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标题: 胃间质瘤的微创治疗 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2012-12-11 20:31
标题: 胃间质瘤的微创治疗
1983年Mazur和Clark首先提出胃肠间质肿瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的概念[1]，认为它是一种起源于Cajal 细胞的胃肠道非上皮源性的间质肿瘤。95%的GIST原发于胃肠道：胃（50%～60%）、小肠（20%～30%）、大肠（10%）、食管（5%），其他部位如肠系膜、网膜和后腹膜的病变不足1 0 %。GIST是一种具有恶性潜能的消化道肿瘤。目前的研究认为，原癌基因c-Kit获得性功能突变，是发生GIST的主要分子机制[2]。而没有c-Kit突变的GIST可能与PDGFR α获得性功能突变有关[3]。CD117 是原癌基因Kit 的表达产物，是区别于其他间质肿瘤的免疫组化标志[4]。近年来开发的酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼（商品名：格列卫），通过阻断的Kit和PDGFR α膜内的酪氨酸激酶，在GIST 的治疗中取得了高达85%的肿瘤控制率，应用格列卫治疗复发转移或无法手术的GIST获得了巨大的成功，其效果得到了一致肯定，新版的美国NCCN和欧洲ESMO的治疗指南中都已经将格列卫纳入了GIST的标准治疗。虽然格列卫在治疗复发转移或无法手术的GIST中效果显著，但是应当指出的是其反应多为部分缓解或疾病稳定，少有完全缓解（CR）的，据文献报道[5]CR率约为2%～3%。也就是说在大部分GIST中，格列卫只能控制肿瘤生长而无法完全消灭肿瘤。胃间质瘤对化疗和放疗都不敏感，而唯一有效的治疗方法是将肿瘤切除。因此，无论是既往或是现在，完全彻底的根治性手术依然是原发GIST的首选治疗方法。

一、外科治疗胃肠间质肿瘤的原则

外科治疗GIST，要求以切缘阴性的完整肿瘤切除为标准。切缘阴性的完整肿瘤切除要求切除范围至少距离肿瘤1～2 cm [6-7]。这样可以保证宏观和微观的肿瘤转移均得到有效的切除。在不牺牲完全彻底的根治性手术的代价的基础上，应尽量保留胃肠道通畅和功能。由于GIST主要由腹腔种植和血行转移，很少通过淋巴途径转移，因此不主张常规行淋巴结清扫[8-9]。在GIST侵犯周围组织并且能够“整块切除”情况下，根据完整肿瘤切除的原则可进行联合脏器切除。就切除深度而言近年来也更倾向行全层切除术，而不建议行内镜下或腹腔镜下GIST肿块的剜除。由于GIST具有潜在恶性，外科手术必须遵循“非接触、少挤压原则”，术中操作应避免肿瘤破溃，导致腹腔种植和肝脏转移。采用腹腔镜治疗GIST也必须遵循上述手术原则。

二、胃间质瘤腹腔镜手术方法的选择

国内外已有很多文献证实了腹腔镜治疗胃间质瘤的可行性和安全性，在此我们不在赘述。以下就目前常见的手术方式做一概述。在腹腔镜手术的切除方法上，我们主张采用个体化的设计方案。根据术前超声胃镜检查以及影像学（GI、CT、MRI）资料，特别是术中胃镜的定位诊断来确定肿瘤的部位和大小，以及和贲门、幽门的关系来制定不同的手术治疗方案。

1.腹腔镜下胃楔形切除术（laparoscopic wedge resection，LWR）：是治疗胃间质瘤最常用的术式。当肿瘤位于胃体、胃底前壁时，通过应用Endo GIA很容易完成；对位于大弯处的间质瘤，可首先在胃网膜血管弓外分离胃大弯侧网膜，必要时分离脾胃韧带，用超声刀凝固、切断胃短动静脉，然后使用Endo GIA可直接切除标本并完成吻合。

2.腹腔镜经胃肿瘤外翻切除术（laparoscopic transgastric tumor-everting resection，LTGTER）：主要用于胃后壁的肿瘤。先切开胃前壁，在腹腔镜直视或胃镜辅助下，寻找并将肿瘤从胃前壁开窗处提出后进行切除。一般采用基底部套扎切除或直接用Endo GIA切除的方法比较安全和方便。切开部位的缝合关闭，可采用手法单层间断或连续缝合，或以Endo GIA切割关闭。

3.腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）：主要用于胃体大弯侧或胃底较大间质瘤。用超声刀沿胃大弯侧分离切断胃结肠韧带和脾胃韧带。自大弯侧距幽门6cm处起直至贲门左侧His角，用Endo GIA向上切除大弯侧胃，保留并形成宽约3.5cm的小弯侧管状胃。手术中根据完整切除的原则可保留更多的正常胃组织。

4.腹腔镜内镜联合胃腔内胃间质瘤切除术，或称腹腔镜下胃腔内全层胃后壁胃间质瘤切除术（laparoscopic intragastric resection，LIGR）：主要用于胃底后壁临近食管贲门连接处的间质瘤。手术将带气囊Trocar直接穿刺进入胃腔，并在胃腔内充气，然后在辅助胃镜的直视下用Endo GIA完成后壁肿瘤局部楔形切除。Sekimoto等[10]认为，手术损伤以及腹腔污染均较胃前壁开窗法小，且由于食管贲门连接处一直处于术者的视野之内，因此损伤引起术后食管狭窄的可能性极小。但是，此术式由于胃短血管未离断，尤其是睥上极与胃底未完全分离，存在切除范围受限、易损伤睥脏的缺陷。另外，胃腔内过分充气还有引起脾包膜撕裂可能。Walsh等[11]报道了13例腹腔镜内镜联合胃腔内胃间质瘤切除术，肿瘤大小1.5-7.0cm，均为良性病例或是低风险间质瘤，其中8例位于贲门食管交界处。尽管术者认为该术式对位于食管贲门交界处的良性病例或低风险间质瘤是安全有效的术式之一，但仍对术后肿瘤复发的情况很关注。

5.腹腔镜胃腔外胃底切除术（laparoscopically extragastric gastric fundus resection，LEGGFR）：是我们设计的腹腔镜手术切除胃底，尤其是临近食管贲门交界处的粘膜下肿瘤的方法。手术步骤包括：游离网膜，进入网膜囊，分离脾胃韧带，将胃底和脾上极完全分开；游离贲门左侧、前方和右侧，完全显露食管贲门交界处；用Endo GIA切割胃底等。腹腔镜胃腔外胃底楔形切除术可以做到避免腹腔污染、睥脏损伤以及食管狭窄的发生，同时胃切除范同也不受限。该术式的关键是要充分游离胃底和脾上极之间的间隙；靠近贲门放置Endo GIA时．必须仔细检查以确定食管贲门交界处不在其中。自2000年9月至今，上海长海医院微创外科采用腹腔镜胃腔外胃底切除术治疗胃底粘膜下肿瘤近100例[12-14]，证实该术式是安全、简便和有益的。

6.腹腔镜胃食道切除术（laparoscopic gastroesophagectomy，LGE）：主要用于胃食管结合部的间质瘤。Dulucq等[15]报道了3例，术中切除食道下段和近端胃，行食道和胃大弯吻合，平均手术时间130±10min，术中和术后均无并发症。Granger等[16]报道了4例位于胃食管交界处胃间质瘤的手术，采取胃间质瘤剜除术+胃底折叠术。手术顺利，术后无明显胃酸返流症状。

7.腹腔镜胃窦部切除术（laparoscopic antrectomy，LA）：位于胃窦部的较大间质瘤可选择腹腔镜远端胃大部切除加胃空肠吻合术。手术的操作和腹腔镜下远端胃大部切除一样，切除的胃的大小可根据肿块完整切除的原则来确定，术中无需行淋巴结清扫，手术更方便快捷。上海长海医院微创外科已采用腹腔镜远端胃大部切除加胃空肠吻合术为10余例患者治疗胃窦部的间质瘤，效果良好。

三、胃间质瘤腹腔镜手术的并发症及其处理

国内外文献报道的胃间质瘤腹腔镜手术的并发症发病率为0%-11%[17-19]，主要的并发症包括：切缘出血、切缘瘘、腹腔内出血、脾脏或肝脏损伤、食物梗阻、胃排空迟缓等。

1.切缘出血和切缘瘘：往往与切割吻合器使用不当，或多次切割时组织牵拉用力过大致原有切缘吻合处被撕破有关。术中及时发现可在镜下对破口行间断缝合予以加强。放置引流管可以及时观察到术后切缘瘘的发生。

2.食物梗阻：肿块靠近贲门或幽门，切除时伤及贲门或幽门括约肌可导致术后正常进食后出现食物梗阻，此类并发症往往可通过内镜下扩张治疗治愈。

3.腹腔内出血：如为切缘渗血，往往不太严重。如为腹腔内实质性脏器或组织血管的意外损伤，则在腔镜下处理比较棘手，严重时需要中转开腹处理。

4.脾脏或肝脏损伤：脾脏损伤常发生于切除胃后壁肿块时。牵拉脾胃韧带时导致脾包膜的撕裂或器械直接戳伤引起，常可通过局部压迫后喷涂生物蛋白胶止血。肝脏损伤往往为使用肝脏拉钩时用力不当时所致，局部压迫或电凝可止血。

近年来，腹腔镜胃间质瘤手术并发症的报道已趋减少[19-23]，这可能和腹腔镜胃间质瘤手术操作的学习曲线有关。随着腹腔镜胃手术的操作日趋成熟以及手术器械的不断更新和发展，腹腔镜胃间质瘤手术将更加安全有效。

四、腹腔镜胃间质瘤切除术中存在争议的问题
1.关于腹腔镜胃间质瘤切除术的适应证问题
适应证问题的争论集中在胃间质瘤的大小，而非胃间质瘤的部位。胃间质瘤发生的部位从食道、贲门到幽门均有，目前报道的手术方式涵盖腹腔镜下食道胃切除术、胃楔形切除术、胃窦部切除术以及全胃切除术等。关于胃间质瘤肿块大小，ESMO建议肿块应小于2cm。Berindoague等[20]曾报道对12.5cm胃间质瘤行腹腔镜下全胃切除术。Nguyen等[24]则对位于胃大弯的直径为11.5cm的间质瘤成功实施了腹腔镜胃袖状切除术。从手术操作来说，肿瘤的大小不是手术的绝对禁忌证。Otani等[22]报道了38例腹腔镜胃间质瘤手术，肿瘤小于5cm，术后平均随访53月，无复发，5年无瘤生存率96.1%。Otani等认为腹腔镜胃间质瘤手术对于治疗小于5cm的胃间质瘤长期疗效更好。我们通过几年来的实践，确定的腹腔镜胃间质瘤的手术适应证是：①瘤体≤5 cm；②辅助检查提示肿瘤边界整齐、质地均一；③无胃外侵犯和腹腔转移征象。
2.术前或术中开展肿瘤活检是否适当，目前尚无统一认识。采用超声内镜下细针穿刺抽吸活组织进行免疫组化检查是获得病理诊断的首选，但由于胃间质瘤穿刺容易导致肿瘤播散种植。因此，大部分的文献报道均反对术前或术中肿瘤活检。Otani等[22]报道的5年无瘤生存率为96.1%，认为除了肿瘤大小经过筛选是一个主要因素外，术中不采取肿瘤活检也是一个很重要的因素，避免了术中肿瘤腹腔种植转移。此外，手术中尽量操作轻柔，避免肿瘤包膜破溃，大部分的胃间质瘤包膜较硬且有弹性，但是有少数胃间质瘤包膜较脆并且容易出血。遇到这种情况，可考虑采用手助腹腔镜切除或马上中转开腹。
3.关于异位胰腺如何避免手术的问题。异位胰腺不需要手术治疗，但在术前，异位胰腺和胃间质瘤很容易混淆，在Otani等[22]的报道中，有12例为异位胰腺，平均肿块大小为2.5cm（1.5-3.5cm）；在肿瘤部位上，25%异位胰腺位于胃的下三分之一，75%异位胰腺位于为中间三分之一内，从肿瘤的部位来看，异位胰腺和胃间质瘤的区别在统计上有显著差异（P<0.01）。Otani等的分析认为胃粘膜下肿瘤位于胃中下三分之一部位时，当肿瘤大小为2.5cm时，67%可能是异位胰腺；当肿瘤大小为3.0cm时，92%可能是异位胰腺。我们在既往的手术中，遇见4例异位胰腺，均在胃中下三分之一处的胃小弯侧，大小在2.0-3.5cm，符合Otani等报道的特点。Otani等认为术前有怀疑时，尤其当肿块位于胃中下三分之一，且大小在2.0-3.0cm时，术前超声胃镜仔细检查，必要时采取超声内镜下细针抽吸活组织检查，有利于鉴别异位胰腺和胃间质瘤。但总的来说，由于目前国内外报道的病例数较少，因此，尚无法真正做到异位胰腺避免手术。
五、腹腔镜胃间质瘤切除术的评价

1.腹腔镜手术和开腹手术的对比研究

腹腔镜治疗胃间质瘤是在手术技术上是安全可行的，与开放手术达到同样的治疗效果，同时又具有创伤小的优势。Ishikawa等[21]的对比研究发现，腹腔镜组术中出血量较开腹组少，术后第1天较少发热，术后较少使用止痛药，术后排气时间较早，术后第1天和第7天白细胞计数较少，C-反应蛋白水平较低。作者认为腹腔镜胃楔形切除术和开腹手术相比，创伤小，恢复快。Mochizuki[22]等的对比也有同样发现：腹腔镜组在手术失血、术后排气、术后恢复饮食、住院天数等方面均显著少于开腹组。Pitsinis等[23]报道了7例开腹手术和6例腹腔镜手术对比，平均手术时间：腹腔镜组110分钟，开腹组132分钟；平均术后住院：腹腔镜组4天，开腹组11天；术后平均随访9个月，均无肿瘤复发。Pitsinis等认为腹腔镜组手术时间更快，术后住院时间更短，腹腔镜手术方式并没有增加术后肿瘤复发的危险性。Nishimura等[20]报道了39例腹腔镜胃间质瘤切除术和28开腹手术对比。1例（2.6%）中转开腹。两组在年龄、肿瘤大小、部位以及危险度分级等方面均无差异；手术时间和出血量也无明显差异；术后随访26月，1例腹腔镜组术后复发，4例开腹组术后复发；腹腔镜组3例行肿瘤剜除术，1例复发；开腹组6例行肿瘤剜除术，2例复发。术者认为在术式的选择上，不管是腹腔镜还是开腹手术，肿瘤剜除术应该尽量避免。

2.腹腔镜手术的中、长期疗效

Novitsky等[16]回顾了50例腹腔镜下胃间质瘤切除术，平均肿瘤大小4.4 cm（1.0–8.5cm），平均手术时间135分钟（49–295分钟），平均术中出血量为85ml（10-450ml），平均住院时间3.8天（1–10天），术中和术后无明显并发症，所有肿瘤切除后的切缘均为阴性（2–45mm），9例核分裂像≥10/50HP，11例肿块发现溃疡形成或坏死。平均随访36个月，46例患者无瘤生存（92%），1例患者带瘤生存，2例患者死于肿瘤转移，1例患者肿瘤转移死于心脏疾病。腹腔镜穿刺孔切口无肿瘤种植发现。统计分析证实核分裂像≥10/50HP是预示预后不良的独立危险因子。Berindoague等[17]回顾了22例腹腔镜下胃间质瘤切除术，患者平均年龄66.7岁，其中一位患者胃部2个间质瘤。肿瘤部位分别为：胃底部6例，胃体部7例，胃窦部10例。手术方式分别为：腹腔镜下胃腔内全层胃后壁胃间质瘤切除术1例，腹腔镜下胃楔形切除术13例，胃部分切除Roux-en-Y吻合术6例，全胃切除Roux-en-Y吻合术2例，2例因肿瘤体积过大中转开腹。术后3例出现胃排空迟缓，保守治愈。术后住院时间6天（4-32天），术后病理和免疫组化检查证实18例为胃间质瘤，其他4例分别为胃腺肌瘤、错构瘤和浆细胞瘤，胃间质瘤平均大小5.6cm（2.5-12.5cm），根据核分裂像和肿瘤大小进行恶性危险度分级分别为：低危险度8例，中危险度6例，高危险度4例，平均随访32月，1例胃间质瘤复发。

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