时。
初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性上呼吸道感染。
评分要点：
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因。
②发热情况，热型、具体体温、有无寒战。
③有无咳痰，痰的性状。
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点。
⑤二便、睡眠、饮食。
2．诊疗经过
①是否到医院就诊，做过哪些检查。
②治疗用药情况，病情演变过程。
（二）相关病史
1．有否药物过敏史。
2．既往有无类似发作，患过什么疾病。
二、问诊技巧
1．条理性强，能抓住重点。
2．能够围绕病情询问。

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