张跃 1952年King和Schumacker首次证实婴儿脾切除术与暴发性败血症的关联后,逐步深入的脾免疫功能研究已确认脾是一个重要的免疫器官。因此,尽可能地施行保脾性手术成为当今处理脾损伤的主旋律。笔者自1988年1月～1996年12月,应用脾动脉结扎伴脾修补治疗32例外伤性脾破裂,效果良好。现报告如下。 临床资料与方法 1.一般资料:32例中,男25例,女7例;年龄17～51岁,平均32.5岁。车祸伤16例,坠落伤12例及殴打伤4例。全组无其他腹腔脏器合并伤,均为钝性损伤。所有病人在受伤后10小时内入院。入院时伴休克10例,均能经早期快速扩容恢复血液动力学稳定性。脾损伤分级:按美国创伤外科学会的分级标准:Ⅰ级8例,Ⅱ级16例;Ⅲ级8例。 2.手术方法:切开网膜囊,分离脾胃韧带,在胰尾上缘近脾门能探及脾动脉搏动,切开后腹膜及动脉鞘,游离脾动脉1cm,暂行阻断,观察脾血运情况。如无明显缺血改变,用7-0丝线在此处结扎一道。脾动脉结扎后,可见脾破裂处出血明显减少或停止。本组结扎脾动脉主干25例,另有7例结扎相应脾段动脉。随后作脾裂口缝合修补。术中尽量不剖解脾周韧带,以防破坏脾的侧支循环。 结 果 本组32例病人均治愈出院,住院9～21天。经随访1～3年,包括B超、CT定期检查,均无脾梗死和其他异常表现。本组有4例发生并发症。1例术后第3天并发肺不张、肺炎,经强有力抗生素治疗而获控制。1例术后第8天发现左膈下感染,经B超引导置管引流治愈。另2例分别在术后第9天和13天发生粘连性肠梗阻,经非手术治疗痊愈出院。 讨 论 脾脏是机体的重要免疫器官,保脾性治疗(包括非手术性和手术性保脾)已日见增多［1～5］。手术保脾术式中部分脾切除术是一种难度较大的手术,而单纯脾修补成功率为36%～87%,且多限于Ⅰ、Ⅱ级脾破裂［5］。笔者在32例Ⅰ～Ⅲ级脾损伤病人中行脾动脉结扎伴脾修补,术后无一例再出血。术后随访1～3年(包括定期B超和CT扫描)均未发现脾梗死和其他异常。脾动脉结扎后,术中即见脾破裂出血明显减少或停止。4例发生并发症,均属非致命性,且与术式本身无关。 本组资料表明,脾动脉结扎伴脾修补安全有效,并有如下优点:(1)结扎脾动脉可立即控制脾裂伤处出血,从而使术者能从容地进行脾修补。(2)单纯修补仅适应于Ⅰ、Ⅱ级脾损伤,本手术使Ⅲ级脾破裂修补成为可能,从而扩大了脾修补的指征,增加保脾性手术范围。本组32例中,8例为Ⅲ级脾损伤。(3)与单纯脾修补相比,能降低修补后的再出血率。(4)在脾修补之前,先行脾动脉结扎,不增加手术难度。相反,由于其即刻止血作用,便于脾修补的操作,从而能缩短手术时间。 本手术应选择符合下列条件的病例:(1)血液动力学异常可经最初快速输液纠正者;(2)无腹腔其他脏器合并伤者;(3)均为单纯脾损伤,无病理改变者。10例伴休克者均经快速扩容而恢复了血液动力学的稳定性。 为避免脾动脉结扎导致的脾梗死,我们认为有以下几点值得注意:(1)在结扎脾动脉主干远端之前,先暂时阻断血流,观察脾血供情况,在确证无缺血表现后才予结扎;(2)尽可能在胃网膜左动脉起点之远侧结扎脾动脉主干;(3)单一脾段裂伤尽可能结扎脾段动脉,本组7例脾段动脉结扎者止血效果良好;(4)尽可能保留脾周围韧带及脾床。此外,无活动性出血的Ⅱ级以下脾裂伤,不必行脾动脉结扎。 脾脏有丰富的侧支循环(包括脾上极动脉、下级动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉等);如未损伤脾的侧支循环,脾脏也未游离,结扎脾动脉远端不会影响脾脏的血运,一般也不致损伤脾静脉 ［6］。脾段动脉结扎同样不会引起脾段缺血,大多数病人只依靠胃短血管脾便能存活,但同时结扎脾动脉和脾静脉会增加脾梗死的危险,而且保留的脾脏不能取得最理想的细菌清除和滤血功能。为确保动脉结扎的安全性,结扎前试行暂时阻断是必要的。 本组资料表明,脾动脉结扎伴脾修补为外伤性脾破裂的处理提供了又一种可供选择的手术方法。在经过选择的病人中,本术式治疗Ⅰ～Ⅲ级脾破裂是完全可靠而有效的。 作者单位:张跃 222042 连云港,解放军第一四九医院外科 参考文献 ［1］Feliciano DV, Bitondo CG, Mattox KL, et al. A four-year experience with splenectomy versus splenorrhaphy. Ann Surg, 1985, 201∶568-575. ［2］Shackford SR, Sise MJ, Virgilio RW, et al. Evaluation of splenorrhaphy: A grading system for splenic trauma. J Trauma, 1981, 21∶538-542. ［3］Moore FA, Moore EE, Moore GE, et al. Risk of splenic salvage following trauma-analysis of 200 adults. Am J Surg, 1984, 148∶800-805. ［4］Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GJ, et al. Nonoperative management of blunt splenic trauma: A multicenter experience. J Trauma, 1989, 29∶1312-1317. ［5］Pickhardt B, Moore EE, Moore FA, et al. Operative splenic salvage in adults: A decade perspective. J Trauma, 1989, 29∶1386-1391. ［6］Skandalakis PN, Colborn GL, Skandalakis LJ, et al. The surgical anatomy of the spleen. Surg Clin North Am, 1993, 73∶747-768. 更多相关文档请点击>>出血(1443)手术(4173)治疗(16426)损伤(1815)al.(48)本组(684)et(262)动脉(1279)破裂(262)修补(134) |
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