孟凌新 张秉钧 【摘 要】 目的 总结心血管病人非心脏手术围手术期管理体会。方法 1997年6月至1999年6月收治成人外科手术132例，其中高血压72例，心肌缺血58例，其它2 例。结果 72例高血压术中因血压剧烈升高而应用降压药物者31例次；因血压过低，应用血管活性药18 例次；术前应用抗高血压药物者和未用药者术中出现血压剧烈波动的例数分别是4例(4/17) 和19例(19/55)。出现心肌缺血12例。术后心肌梗死4例。术后死亡8例。结论 心血管病人实施非心脏手术时充分的术前准备非常必要。 【关键词】 心血管 非心脏手术 麻醉 Perioperative management of cardiovascular patients for noncardiac surge ry(report of 132 cases). Meng Lingxin,Zhang Bingjun.Department of Anes thesiology,2nd Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110003 【Abstract】 Objective This article talked about the experience of managing patients with cardiovascul ar problems who underwent noncardiac surgery.Methods 132 patients who underwent operations in adult surgery of our hospital from June 1997 to June 1999.72 patients with hypertension,58 suffered from myocardial isc hemia,2 other cases.Results Antihypertension durgs were given due to blood pressure enhancing violently in 3 1 out of 72 hypertension patients and vasoactive drugs were given to 18 out of 7 2 hypertensive patients due to blood pressure reducing overlow.Comparing treated with untreated patients,the times of blood pressure fluctuating during operatio n were 4/17 and 19/55 respectively.12 cases appeared myocardial ischemia.4 cases occurred cardiac infarct postoperatively.8 cases dead.Conclusion It is important to do sufficient preoperative preparations.Cardiovascular patie nts for noncardiac surgery should be managed elaborately and inspected closely d uring operation. 【Key words】 Cardiaovascular Noncardiac surgery Anesthesia 手术病人围手术期死亡的主要原因多与老年合并心血管疾病的病人增加有关。目前，我 国 心血管病的发病率几乎与欧美发达国家相同。因此，如何降低心血管病人非心脏手术围手术 期的病死率是非常重要的。本文收集我院近两年来合并心血管病的成人手术132例，现就病 人情况、术中经过及死因分析报道如下。 1 临床资料 1.1 术前情况 132例中，男84例，女48例。年龄45～85岁，平均64.4岁，≥70岁的31例。其中：(1 ) 高血压72例，其中Ⅰ期高血压16例，Ⅱ期41例，Ⅲ期15例。其中17例病人术前应用了抗高血 压药物至术晨。(2)心肌缺血65例。有心绞痛发作史29例，仅心电图(ECG)表现有心肌缺血25 例， 有心肌梗死(MI)病史11例。(3)其它6例，其中扩张心肌病并心衰，瓣膜病并心衰各1例。 1.2 术中及术后情况 72例高血压病人，术中因血压剧烈升高，收缩压超过24kPa(180mmHg)或舒张压超过15kPa( 110mmHg)，应用降压药物31例次(每次佩尔地平0.5～1mg或乌拉地尔25～50mg)，19例次发 生 在麻醉诱导或苏醒期，12例次发生在术中；因血压过低，收缩压低于11.5kPa(80mmHg)，或 心率≤50/min，应用血管活性药(每次麻黄碱10～15mg或阿托品0.2～0.5mg静脉注射)18 例次。并用降压药和血管活性药物6例。术前应用抗高血压药物者和未用药者，术中出现血 压 剧烈波动的例数分别为4例(4/17，23.5%)和19例(19/55，34.5%)。出现心肌缺血(ST段明 显下移)12例 ，其中8例源于高血压Ⅱ、Ⅲ期病人，5例发生在血压升高时，3例发生在血压下降时；4 例源于术前合并心肌缺血的病例，手术创伤大，时间长，失血失液较多。术后心梗4例，其 中3例属再发心梗。本组术后死亡8例：(1)心梗3例(再发心梗2例)。3例病人年龄均在65岁以 上，手术为开腹胃肠癌根治术，术前制定了周密的麻醉方案，术中密切监测和管理，但仍有 1例术中出现血压升高，应用佩尔地平，每次1mg，共用两次；1例出现心率增快≥140/min， 应用了 去乙酰毛花甙丙(西地兰)；术后均清醒拔管，1例在回病房后立即再发大面积心肌梗死死亡 。另2例分别在术后3天和7天在低氧血症及肾功能不佳的基础上发生心梗，抢救无效死亡。 (2)心衰2例。年龄分别为66岁和70岁。术前经内科治疗在心衰得以控制的基础上，转入外科 1周(1周内未继续应用营养心肌、降低心脏负荷等治疗)后实施手术。1例胃癌行全胃切除 术，另1例超骶前直肠癌根治术，后者麻醉诱导时血压剧升，CVP(中心静脉压)值由1.18kPa (12cmH2O)突升至2.65kPa(27cmH2O)，经控制液体输入，利尿等措施，15分钟后CVP恢 复到术前水平；术后血压下降，但因心功能极差，术前术中大量失血和失液不能及时补充， 终至循环衰竭导致肾衰而死亡。(3)感染性休克2例。1例85岁，胆囊坏疽，另1例75岁， 坏 死 性胰腺炎。术前均有心绞痛病史，前者术中因血压下降，ECG出现明显的ST段下移。2例病人 术中CVP均较高，≥1.37kPa(14cmH2O)，最终病人因休克未能纠治，术后合并ARDS及肾功 不全多器 官衰竭死亡。(4)脑梗死1例，术前除EKG表现ST段下移外，无其它有关症状，但麻醉诱导时 出 现严重的血压下降，由20/10.6kPa(150/80mmHg)降至10.6/8kPa(80/60mmHg)，手术开始时 血压短暂恢复后，血压再度下降至14.7/8kPa(105/60mmHg)，持续2小时15分钟，手术结束 后病人一直未醒，后经神经内科医生和CT片证实为大面积脑梗死死亡。 2 讨论 术中血压波动或心肌缺血与围手术期心血管病人非心脏手术死亡率密切相关。术前由内科 、外科和麻醉科医生协商对病人作好充分的术前评估、准备，可大大减少术中、术后心脏并 发症的发生，从而改善预后。 2.1 心血管病人非心脏手术围手术期的管理 2.1.1 术前评估及准备：(1)高血压病人术中的血压剧烈波动可引起术中及术后心脑血管 意外。研究证明术前经过系统抗高血压治疗者，其术中血压波动及心肌缺血的发生率明显减 低［1］，本组术前应用抗高血压药者，术中发生血压波动的次数明显低于未用药者 。因此高血压病人术前应做充分准备：如果病人属轻中度高血压即舒张压的值在1.26～1 .46kPa(95～110mmHg)，不必推迟外科手术，但对服用降压药者应继续服至术晨，以防心 率、 血压的反跳升高。但血压的高低并不是高血压病人术中心脏并发症的产生的主要因素，重要 的是高血压引起的靶器官尤其是心血管的损害，如果高血压病人ECG显示左室肥厚，此病人 属高危病人。据报道［2］在高危的心血管病人非心脏手术中伴有左室肥厚与无左室 肥厚比，其术后心肌缺血发生率明显增高(分别是20/26占77%，57/135占42%)，因此对Ⅱ、 Ⅲ期的高血压病人术前更要作充分准备。对严重的高血压病人舒张压≥1.47kPa(110mmHg) ，最好适当推迟外科手术，如病情允许应在门诊接受几天或几周的抗高血压治疗，从而降低 术中心肌缺血的发生率。如为急诊手术，也可小量应用速效的降压药，缓解诱导时的血压剧 升，但高血压病人急诊手术的死亡率明显高于择期手术。本室对血压急升超过基础血压20% ～30%，经适当加深麻醉仍未下降者目前应用新型钙通道阻滞剂佩尔地平，每次静注0.5～1 .0mg，或乌拉地尔每次25～50mg，效果确切、安全。如同时伴有明显的心率增快，可静注 艾 斯洛尔每次10～30mg。(2)心绞痛虽与冠心病几乎是同义词，但确有15%～20%的冠心病病人 无症状，仅心电图表现有心肌缺血(多数为65岁以上的老年人)，此类病人只要加强术中的管 理，其危险性较小。而术前曾有过频繁心绞痛发作的病人，应推迟手术，术前应认真评估其 术中的危险因素，给予适当治疗。Shah发现有28%的不稳定心绞痛病人术中发生MI ［3］ 。本组术中发生心肌缺血的病例术前均有心绞痛的病史。一般认为MI在6个月内，不宜实 施 择期手术。6个月以上如无心绞痛发作，可按一般的冠心病处理。本组11例，术前MI距手术 日期均超过6个月，在无其它夹杂症的病例(7/11)均较顺利的度过围手术期。(3)其它：术前 的心律失常多源于原发心脏疾病，术前一般不必单纯针对心律失常进行治疗。外科疾病可加 重心衰病人原有的病理生理改变，又常合并心脏以外的脑、肾等重要脏器功能损害，再加上 麻醉和手术侵袭，此类病人的危险性极大，原则上应在心力衰竭控制3～4周后进行手术，本 组2例均死亡。 更多相关文档请点击>>手术(4173)麻醉(654)高血压(929)心脏(646)血压(375)缺血(475)处理(747)报告(1263)病人(2253)心肌(824) |
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