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标题: 腹腔镜 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-7-27 00:30
标题: 腹腔镜
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腹腔镜图解

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通过腹腔镜看到的胆囊切除术

视频1： ↓ 腹腔镜缝合训练结扎篇
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腹腔镜检查（来自古希腊语λαπάρα（lapara），意思是“侧翼，侧面”和σκοπέω（skopeo），意思是“看到”）是通过小切口（通常为0.5-1.5厘米）在腹部或骨盆中进行的手术。照相机的帮助。腹腔镜辅助诊断或治疗干预，腹部有一些小切口。[1]腹腔镜手术与开放手术相比，患者有许多优点。这些包括由于较小的切口和出血导致的疼痛减轻，以及较短的恢复时间。

腹腔镜手术，也称为微创手术（MIS），绑带手术或锁孔手术，是一种现代手术技术，其中通过身体其他部位的小切口（通常0.5-1.5cm）进行手术。

腹腔镜手术患者与更常见的开放手术相比有许多优点。由于切口较小，疼痛和出血减少，恢复时间缩短。腹腔镜手术的关键要素是使用腹腔镜，这是一种长光纤电缆系统，它允许通过从更远但更容易接近的位置蜿蜒来观察受影响的区域。

腹腔镜手术包括腹腔或盆腔内的手术，而在胸腔或胸腔上进行的锁孔手术称为胸腔镜手术。腹腔镜手术中使用的特定手术器械包括：钳子，剪刀，探针，解剖器，钩子，牵开器等。腹腔镜和胸腔镜手术属于更广泛的内窥镜检查领域。

目录
1 类型
2 程序
2.1 优点
2.2 缺点
2.3 风险
3 机器人腹腔镜手术
4 非机器人手动辅助系统
5 历史
6 妇科诊断
7 另见
8 参考

类型
腹腔镜有两种类型：[2]

伸缩杆透镜系统，通常连接到摄像机（单芯片或三芯片）
数字式腹腔镜，其中微型数码摄像机放置在腹腔镜的末端，消除了棒状透镜系统
第二种类型中提到的机制主要用于改善柔性内窥镜的图像质量，取代传统的纤维内窥镜。然而，腹腔镜是刚性内窥镜。临床实践中需要刚性。基于棒透镜的腹腔镜在实践中占据绝对优势，因为它们具有良好的光学分辨率（通常50μm取决于物镜中使用的孔径尺寸），并且如果需要，图像质量可以优于数码相机。第二种类型的腹腔镜在腹腔镜市场和医院中非常罕见。

还连接有光纤电缆系统，其连接到“冷”光源（卤素或氙），以照射手术区域，其通过5mm或10mm套管或套管针插入。腹部通常充满二氧化碳气体。这将腹壁升高到内部器官上方以形成工作和观察空间。使用二氧化碳是因为它对人体是常见的并且可以被组织吸收并被呼吸系统除去。它也是不易燃的，这很重要，因为电外科设备通常用于腹腔镜手术。[3]

程序

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外科医生进行腹腔镜胃手术。

腹腔镜胆囊切除术是最常见的腹腔镜手术。在这个过程中，外科医生可以通过套管针（带有密封的中空管）将5-10毫米直径的器械（抓紧器，剪刀，施夹器）引入腹部，以防止CO2泄漏。每年在美国进行超过一百万例胆囊切除术，超过96％的患者在腹腔镜下进行。

而不是传统的（开腹）胆囊切除术中最小的20 cm切口，四切口0.5～1 cm，或最近的单切口1.5～2 cm，4将足以进行腹腔镜胆囊切除术。由于胆囊类似于储存和释放胆汁的小气囊，它通常可以通过抽出胆汁，然后通过在病人肚脐上的1厘米切口去除通畅的胆囊而从腹部取出。在医院的住院时间是最小的，在清晨手术的情况下，当天出院是可能的。

在某些先进的腹腔镜手术中，被移除的样本的尺寸太大而无法通过套管针部位拉出（如胆囊所做的那样），必须制作大于10mm的切口。这些手术中最常见的是切除全部或部分结肠（结肠切除术）或切除肾脏（肾切除术）。一些外科医生完全通过腹腔镜进行这些手术，在切除标本的过程结束时进行较大的切口，或者在结肠切除术的情况下，还准备剩余的健康肠以重新连接（产生吻合）。许多其他外科医生认为，由于他们无论如何都必须做一个更大的切口用于移除标本，他们也可以使用这个切口在手术过程中将手伸入手术区域以辅助作为牵开器，解剖器，并且能够感觉不同的组织密度（触诊），就像在开放手术中一样。这种技术称为手助腹腔镜。由于他们仍将使用示波器和其他腹腔镜器械，因此必须在患者的腹部保持二氧化碳，因此必须使用称为手动进入口（具有允许手通过的密封的套管）的装置。与直接腹腔镜方法相比，选择这种手助技术的外科医生感觉它可以显着缩短手术时间。它还为处理意外不良事件（例如不受控制的出血）提供了更多选择，否则可能需要创建更大的切口并转换为完全开放的外科手术。

从概念上讲，腹腔镜方法旨在最大限度地减少术后疼痛并加快恢复时间，同时为外科医生保持增强的视野。由于改善了患者的预后，在过去的二十年中，腹腔镜手术已被各种外科亚专科采用，包括胃肠外科手术（包括病态肥胖的减肥手术），妇科手术和泌尿科。基于众多前瞻性随机对照试验，该方法已被证明有利于减少术后发病率如伤口感染和切口疝（尤其是病态肥胖患者），现在被认为可安全应用于癌症等癌症的结肠手术。

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腹腔镜器械。

受限制的视野，处理仪器的难度（需要新的手眼协调技能），缺乏触觉感知和有限的工作区域是增加该外科手术方法的技术复杂性的因素。由于这些原因，微创手术已成为各种手术领域中具有高度竞争力的新亚专业。希望专注于这一手术领域的外科住院医师在完成基本外科住院治疗后，在一到两年的团契期间获得额外的腹腔镜手术培训。在OB-GYN住院医师计划中，平均腹腔镜 - 剖腹手术商（LPQ）为0.55。

有史以来第一次跨大西洋手术（Lindbergh手术）是腹腔镜胆囊切除术。

腹腔镜技术也已在兽医学领域得到发展。然而，由于所需设备的相对较高的成本，它在当今的大多数传统实践中并不常见，而是局限于专业类型的实践。在人类中进行的许多相同手术都可以应用于动物病例 - 从卵子龟到德国牧羊犬的一切都可以从MIS中受益。 2005年在JAVMA（美国兽医协会杂志）上发表的一篇论文表明，与传统的“开放式”方法相比，经腹腔镜检查的狗经历的疼痛明显减少（65％）。关节镜检查，胸腔镜检查，膀胱镜检查都是今天在兽医医学中进行的。佐治亚大学兽医学院和科罗拉多州立大学兽医学院是兽医腹腔镜检查开始的两个主要中心，并为有兴趣入门的兽医提供优秀的培训计划。

视频2： ↓ 腹腔镜下的长睾丸摘除训练
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优点
腹腔镜手术与开放手术相比，患者有许多优点。这些包括：

减少出血，减少需要输血的机会。
较小的切口，可减少疼痛，缩短恢复时间，并减少术后瘢痕形成。
减轻疼痛，减少所需的止痛药。
虽然手术时间通常稍长，但住院时间较短，并且通常在同一天出院，这样可以更快地恢复日常生活。
减少内脏器官暴露于可能的外部污染物，从而降低感染风险。
随着该领域的发展，腹腔镜手术在胃肠道紧急情况中有更多的迹象。[5]
尽管成人年龄组的腹腔镜检查被广泛接受，但其在儿科年龄组中的优势受到质疑。腹腔镜检查的好处似乎随着年龄的增长而下降。在某些情况下腹腔镜检查的效果不如开放手术，例如幽门肌切开术治疗婴儿肥大性幽门狭窄。虽然腹腔镜阑尾切除术的伤口问题比开腹手术少，但前者与更多的腹腔内脓肿相关[6]。

缺点
虽然腹腔镜手术在患者结果方面显然是有利的，但与传统的开放手术相比，从外科医生的角度来看，手术更加困难：

外科医生在手术部位的运动范围有限，导致灵活性的丧失。
深度感觉差。
外科医生必须使用工具与组织相互作用，而不是用手直接操作它。这导致不能准确地判断施加到组织的力的大小以及通过施加超过必要的力而损坏组织的风险。这种限制还可以减少触觉，使外科医生更难以感觉到组织（有时是一种重要的诊断工具，例如触诊肿瘤时），并且使缝合缝合等精细操作变得更加困难。[7]
由于枢轴点，工具端点在与外科医生的手相反的方向上移动，使得腹腔镜手术成为难以学习的非直观的运动技能。这被称为支点效应。[8]
当该区域可以打开时，一些外科手术（例如腕管）通常对患者更好，允许外科医生看到围绕生理学的“全貌”，以更好地解决手头的问题。在这方面，锁孔手术可能是一个缺点。[9]
风险

下面简要介绍一些风险：

最重要的风险是插入腹腔期间的套管针损伤，因为套管针通常是盲目插入的。受伤包括腹壁血肿，脐疝，脐带伤口感染，以及血管或小肠或大肠的渗透。[10]
体重指数低[11]或有既往腹部手术史的患者，此类损伤风险增加。虽然这些损伤很罕见，但可能发生明显的并发症，并且它们主要与脐带插入部位有关。血管损伤可导致出血，可能危及生命。肠道受伤可导致腹膜炎延迟。尽可能早地认识到这些伤害是非常重要的。[12]

一些患者持续电烧伤是由外科医生看不到的，这些外科医生正在使用电极向周围组织漏电流。由此造成的损伤可导致器官穿孔，还可导致腹膜炎。[需要医疗引证]
由于在吹气期间暴露于冷的干燥气体，可能会增加体温过低和腹膜创伤的风险。使用手术加湿疗法，即使用加热和加湿的CO2进行吹气，已被证明可以降低这种风险。[13]
许多患有现有肺部疾病的患者可能不能耐受气腹（腹腔内的气体），导致在最初尝试腹腔镜手术后需要转换为开放手术。
不是所有的CO
在手术期间通过切口移除引入腹腔的图2。气体倾向于上升，当腹部的CO2气囊上升时，它会推动隔膜（将腹部与胸腔隔开并促进呼吸的肌肉），并且可以对膈神经施加压力。这会产生疼痛感，可能延伸到患者的肩膀。对于阑尾切除术，右肩可能特别疼痛。在某些情况下，这也会在呼吸时引起相当大的疼痛。然而，在所有情况下，疼痛都是短暂的，因为身体组织会吸收二氧化碳并通过呼吸消除它。[14]
先前腹部手术引起的凝血障碍和致密粘连（瘢痕组织）可能会增加腹腔镜手术的风险，并被认为是这种方法的相对禁忌症。
腹腔内粘连形成是腹腔镜和开放手术相关的风险，并且仍然是一个重要的，尚未解决的问题。[15]粘连是纤维沉积物，其在手术后将组织与器官连接。一般来说，它们占所有腹部手术的50-100％，[15]两种手术发生粘连的风险相同[16] [17]。粘连的并发症包括慢性骨盆疼痛，肠梗阻和女性不育。特别是，小肠梗阻是最重要的问题。[16]在腹腔镜手术中使用手术加湿治疗可以最大限度地减少粘连形成的发生率。[18]减少粘连形成的其他技术包括使用物理屏障（如薄膜或凝胶）或宽覆盖液体剂在手术后愈合期间分离组织。[16]

机器人腹腔镜手术
主要文章：机器人手术

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腹腔镜机器人手术机。

近年来，已经开发出电子工具来帮助外科医生。部分功能包括：

视觉放大 - 使用大型观察屏可提高可视性
稳定性 - 由于机械或人手颤抖引起的振动的机电阻尼
模拟器 - 使用专门的虚拟现实培训工具来提高医生的手术熟练程度[19]

减少切口数量
关于锁孔手术和远程医学的纳米级发展，明显缺乏披露，“披露的差异”与过去二十年医学和纳米技术领域的快速发展无关。

机器人手术被吹捧为不发达国家的解决方案，单个中心医院可以在远处操作几台远程机器。机器人手术的潜力也具有强烈的军事意义，旨在提供移动医疗护理，同时保持训练有素的医生免于战斗。

非机器人手动辅助系统
还有用户友好的非机器人辅助系统是单手引导装置，具有节省时间和金钱的高潜力。这些辅助装置不受普通医疗机器人系统的限制。该系统增强了外科医生及其团队的手动可能性，关于在干预期间更换静态保持力的需要。

一些功能是：

由于整个静态工作负荷由辅助系统传达，因此摄像机图像稳定。
一些系统能够快速重新定位并且在所需位置固定的时间非常短，小于0.02秒。有些系统是轻质结构（18千克），可以在任何位置和方向承受20 N的力。
好处 - 身体放松的干预团队可以在干预期间专注于主要目标。
这些系统的潜力增强了这些轻型辅助系统的移动医疗护理的可能性。这些辅助系统满足真正的独立手术辅助系统的要求，并且坚固，通用且易于使用。

历史

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Hans Christian Jacobaeus

通过腹腔镜方法的先驱，很难归功于一个人。 1901年，德国德累斯顿的Georg Kelling在狗身上进行了第一次腹腔镜手术，并于1910年，瑞典的Hans Christian Jacobaeus在人类中进行了第一次腹腔镜手术。[20]

在随后的几十年中，许多人进一步完善和推广了腹腔镜检查的方法。基于计算机芯片的电视摄像机的出现是腹腔镜领域的一个重大事件。这种技术创新提供了将操作区域的放大视图投影到监视器上的方法，同时释放了操作外科医生的手，从而促进了复杂腹腔镜手术的执行。在受孕之前，腹腔镜检查是一种手术方法，应用很少，主要用于诊断和执行妇科应用中的简单手术。

Raoul Palmer的第一本关于现代诊断性腹腔镜检查的出版物出现于1947年，[21]随后出版了Hans Frangenheim和Kurt Semm。 Hans Lindermann和Kurt Semm在20世纪70年代中期进行了二氧化碳宫腔镜检查。

1972年，克拉克在电影腹腔镜手术中发明，出版，获得专利，展示和记录，其仪器由纽约布法罗的Ven Instrument公司销售。[22]

1975年，来自Passo Fundo医学院Ob-Gyn系（巴西RS Passo Fundo）的Tarasconi开始了他的腹腔镜（Salpingectomy）器官切除术的经验，首次在第三次AAGL会议上报告，凯悦亚特兰大摄政，1976年11月，后来于1981年出版于“生殖医学杂志”。[23]这种腹腔镜手术是医学文献中首次报道的腹腔镜器官切除术。

1981年，来自德国基尔大学妇科诊所的Semm进行了第一次腹腔镜阑尾切除术。在他的腹腔镜阑尾切除术讲座后，德国外科学会会长致函德国妇科学会董事会，建议将Semm从医疗实践中暂停。随后，Semm向美国妇产科杂志提交了一篇关于腹腔镜阑尾切除术的论文，最初因为报道的技术是“不道德的”而被拒绝接受发表，但最终发表在内窥镜检查杂志上[24]。他的关于内窥镜阑尾切除术的论文的摘要可以在这里找到。 Semm建立了几个定期进行的标准程序，如卵巢囊肿摘除术，子宫肌瘤切除术，异位妊娠治疗和最后腹腔镜辅助阴道子宫切除术（现称为宫颈筋膜内子宫切除术）。他还在德国慕尼黑开发了一家医疗器械公司Wisap，该公司仍生产各种高质量的内窥镜仪器。 1985年，他建造了骨盆训练器=腹腔训练器，这是一种实用的手术模型，同事可以练习腹腔镜技术。塞姆在各种期刊上发表了1000多篇论文。[4]他还制作了30多部内窥镜胶片和2万多张彩色幻灯片，教导并告知感兴趣的同事他的技术。他的第一本地图集，更多关于骨盆镜和宫腔镜检查的详细信息于1976年出版，1979年出版了关于骨盆镜检查，宫腔镜检查和胎儿镜检查的幻灯片，以及1984年，1987年以及德语，英语和许多其他语言的妇科内窥镜手术书籍，以及2002年。

在1990年之前，广泛使用腹腔镜检查的唯一专业是妇科，主要用于相对较短的简单手术，例如诊断性腹腔镜检查或输卵管结扎术。 1990年推出的腹腔镜夹具施放器具有20个自动推进夹子（而不是每个夹应用必须取出，重新加载和重新引入的单个夹子施放器）使得普通外科医生更加舒适地实现腹腔镜胆囊切除术的飞跃（去除胆囊）。另一方面，一些外科医生继续使用单个夹子施放器，因为它们为患者每箱节省多达200美元，不会损害夹子结扎的质量，并且只增加了几秒钟的长度。必须注意的是，腹腔镜输卵管结扎和胆囊切除术都可以使用缝合和捆扎进行，因此进一步降低了单个和多个切口的昂贵成本（与缝合相比）。这可能会增加箱子长度，但成本会大大降低（适合发展中国家），并且消除了松散夹子的普遍事故。

妇科诊断
更多信息：受精器
在妇科学中，诊断性腹腔镜检查可用于检查子宫，卵巢和输卵管的外部，例如用于诊断女性不育。通常，肚脐附近有一个切口，靠近耻骨发际线有一个切口。[1]

对于妇科诊断，可以使用一种特殊类型的腹腔镜，称为受精器。修改了受精器以使其适用于经阴道应用。

可以进行染料测试以检测生殖道中的任何阻塞，其中深蓝色染料通过子宫颈向上传递，然后腹腔镜通过其进入输卵管到达卵巢。[1]

也可以看看
关节镜手术
经皮（手术）
外科手术的侵入性
自然口腔经腔内窥镜手术（NOTES）
修订减肥手术
单孔腹腔镜

视频3： ↓ 腹腔镜肾上腺切除术
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参考：
1. MedlinePlus > Laparoscopy Archived 2011-07-26 at the Wayback Machine. Update Date: 8/21/2009. Updated by: James Lee, MD // No longer valid
2. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery W. Stephen, M.D. Eubanks; Steve Eubanks (Editor); Lee L., M.D. Swanstrom (Editor); Nathaniel J. Soper (Editor) Lippincott Williams & Wilkins 2nd Edition 2004
3. "Training in diagnostic laparoscopy". Gfmer.ch. Archived from the original on July 14, 2014. Retrieved October 10, 2013.
4. Bhandarkar, Deepraj; Mittal, Gaurav; Shah, Rasik; Katara, Avinash; Udwadia, Tehemton E (January 1, 2011). "Single-incision laparoscopic cholecystectomy: How I do it?". Journal of Minimal Access Surgery. 7 (1): 17–23. doi:10.4103/0972-9941.72367. ISSN 0972-9941. PMC 3002000 Freely accessible. PMID 21197237.
5. Jimenez-Rodríguez, RM; Segura-Sampedro, JJ (February 2016). "Laparoscopic approach in gastrointestinal emergencies". World Journal of Gastroenterology. 22 (9): 2701. doi:10.3748/wjg.v22.i9.2701.
6. Raveenthiran, V (October–December 2010). "Pediatric laparoscopy: Facts and factitious claims". J Indian Assoc Pediatr Surg. 15 (4): 122–126. doi:10.4103/0971-9261.72434. PMC 2995935 Freely accessible. PMID 21170193. Archived from the original on 2017-09-03.
7. Westebring-van der Putten EP; Goossens RHM; Jakimowicz JJ; Dankelman J (2008). "Haptics in Minimally Invasive Surgery – A Review". Minimally Invasive Therapy. 17 (1): 3–16. doi:10.1080/13645700701820242.
8. A. G. Gallagher; N. McClure; J. McGuigan; K. Ritchie; N. P. Sheehy (2007). "An Ergonomic Analysis of the Fulcrum Effect in the Acquisition of Endoscopic Skills". Endoscopy. 1 (7): 617–620. doi:10.1055/s-2007-1001366.
9. Rodriguez, Anthony, Carpel Tunnel Surgery in Review, Beklind, 2009p.234
10. Mayol, Julio; Garcia-Aguilar, Julio; Ortiz-Oshiro, Elena; De-Diego Carmona, Jose A.; Fernandez-Represa, Jesus A. (1997). "Risks of the Minimal Access Approach for Laparoscopic Surgery: Multivariate Analysis of Morbidity Related to Umbilical Trocar Insertion". World Journal of Surgery. 21 (5): 529–533. doi:10.1007/PL00012281. ISSN 0364-2313.
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23. Tarasconi JC (October 1981). "Endoscopic salpingectomy". J Reprod Med. 26 (10): 541–5. PMID 6458700.
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