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标题: 临床执业医师实践技能考试大纲知识点：肺和胸膜听诊 [打印本页]

作者: pandan 时间: 2013-3-17 10:06
标题: 临床执业医师实践技能考试大纲知识点：肺和胸膜听诊
　　肺部听诊时，受检者取坐位、半卧位或卧位。如坐在凳子上，身体不要歪斜，双手自然下垂或置于膝上，全身肌肉松弛。如坐在床上，两腿不应伸直。充分暴露胸部，以免衣服与听诊器摩擦产生杂音。冷天要注意检查室内和听诊器胸件的温暖，避免寒冷产生肌肉收缩产生杂音。仰卧位时背部听诊不便，仅适用于病重体弱者。侧卧位时下肺扩张度减少，会影响检查结果。检查幼儿背部可由家人抱着，并让其胸部靠在家人肩前部。一般要求病人作均匀而平静的呼吸。微张口，以免气流通过口唇发出声音。必要时做深长吸气、深呼气、屏气或咳嗽。小儿啼哭时也呈深呼吸动作，哭声在呼气期内，而吸气期并无哭声，可照样听诊。
　　听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。

　　听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点。

　　肺部听诊一般用膜型胸件听诊，置于胸壁肋间隙，适当加压，以贴紧胸壁。锁骨上窝宜用钟型胸件。肺部听诊，每处至少听l～2个呼吸周期。

　　呼吸运动引起气流进出呼吸道，并产生湍流造成振动，经过肺和胸壁传到体表，借助听诊器所听到的声音称为肺部呼吸音，包括正常呼吸音、异常呼吸音和附加音如啰音和胸膜摩擦音。听诊时要注意呼吸音和附加音的部位、响度、音调、性质以及与呼吸时相的关系。此外还应让受检者发出声音，听语音共振。

　　（一）正常呼吸音

　　1.支气管呼吸音（bronchial breath sound）为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的"ha"的声音。支气管呼吸音调高，音响强。吸呼气相比，呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第l、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。

　　2.肺泡呼吸音（vesicular breath sound）为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡呼吸音很像上齿轻咬下唇吸气时发出的"fu"的声音，为一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱。吸呼气相比，吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。

　　正常人的肺泡呼吸音的强弱与呼吸深浅、肺组织弹性大小、胸壁厚度以及受检者的年龄、性别有关。肺泡组织较多且胸壁较薄的部位肺泡呼吸音较强，乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，而肺尖和肺下边缘则较弱。矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者为弱。男性肺泡呼吸音较女性为强。儿童肺泡呼吸音较老年人为强。因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人肺泡则缺乏弹性。

　　3.支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breath sound）又称混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。正常人在胸骨两侧第l、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音（图3-5-20）。肺泡呼吸音升支为吸气相，降支为呼气相。吸、呼气相间的空隙为短暂间歇。线条粗细表示音响强弱；长短表示时相；斜线与垂直线的夹角表示音调高低，角度小为音调高。

　　（二）异常呼吸音（abnormal breath sounds）

　　1.异常肺泡呼吸音由于病理或生理变化引起肺泡呼吸音强度、性质或时间的变化，称为异常肺泡呼吸音。

　　（1）肺泡呼吸音减弱或消失常见原因为肺泡呼吸音传导减弱、胸廓或肺扩张的受限、或由于呼吸动力不足和阻力增加，使通气量降低或肺泡气体流量及流速降低。可表现为单侧、双侧及局限性肺泡呼吸音减弱或消失。

　　1）影响肺泡呼吸音的传导单侧肺泡呼吸音减弱可见于气胸、胸腔积液和胸膜肥厚。双侧者可见于双侧气胸、双侧胸腔积液和双侧胸膜肥厚，局限性肺泡呼吸音减弱可见于局限性气胸、包裹性胸腔积液和局限性胸膜肥厚。

　　2）影响胸廓或肺的扩张单侧肺泡呼吸音减弱可见于全肺不张、气管插管深入一侧主支气管、肋骨骨折。双侧者可见于妊娠晚期、大量腹水和腹腔巨大肿瘤。局限性者可见于肺叶不张。

　　3）通气动力不足单侧肺泡呼吸音减弱可见于膈肌麻痹，双侧者可见于呼吸中枢抑制，麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳。

　　4）通气阻力增加单侧肺泡呼吸音减弱可见于中央型肺癌和淋巴瘤。双侧者可见于慢性支气管炎、哮喘、阻塞性肺气肿。局限性者可见于支气管结核、支气管异物和肿瘤等。

　　（2）肺泡呼吸音增强：主要由于病理或生理因素而引起呼吸运动增强，导致肺泡通气增加、流量增加或流速增快。或因胸壁较薄，有利于声音传导。常见于以下情况：

　　1）生理性肺泡呼吸音增强：见于婴幼儿或胸壁较薄的成人以及体力活动。

　　2）病理性肺泡呼吸音增强：见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒等。肺泡呼吸音增强一般是双侧性的，但一侧肺或胸膜病变时，其对侧可出现代偿性肺泡呼吸音增强，如肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水和胸膜肥厚等。

　　（3）呼气音延长：下呼吸道阻力增加时，吸气和呼气都有困难。由于吸气相肺泡扩张，气道直径相对较大，因此吸气相气道阻力较呼气相为小，故气道阻力增加主要表现为呼气时间延长，见于慢性支气管炎和支气管哮喘发作期。此外由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，也可引起呼气音延长，如见于肺气肿。

　　（4）断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音。因伴短促的不规则间歇，如同机器转动齿轮相互咬合发出的声音，故又称齿轮呼吸音（cogwheel breath sound），可见于肺炎病人，若在肺尖出现，提示肺尖部结核。另应注意在寒战、疼痛、精神紧张等情况下呼吸肌有断续不均匀的收缩，也可听到类似的声响，但并非呼吸音，因此与呼吸运动无关。

　　（5）粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅造成粗糙性呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。

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