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标题: 儿童手足口病临床诊治经验技巧 [打印本页]

作者: 康乐 时间: 2012-6-26 22:14
标题: 儿童手足口病临床诊治经验技巧
儿童手足口病临床诊治经验技巧

儿童手足口病近年来每到夏季就有流行，且有严重病例出现。从早年的柯萨奇病毒感染到目前的ＥＶ71感染，可以说严重的影响了儿童的生长发育。从早期的发现、早期隔离、综合专科医院治疗到今天的轻症居家治疗，体现了此病的宣传到位，治疗方案的成熟。
为提高对此病的进一步认识，本版现在开始征集儿童手足口病临床诊治经验技巧，大家不用长篇大论，都说说自己在临床上遇到这类问题后，有哪些使用的经验，有哪些治疗的心得？
也可以提供最新的诊治方案。

作者: 康乐 时间: 2012-6-26 22:22
1.中医治疗效果挺好的，用清热解毒的中药

2.其实手足口病很早就有流行，只是近年来国家才重视。
首先要认识到，手足口病大部分还是可以自愈的。
我们临床工作主要是识别重症或有重症倾向的手足口病。
近年来，手足口病得到重视。一般典型病例都能得到家长及医生的重视。
治疗以抗病毒，中成药：清热解毒为主。
部分患儿治疗前3天，皮疹并不消退，而且还增多。这时需要告诉家长，皮疹的多少和病情轻重并不成正比。继续观察体温、精神、胃肠道情况。一般5天基本皮疹消退，1周大多可以恢复。
临床工作中，部分病例早期皮疹消退快，患儿精神也好。到第5天皮疹消退时，患儿出现发热、头晕、呕吐、腹痛症状，往往是病情加重表现，切不可因皮疹消退而大意。
今年手足口病出现新特点，部分患儿皮疹并不出现于手足口臀部，而是发现于胸背部位，后来经防保科抽样调查而确诊。
工作在一线的同志们，我们如履薄冰啊！

3.近期遇到的手足口病都不像以前那样的典型。典型的当然大家都容易看出来。
关键是遇见一些不典型的，有的只有口腔里出现，而且口腔里还会出现一些
糜烂！所以会和口腔炎混淆。
对于手足口病，如果不发热的话感觉还好控制。对于发热的精神状态不好的一
定不要随便接手！手足口病最常见的并发症是心肌炎最严重的是脑炎。我们市这里
的死亡病例基本上都是并发脑炎！
对于手足口病的治疗，感觉也没什么特殊的，对症，支持治疗。对于抗病毒的治疗
自己感觉中成药里面（痰热清，喜炎平，炎琥宁，胆木等）还是喜炎平的作用非常
突出的！所以我们这里大的医院很多也是处于缺货状态！
希望对大家有些用吧

4.06年以前较少见，之后逐渐增多，到如今跟感冒一样，基本每天都有，本人觉得并不可怕，可怕的是我们医生和患儿家长的无知，正如说的很好“手足口病大部分还是可以自愈的。我们临床工作主要是识别重症或有重症倾向的手足口病”。在跟患儿家长交流中了解到有些医生过于紧张，往往把患儿的病夸大或恐吓家长，这样并不好，也不会对我们医生有多少保护作用，换个角度如果你处理的好这也许是你和家长建立信任的好机会。所以这也是我们医生行医的艺术。关于治疗本人曾经在论坛里发表过一篇小观点，当然随着经验的积累会有许多新的观点，比如如何发现或区分重症倾向的手足口患儿，其中有一点希望各医生注意的就是如果患儿有手足口症状查血象过高的话（超过2万）最好转上级医院。手足口发热患儿如果血象允许在门诊治疗给予静脉输液后使用了激素和其他处理仍然不会退热者有可能是较重的，请解释尽快转上级治疗。

5.一般病例就用“病毒唑，维生素C及B6，美洛西林”静滴。症状再轻些的就口服“阿莫西林，利巴韦林”。不管是打针还是吃药都还需“板蓝根”口服，“西瓜霜喷雾“喷喉。重症或效果不好的就送到“手足口病“定点医院或上级医院进一步治疗。

6.早发现早治疗，及早发现重症症状及时转院最重要，我治疗多例发现，1岁左右高热，皮疹少的很厉害，进展快；本人治疗：一组抗生素，菌必治为主；一组炎琥宁；一组常规液；呕吐者甘露醇两天；甲强龙两天；综合治疗两天不见好转立即转上级医院。

7.从中医角度来看，手足口病属于温病学的范畴，可以从卫气营血辨证施治。
一，卫分，也就是初起阶段，热不甚，应该为中低度热，可以采用银翘散合桑菊饮，清热解毒，透疹达表；现在为暑天，有的地方雨水多，可能有挟湿的表现，治疗上应加以利湿。
二，气分，发展阶段，高热，烦躁，面红，但神清，用白虎汤。以上两个阶段的小患者我们常见，也治疗的好。如发展为神昏，动风动血的阶段，在基层是很难以见到的，一方面医生不敢收，另一方面家属也不敢让治。
三，营分，热入心包，神昏出现，用清营汤。
四，血分，动血动风，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布；若见高热神昏，四肢抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌红绛，脉弦数，为热盛引动肝风之象。用犀角地黄汤。
手足口病为病毒感染引起，目前西医方面无特效的抗病毒药物，只有对症治疗。如为卫分或气分证，可以单用中医中药或中西药结合治疗；中药制剂双黄连可用在早中期治疗，清开灵可用在中后期治疗；如中后期应中西医结合治疗。

作者: 康乐 时间: 2012-6-26 22:22
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

一、临床表现

潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

（一）普通病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

（二）重症病例表现。

少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

二、实验室检查

（一）血常规。

白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

（二）血生化检查。

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。

（三）血气分析。

呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

（四）脑脊液检查。

神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（五）病原学检查。

CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

（六）血清学检查。

急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

三、物理学检查

（一）胸X线检查。

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

（二）磁共振。

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

（三）脑电图。

可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

（四）心电图。

无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

四、诊断标准

（一）临床诊断病例。

1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

（二）确诊病例。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

(三) 临床分类。

1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

2.重症病例：

（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

（2）危重型：出现下列情况之一者

①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

③休克等循环功能不全表现。

五、鉴别诊断

（一）其他儿童发疹性疾病。

手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

（三）脊髓灰质炎。

重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

（四）肺炎。

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

（五）暴发性心肌炎。

以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

（一）持续高热不退。

（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循环不良。

（五）高血压。

（六）外周血白细胞计数明显增高。

（七）高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。

八、治疗

（一）普通病例。

1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

（二）重症病例。

1.神经系统受累治疗。

（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。

（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病情变化，密切监护。

2．呼吸、循环衰竭治疗。

（1）保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。

（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。

（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

（10）继发感染时给予抗生素治疗。

3．恢复期治疗。

（1）促进各脏器功能恢复。

（2）功能康复治疗

（3）中西医结合治疗。

（三）中医治疗。

1.普通病例：肺脾湿热证

主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。

治法：清热解毒，化湿透邪

基本方药：甘露消毒丹加减

连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。

加减：

（1）便秘加大黄；

（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；

中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

2.普通病例：湿热郁蒸证

主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。

治法：清气凉营、解毒化湿

基本方药：清瘟败毒饮加减

连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

3.重型病例：毒热动风证

主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。

治法：解毒清热、熄风定惊

基本方药：羚羊钩藤汤加减

羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

4.危重型病例：心阳式微肺气欲脱证

主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。

治法：回阳救逆

基本方药：参附汤加味

人参、炮附子、山萸肉

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。

中成药：参麦注射液、参附注射液等

5.恢复期：气阴不足余邪未尽

主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。

治法：益气养阴，化湿通络

基本方药：生脉散加味

人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。

针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。

6.外治法

口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。

作者: 康乐 时间: 2012-6-26 22:25
1.一般病人大剂量维生素C（要排除G-6-PD缺乏症）和五维他。如出现肢体抖动、乏力、高热、血糖升高、血白细胞升高，要用IVIG（一般1Kg1.0，必要时连用2天），小剂量脱水和激素。如出现抽搐，要立刻气管插管、呼吸机辅助通气，提PEEP，不然就喷血了。

2.
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典型的疹子是红色皮疹中央水泡，水泡消退后留有浅灰色瘢痕，最后皮损痊愈，口腔的多是疱疹/溃疡
病原菌为多种病毒，其中肠道EV71型比较严重
诊断要点：手足臀部疱疹，口腔疱疹/溃疡（具备2个部位即可）年龄：7、8岁以下儿童婴幼儿周围小儿发病接触史
常规检查：血RT 早期白细胞正常，中性粒细胞计数正常或降低，淋巴细胞升高（并发上呼吸道感染扁桃体肿大的除外）
治疗：真的没什么，体温不是很高，抗病毒利巴韦林之类的口服即可，回家治疗体温计必备，患儿拒绝进食的予以清热解毒抗病毒喷雾剂，必要时住院补液
重症患者，即神经系统感染病毒性心肌炎的：患儿神智萎靡嗜睡或激惹恶心呕吐气促听诊早搏，立即收住院.

作者: 康乐 时间: 2012-6-26 22:25
手足口病诊疗方案
一、病例诊断
（一）儿童疑似病例1、流行季节；2、儿童急性发热起病；3、有上呼吸道感染症状或胃肠症状；4、有不典型皮疹或口腔溃疡。
（二）临床诊断病例 1、有流行病学接触史或来自疫区；2、急性发热起病，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔黏膜出现散在的疱疹，疼痛明显；
3、部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。
（三）实验室诊断病例临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例。
1、血清学检验：病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。
2、核酸检验：自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸。
3、病毒分离：自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。
(四)重症病例：
临床诊断病例伴有下列表现之一者，即为重症病例：
1、持续高热不退；
2、肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性；
3、面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常；
4、呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征；
5、外周血白细胞计数明显增高(>15×10　9/L)或显著降低(<2×10　9/L)；
6、血糖明显升高(>9　mmol/L)；
7、胸片异常在短期内明显加重。
二、处理原则
（一）门诊治疗标准
手足口病多数预后良好，如果仅有轻度发热；典型皮疹；一般情况良好者，可以门诊治疗，居家观察，病情变化时随诊。
（二）门诊及社区治疗原则
1、注意隔离，不要去人多的公共场所，避免交叉感染；
2、搞好个人卫生，注意洗手及居家通风；
3、适当休息，清淡饮食，多饮水；
4、有咽峡炎者用淡盐水漱口，手足疱疹可外用碘伏擦拭皮肤；
5、对症治疗：发热给予物理降温、布洛芬制剂等，慎用阿斯匹林；
6、目前无有效的抗病毒药物，以中西医结合服用中药治疗为主，根据患儿病期、轻重可使用我院协定中药处方；
7、可以口服维生素C、维生素B6、维生素B12等；
8、病情出现变化随时到医院复诊；
9、就诊后2-3天内社区医生应电话随访，了解病情、指导康复治疗。
三、收住院标准
（一）发热38度及以上，伴有精神弱、或伴有呕吐者；
（二）神经系统症状：头痛、呕吐、精神萎靡、烦躁/嗜睡、易激惹、无力、抽搐、持物/站立不稳、震颤等；
（三）心肺症状：呼吸困难、胸闷，心慌，呼吸急促，面色苍白、灰暗，紫绀，四肢末梢发凉等；
（四）持续高热，血白细胞明显增高，病情进展迅速；
（五）血压升高或降低，血氧饱和度降低、血糖升高、呼吸急促或节律不整、心率明显增快或减慢，颅内压增高等的患者应转入ICU；
（六）小于3岁的婴幼儿应高度警惕重症倾向。
四、住院病人治疗原则
（一）接触者应注意消毒隔离,避免交叉感染；
（二）密切监测病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能;危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片；
（三）加强对症支持治疗,做好口腔护理；
（四）注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护；
（五）有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗,重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物；
（六）出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗；
（七）维持血压稳定,必要时适当给予血管活性药物。
五、危重患儿治疗原则
（一）一般治疗
应卧床休息，消化道隔离，给足够水分和清淡易消化食物。
（二）对症治疗
退热：可用物理降温或药物退热（禁用阿斯匹林）；
皮疹处理：局部擦痘（安多福）；
支持治疗：适当补液，维持水电酸碱平衡。
（三）并发症处理
1、肺炎：加用头孢二代抗生素头孢呋辛；
2、心肌损害：加用维生素C、肌苷、果糖二磷酸钠、磷酸肌酸钠；
3、心衰：加用强心药物；
4、呼衰：机械通气、呼吸支持；
5、脑炎：降颅压脱水，止痉；
6、休克：监测血压，必要时应用血管活性药物；
7、DIC：如有依据，及早应用肝素；
（四）激素治疗：酌情选用
（五）静脉用丙球：使用
（六）中药治疗：清热解毒、凉血透疹
（七）抗病毒治疗：无特殊抗病毒药物
（八）监测心电和血氧分压和饱和度。
六、危重患儿实验室检查
（一）入院后急查血常规、急诊生化、心肌酶、血气分析。
（二）常规检查：血、尿、便常规、异淋、血型、PTA、肾功电解质血糖、肝功II、CRP、凝血三项、D-二聚体、ECG、胸片，必要时行胸部、脑部CT。
（三）若有头痛、恶心、呕吐频繁、嗜睡、脑膜刺激征，应行脑脊液检查。
（四）病原学检查
保留血清（2ml）急性期恢复期各一份，大便（5-8g）、咽拭子、疱疹液、脑脊液各一份，统一实验室。
手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。大多数病例症状轻微，主要表现为发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹等特征，多数患者可以自愈。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病染的关键。
勤洗手
1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；
2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； [详情]
物品清洁消毒
婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；
保持环境卫生
本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；
出现症状及时就诊
儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。
通风
本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风；
消毒
每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒；
进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手；
每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；
教育幼儿
教育指导儿童养成正确洗手的习惯；
及时报告
患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施
普通病例表现
　　急性起病，发热，患儿口腔内颊部、舌、软腭、硬腭、口唇内侧、手足心、肘、膝、臀部等部位，出现小米粒或绿豆大小、周围发红的灰白色小疱疹或红色丘疹。疹子“四不像”：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘，不痒、不痛、不结痂、不结疤。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。
重症病例表现
　　少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
　　2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
　　3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
实验室检查
(一)血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
(二)血生化检查。
部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。
(三)血气分析。
呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。
(四)脑脊液检查。
神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
(五)病原学检查。
　CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。
　(六)血清学检查
　　急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高

作者: 康乐 时间: 2012-6-26 22:28
A.根据我的观察，一般情况（无并发症）喜炎平疗效最好；一般尽早使用一天一次2ml肌注，2-5天基本控制。患儿烧退，疹消。重症少见，有并发症的(脑炎、心肌炎、肺炎)直接转诊。

B.
1、重症病例都是三岁以下小儿，如果持续高热，精神萎靡不振，嗜睡、呕吐、无力、面色苍白、发绀等，那么可能是并发症到了，要住院了。
2、抗病毒可用干扰素100U，1/D，连用3D。有些人用干扰素后会发热，为了避免发热，可以先小量用一点点，然后慢慢加量，这样就不会发热。还有喜炎平也可用
3、增强免疫的，丙种球蛋白2g/kg,一次，还有口服匹多莫德，可缩短病程
4、用些维生素C静滴，利巴韦林颗粒口服。
5、激素也可用，但一般是重症的用。
6、中医辩证多为风热、热毒，总的法则还是朅风、清热、解毒。

C.
今年手足口病病毒比往年毒力更强大，且传染性极强，今年我科收治的手足口病重症病例比往年成倍增长，一般多见于一岁以内，皮疹如针尖样大小，且皮疹稀少，起病早期有发热史的患儿，我科进行流行病学调查采样分析所得结果大部分重症为EV71病毒感染（针尖样皮疹且稀少），COX16一般皮疹呈疱疹型，也有一6岁患儿双重感染的，即EV71+COX16，这名患儿起病第一天双手掌可见大量疱疹，一般疱疹多且年长儿转重症的几率还是小些，病程第二天下午患儿开始高热不退，精神差，呼吸节律快,大于60次/分，呼吸节律欠规则，心率120次/分，呼吸心率增快与发热不平行，说明合并有颅内感染，立即予甘露醇控制脑水肿，我科以前合并脑炎患儿都是予5ml/kg，控制效果不错，现在用3ml/kg（大纲说3~5ml/kg）反倒是效果缓慢，免疫球蛋白视病情进展程度而定，病程2天内的及早使用，今年的救治大纲上说手足口病四期患儿使用免疫球蛋白效果无明显意义，不过我个人认为，有一分机会还是要争取的。关于甘露醇的使用时间一般各位同行都有自己独到见解，手足口病患儿一般补液是“慢脱慢补”，这个也要个体化，补液量不够也会拖延病情。

D.抗病毒治疗；更昔洛韦效果较好，中成药炎琥宁，喜炎平，清开灵都可以，用处不大，害处也不大。轻症治疗7天好，不治疗1周好。自限性疾病。

E.手足口病一般一周内可康复，但若此前疱疹破溃，极容易传染。手足口病具有流行强度大，传染性很强，传播途径复杂等特点。病毒可以通过唾液飞沫或带有病毒之苍蝇叮爬过的食物，经鼻腔，口腔传染给健康儿童，也可以直接接触而传染。所以治疗时必须隔离。须与疱疹性咽颊炎相鉴别。
手足口病的感染主要是病毒的感染，针对病毒，目前以支持疗法为主，治疗药物有：病毒唑，射干抗病毒注射液等，发热偏重加喜炎平，口服药有蓝芩口服液，金银花颗粒等。
孩子身上的皮疹主要是保持干净，清洁，不要让皮肤受到二度感染，这点至关重要。

手足口病因其发病迅速，一经确诊，最好转上级医院！！！

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