韩天权 张圣 道 外科医师在临床中常会遇到伴有心脏病的病人需行手术治疗，这时手术和麻醉的风险明 显增加，病人可能在术中或术后发生威胁生命的心脏并发症，如心肌梗死，肺水肿(左心衰) ，室性心动过速等，甚至死亡。然而并非所有心脏病人都具有手术风险，手术风险的程度也 不相同。因此，术前估计合并心脏病病人的手术风险性，有利于掌握手术指征和手术时机。 在术前认识到高危病人，并通过围手术期的监测和有效处理，可以在很大程度上减少并发症 ，避免发生不测，使病人顺利度过围手术期，完成手术治疗的目的。以下分析部分有重要影 响的心脏病的手术风险，并介绍国际上通常采用的多因素方法术前检查和估计病人心脏并发 症的危险性。 1 冠心病 1.1 心绞痛 心绞痛系心肌暂时缺血缺氧引起心前区疼痛，可分为4类。Ⅰ类和Ⅱ类是稳定性心绞痛， 日常活动不引起心绞痛，或者活动略有限制。Ⅲ类心绞痛是活动明显受限，平地行走或登一 层楼就发生心绞痛。Ⅳ类是任何活动，或者在安静时也发生心绞痛。合并稳定性心绞痛的手 术病人不增加手术和麻醉的危险性。然而Ⅲ类和Ⅳ类心绞痛以及不稳定性心绞痛病人则有手 术危险。术前3个月内发生Ⅲ类心绞痛的病人，心脏并发症的危险性与术前6个月发生心肌梗 死者相同。Ⅳ类心绞痛和不稳定性心绞痛病人的手术危险性增加1倍。 1.2 心肌梗死 心肌梗死是冠状动脉阻塞造成心肌缺血的结果，是心脏并发症中的最严重类型，发生后的 病死率极高。20世纪70年代认为对3个月内发生心肌梗死的病人施行手术，30%有再发生心肌 梗死的 危险性，3～6个月内手术，则有15%复发心肌梗死的危险性，6个月以后发生的危险性降低并 维持在5%左右，故建议延迟手术至6个月后进行。近年来，由于全麻技术的进步和心脏手术 积累的经验，发生再梗死的危险性大大降低。3个月和6个月内手术的再梗死率分别降到8%和 3.5%，甚至有报道3个月内手术，无心肌梗死的再发生，仅有15%的房性或室性心律失常。 因此，术前仔细地选择病人和估计危险度，处理心脏和非心脏器官的紊乱和应用血液动力学 监测，心肌梗死的危险性可以较以往有所降低。我们认为，近期患有心肌梗死的病人，又合 并恶性肿瘤需要手术，如果梗死后已1～2个月，当前没有心律失常、心力衰竭和心绞痛发作 等危险症状，一般情况好，可以考虑作择期手术。对于需要作急症手术的病人，指征更可以 适当放宽。 2 瓣膜病变性心脏病 明显的主动脉瓣狭窄是围手术期的一个严重心脏危险因素，应予以关注。二尖瓣狭窄的 病人，血容量和心率的改变对心脏的危险有直接的影响。心动过速使心脏的舒张期充盈时间 显著缩短，导致肺水肿，少量的体液改变会出现明显的血液动力学的异常。关于主动脉瓣返 流或二尖瓣返流，围手术期的心脏危险主要取决于返流造成的左心室功能障碍而不是返流的 程度。人工心脏瓣膜的危险在于瓣膜栓塞，如果在围手术期停用抗凝剂的时间过长，就会产 生瓣膜栓塞及其并发症。有人工心脏瓣膜的病人还需要预防心内膜的感染，特别是手术存在 菌血症危险时，如胃肠道手术等，更要注意预防感染。 3 心力衰竭 急性心力衰竭常发生在慢性代偿性心力衰竭的基础上，贫血、高血压等导致心输出量增加 ，可能是心力衰竭的原因。 急性左心室功能障碍导致充血性心力衰竭，表现为肺水肿。大部分病人的左心衰竭发生在 麻醉结束后1小时，临床常见的原因是术中液体过负荷，另外还有术后高血压，麻醉诱导的 心肌功能不全等。术后发生心衰的第二个高峰在24～48小时，是由于间质液体回流至血液 系统所致。正压呼吸停止后，出现继发性心脏前负荷增加也导致围手术期心力衰竭。 4 心律失常 房性和室性心律失常是缺血性心脏病(心肌梗死)或充血性心脏病(心力衰竭)的一种并发症 ，提示有严重的冠心病或室性功能紊乱。但有时健康的正常人也偶尔出现心律失常。所以， 对于心律失常，重要的是要明确有无心脏的基础病变。 手术时有较多病人会产生心律不齐，但很少有病理意义。心律不齐可见于气管插管、手术 时间超过3小时以及神经手术、胸部手术等。代谢异常是出现心律不齐的主要原因，如低氧 血症、二氧化碳滞留、低钾或高钾血症。 有双束支传导阻滞的心脏病病人，无论心电图(EKG)检查有无PR间期延长或房颤，都有可 能产生心脏的完全性传导阻滞。病态窦房结综合征产生严重心动过缓的危险性尚不清楚。对 于需要长期安装起搏器的病人而又有可能发生菌血症时，建议在术前先植入预防性的临时起 搏器，待菌血症的危险期结束后再安装永久性起搏器。 5 心脏并发症危险性的多因素分析 1977年，Goldman等前瞻性地对40岁以上1001例非心脏外科的手术病人，采用多元分析的 方法建立了心脏危险因素指数的评分系统。该评分系统至今仍广泛地应用于临床，对于术前 估计发生心脏并发症危险性有重要的指导意义。 该心脏危险因素的评分系统(表1)涉及病史、体征、EKG检查、一般情况和手术方式五个方 面。病史资料中有意义的是年龄和心肌梗死，分别评为5分和10分。体征中主要是奔马率(第 三心音)或颈静脉扩张和主动脉瓣明显狭窄。前者表示有心力衰竭，后者表示心脏射血输出 障 碍，两者评为11分和3分。EKG检查中进入评分系统的是术前为非窦性心率或房性早搏，以及 术前曾有过每分钟5次以上的室性早搏。两者都是心律不齐，但重要性不同。房性早搏或 房颤等 对心脏的危害较小，只有在术前检查中发现才有意义，而病理性室性早搏只要出现过，就是 心脏严重受损的表现，两者都评为7分。一般情况差评为3分。其评分根据是卧床或肝、肾、 肺功能不全等，包括血钾浓度低于3mmol/L；碳酸氢盐浓度低于20mmol/L；氧分压低于8.0k Pa(60mmHg)或二氧化碳分压高于6.67kPa(50mmHg)；尿素氮浓度大于17.85mmol/L(50mg/dl )或肌酐浓度大于265.2μmol/L(3mg/dl)；肝功能异常(sGOT增高)或慢性肝病。手术方式根 据是否为大手术(胸部、腹部、主动脉手术)或急诊手术，分别评为3分和4分。5个项目总计 为53分。 根据上述评分可将手术病人的心脏危险度分为4个等级(表2)，1级(0～5分)和2级(6～12分 )的危险度较小，3级(13～25分)的危险度较大，而4级(>26分)的危险度极大。心脏危险度的 分 级一方面可以帮助临床外科医师在手术指征方面作出分析和选择。另一方面，由于在心脏危 险 度的评分中，有相当一部分是可以通过适当处理来降低评分，从而降低了心脏病人手术的危 险性，因此在防治心脏并发症方面有指导意义。 更多相关文档请点击>>手术(4173)因素(1097)心脏(646)危险性(2)估计(20)并存(23)危险(229)发生(832)病人(2253)心肌(824) |
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