冷希圣 朱继业 杜如昱 【摘要】 目的 观察用门腔静脉间人工血管搭桥分流术治疗门静脉高压症患者的临床疗效，并与传统的门体分流术比较。 方法 采用带外支撑环的8mm口径聚四氟乙烯(Gore-Tex)薄壁人工血管行门腔静脉间搭桥分流术,所用人工血管长度为2～3 cm，共治疗20例患者。 结果 搭桥分流术后门静脉压力下降幅度与同期17例脾肾静脉分流术及11例门腔静脉侧侧分流术相比差异无显著意义(0.83±0.31 kPa,0.81±0.50 kPa及1.02±0.45 kPa,P＞0.05)。三组患者全部获得随访,平均随访时间为15～28个月,手术死亡率及再出血率没有差别，但搭桥分流组术后脑病发生率显著低于门腔侧侧分流组(5.0%及36.4%,P＜0.05)。20例患者术后近期均经下腔静脉行门静脉造影,人工血管通畅率为95%，出院后19例患者均经一次以上B超检查，随访已超过15个月，人工血管均通畅。 结论 门腔静脉间小口径人工血管搭桥分流术对患者创伤小,操作简便,术后脑病发生率低,疗效比较确切。 【关键词】 高血压，门静脉 门腔分流术，外科 人工血管 Portacaval shunt with H-grafts of small diameter in treating cirrhotic patients with portal hypertension Leng Xisheng,Zhu Jiye, Du Ruyu.Department of Surgery,People′s Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044. 【Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness of portacaval shunt with H-grafts of small diameter in the treatment of cirrhotic patients with portal hypertension. Method 48 patients cirrhotic with portal hypertension were randomized into three groups:portacaval shunt with H-grafts of 8 mm diameter with external ring reinforced (20 patients), proximal splenorenal shunt (17), and side-to-side portacaval shunt (11).The preoperative liver function in Child′s grade and the history of variceal bleeding were the same in the three groups. Result The postoperative decrease in portal pressure was comparable in the three groups (0.83±0.31 kPa,0.81±0.50 kPa, and 1.02±0.45 kPa,P＞0.05).There was no significant difference in postoperative rebleeding rate during the follow-up for 15～28 months, and in hospital mortality between the three groups.However,postoperative encephalopathy developed much less in patients undergoing portacaval shunt with H-grafts than those receiving side-to-side portacaval shunt (5.0% vs. 36.4%,P＜0.05).Postoperative transfemoral portography performed within one month showed shunt patency in 95% of the 20 patients undergoing H-graft shunting.B-mode ultrasonography follow-up of up to 15 months also showed shunt patency in all 19 survivals receiving H-graft shunt. Conclusion This procedure shows less trauma,lower postoperative encephalopathy rate,while as effective in preventing recurrent variceal bleeding as the traditional portosystemic shunt. 【Key words】 Hypertension，portal Portacaval shunt,surgical Blood vessel prosthesis 从1992年开始我们使用带外支撑环的聚四氟乙烯人造血管进行门腔静脉搭桥分流手术,迄今已做了20例,现将初步结果报告如下。 资料与方法 一、一般资料 1．门腔静脉搭桥分流组：经病理证实的肝硬变门静脉高压症患者20例,其中男16例,女4例,年龄30～65岁,平均48.9±10.1岁。全组中18例有上消化道大出血病史(90%),术前钡餐检查均有胃底食管静脉曲张,其中轻～中度6例,重度14例。19例患者有腹水(95%),Child分级A级1例,B级15例,C级4例。20例患者全部获得随访,随访时间为5～33个月,平均15个月。 2．门腔侧侧分流组：同期行门腔静脉侧侧分流术治疗肝硬变门静脉高压症11例,分流口径10 mm,采用连续缝合方法,其中男7例,女4例,年龄22～68岁,平均46.1±14.0岁,患者术前均有上消化道出血病史,Child分级A级2例,B级8例,C级1例。全部患者均获得随访,术后随访6～36个月,平均28个月。 脾肾分流组：同期行脾肾静脉分流术治疗肝硬变门静脉高压症17例,其中男14例,女3例,年龄21～60岁,平均40.8±10.7岁,术前10例有出血病史,Child分级A级4例,B级13例,全部患者均获得随访,术后随访10～36个月,平均28个月。 二、门腔静脉人造血管搭桥分流术手术方法 术前均经彩超及CT门静脉系统重建显示门静脉通畅无明显血栓形成。手术步骤大致同门腔侧侧分流,但由于无须将门静脉与下腔静脉相互拉拢靠近,因此不必做广泛游离,特别在肝尾状叶肥厚或向下方延伸较多覆盖下腔静脉者,也不必部分切除尾叶或结扎切断肝短静脉,可在右肾静脉注入处较表浅部位显露下腔静脉,因而手术难度较小。门静脉和下腔静脉游离周径也较门腔侧侧分流术小。选用内径8 mm带有外支撑环的Gore-Tex人工血管2～3 cm长(根据门、腔静脉间的距离和肝尾状叶厚度决定),两端剪成互为90度斜面,先吻合下腔静脉端,后吻合门静脉端,两吻合口均用5-0双针滑线连续外翻褥式缝合,吻合后轻触吻合口处,均可感觉到血流震颤。20例中有两例附加脾切除术。 结果 20例门腔搭桥分流患者术中以门静脉主干水平为基准点在分流前经胃网膜右静脉测得门静脉压力为3.24～4.51 kPa,平均3.81±0.39 kPa,分流后同法测得门静脉压力较分流前下降0.59～1.27 kPa,平均下降0.83±0.31 kPa,下降幅度为22%。术后第5天以平卧位时右腋中线为基准点经保留在胃网膜右静脉内的插管测得门静脉压力较术中分流前平均下降1.02±0.18 kPa,下降幅度为26%。此结果表明术中在麻醉状态下测定的门静脉压力基本可以代表患者在清醒状态下的压力水平。 门腔静脉侧侧分流组分流前门静脉压力为3.53～4.31 kPa,平均3.88±0.29 kPa,术后下降0.69～1.76 kPa,平均1.02±0.45 kPa,下降幅度为26.3%。 脾肾分流组17例患者分流前门静脉压力为2.94～4.22 kPa,平均3.62±0.38 kPa,术后下降0～1.67 kPa,平均下降0.81±0.50 kPa,下降幅度为22%(表1)。 门腔搭桥分流组、脾肾分流组和门腔侧侧分流组三组患者手术后门静脉压下降值差异无显著性意义(P＞0.05)。 门腔静脉搭桥分流组患者全部在术后7～14天内经下腔静脉、人工血管行门静脉造影,同时行彩色多普勒超声检查,1例造影失败,导管未能经人工血管进入门静脉。彩色多普勒未能引出人工血管内血流图象, 提示吻合口闭塞。因此术后早期人工血管通畅率为95%,且全部存在向肝血流。术后钡餐提示胃底食道静脉曲张减轻或消失者15例,无明显变化5例。 门腔静脉搭桥分流组有1例于手术后6个月再次出血,但出血量较小,经对症处理后康复。该例在再次出血后又行经下腔静脉人工血管及门静脉造影,显示人工血管通畅,门静脉有向肝血流,现已随访16个月健在,钡餐造影显示食管静脉轻度曲张。上面提到的人工血管内血栓形成的1例患者经过术中留置的胃网膜静脉插管输入尿激酶5万U×3天疗效不明显,且因该患者有明显凝血功能障碍、皮下大片瘀血斑,而中断抗凝治疗。患者渐出现顽固腹水,经Leveen转流一般状况好转出院,现随访1.5年健在,患者仍有少量腹水,转流管通畅,食管曲张静脉无明显减轻但未再发生出血。住院期间死亡1例(死于腹腔内出血),轻度脑病1例。脾肾分流组术后再出血2例,脑病2例,住院期间死亡1例(死于胃肠功能衰竭)。门腔侧侧分流组术后再出血1例，脑病4例,住院期间死亡1例(死于应激性溃疡出血)。门腔静脉架桥分流组术后脑病发生率显著低于侧侧分流组(P＜0.05)(表2)。 表1 三组患者手术前后门静脉压力变化(±s) 分 组 例数 分流前(kPa) 分流后(kPa) 平均下降值(kPa) 下降百分比(%) 门腔搭桥分流组 20 3.81±0.39 2.92±0.49 0.83±0.31 22.0 脾肾分流组 17 3.62±0.38 2.87±0.52 0.81±0.50 22.0 门腔侧侧分流组 11 3.88±0.29 2.76±0.59 1.02±0.45 26.3 注：三组下降值相互比较,P＞0.05 表2 三组患者手术后合并症 分 组 总例数 术后再出血 术后脑病 手术死亡 例数 % 例数 % 例数 % 门腔搭桥分流组 20 1 5.0 1 5.0 1 5.0 脾肾分流组 17 2 11.8 2 11.8 1 5.9 门腔侧侧分流组 11 1 9.1 4 36.4* 1 9.1 注：*与门腔搭桥分流组相比,P＜0.05 讨论 预防和治疗胃底食管曲张静脉破裂出血未必需要将门静脉血完全转流到下腔静脉。一种使门静脉压力刚刚下降到危险水平以下,以使患者不发生曲张静脉破裂出血,又能保证门静脉血对肝脏的适度灌注,减少脑病和肝功能损害的手术方法是比较理想的。限制性门腔分流手术就是将门静脉压力下降值控制在一定范围之内,以达到这样的目的［1，2］。但许多经验表明,随着时间的推移,门腔侧侧分流吻口会逐渐扩大并最终成为完全性门腔分流,手术后患者脑病的发生越来越频繁,肝功能进行性恶化。另外,侧侧分流的吻合口本身的形状是无法控制的,文献中所称吻合口大小仅指其长度,而决定通过吻合口血流量的却是吻合口的横截面积,门腔静脉搭桥分流就解决了这一问题。采用人工血管做为搭桥材料不存在术后吻合口扩张,分流量不易控制的缺点,带外支撑环的人造血管也不会被周围脏器压扁而使吻合口变小。根据Sarfeh应用不同口径人工血管行门腔静脉间搭桥分流手术88例的经验,以8mm及10mm口径为最好,远期通畅率在97%以上,其中用8mm口径人工血管分流术后脑病发生率仅为9%,全组仅1例复发出血［3］。 本组门腔静脉搭桥分流术后仅1例发生脑病,而门腔侧侧分流组则有4例,两组比较差异有显著意义。脑病程度也有不同,门腔静脉架桥分流组1例脑病初发时仅持续数小时,表现为行为意识错乱,并未昏迷。但后来渐趋严重,发病频度也增加了,最长昏迷时间持续十余小时。术后12个月时经下腔静脉行门静脉造影证实人工血管仍然通畅,钡餐造影示食管曲张静脉消失。不得已再次剖腹探查,实测门静脉压力为2.16 kPa,夹闭人工血管后门静脉压力上升到3.24 kPa,将人工血管彻底缝闭。患者术后恢复顺利,随访已达18个月仍有脑病发生,偶尔也发生短时间意识丧失,但症状较术前减轻。此例似可以说明脑病或肝昏迷的发生与否在很大程度上也与肝脏储备功能密切相关。至于门腔侧侧分流组4例脑病均较重,且反复发生,其中1例最终死于昏迷。 门腔搭桥分流组患者住院期间死亡1例,该例患者术前未曾发生过出血但有重度食管静脉曲张,顽固腹水及较重的凝血功能障碍。术中发现患者肝脏明显萎缩及巨脾。分流后门静脉压力有显著下降,术后2周经下腔静脉行人工血管及门静脉造影显示人工血管通畅无狭窄,钡餐造影示食管静脉曲张程度明显减轻,但术后患者长期大量腹水不消退,伴较重低蛋白血症。手术后1个月患者因剧烈咳嗽后迅速出现腹痛,腹胀加剧,休克死亡。尸检发现腹腔大量血性腹水,人工血管及两端吻合口外面完全裸露未形成包裹,下腔静脉侧吻合口有两针缝线滑脱形成破口,造成腹腔内大出血而死亡。人工血管搭桥分流术重要的问题就是防止血管内血栓形成。 本组患者中经造影和彩超证实人工血管血栓形成1例。我们的经验是选用内壁光滑的高质量进口血管,人工血管要尽可能的短,要保证完全外翻缝合,术后可通过胃网膜右静脉插管适当给予抗凝药物,术后1周左右行人工血管造影,发现血栓应考虑拖栓及早期抗凝溶栓治疗,如早期无血栓形成,Sarfeh、Rypins等报道随访7年,血管通畅率为97%［3，4］。本组搭桥分流19例患者出院后在平均15个月的随访中均经1次以上B超复查,人工血管均通畅。 参考文献 1Sarfeh LJ,Rypins EB,Conroy RM,et al.Portacaval H-graft: relationships of shunt diameter,portal flow patterns and encephalopathy. Ann Surg,1983,197:422-426. 2王宇，许元弟，杜威，等.对限制性门腔静脉侧侧分流术的再认识.中华外科杂志，1990，28：140-142. 3Sarfeh LJ,Rypins EB,Mason GR.A systematic appraisal of portacaval H-graft diameters:clinical and hemodynamic perspective.Ann Surg,1986,204:356-363. 4Rypins EB,Sarfeh LJ.Influence of portal hemodynamics on longterm survival of alcoholic cirrhotic patients after small-diameter portacaval H-grafts.Am J Surg,1988,155:152-158. 更多相关文档请点击>>高血压(929)门静脉(37)外科(659)人工血管(2)门腔分流术(1) |
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