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标题: 第7章：腹腔镜胆总管探查术 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-8-27 08:28
标题: 第7章：腹腔镜胆总管探查术
介绍

腹腔镜经胆总管的胆总管探查（LTCD）代表了治疗胆总管结石最通用的手术方法。经胆总管的方法最初基于开放性胆总管探查的金标准技术，并且在腹腔镜时代继续演变为治疗患有胆总管结石的患者的有效且安全的选择。与经椎间盘入路相比，LTCD提供了对整个近端和远端胆管树的潜在通路，避免了对胆囊管插管和扩张所需的装置的需要，并且可用于去除任何尺寸的石块或偶尔从先前失败的陷阱装置内窥镜或经皮手术。然而，LTCD在技术上比跨性别探索更具挑战性，并且具有更高的风险特征，使得正确的患者选择和对技术细节的关注至关重要，以确保最佳结果。

患者选择和适应症

LTCD的适应症与经胸腔探查相似，包括术前或术中确诊为胆总管结石的患者（表7.1）。 LTCD可用作腹腔镜胆总管清除的主要策略，或用于经椎管入路失败或不可行的患者（图7.1）。 LTCD非常适合接受同时进行胆囊切除术的患者，但在某些情况下甚至可以在先前的胆囊切除术后进行（与跨性别探查不同）。无法进行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）或最常见于ERCP困难或失败的患者（例如有先前Billroth II或Roux-en-史的患者）的早期胆囊切除术患者的LTCD Y胃旁路）。与进行经囊性探查相比，执行LTCD的外科医生应该对胆总管结石的诊断具有高度的信心，然而，因为LTCD代表了一种技术上更具挑战性的手术，需要腹腔镜缝合技术并具有更高的风险。

对于小直径胆管（<7 mm）的患者，建议避免胆总管切开术，以减少胆管狭窄的风险，即使使用T管也是如此。如果胆管大于3 mm或具有内窥镜结石清除，则可以更好地接触小直径胆管的患者进行经胆囊探查。

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表7.1腹腔镜经胆总管的探查的适应症和禁忌症

腹腔镜经胆总管的探查的适应症

禁忌或失败的跨性别方法

大胆管结石（直径> 6-8 mm）

多个胆管结石

近端导管结石

小而曲折的胆囊管

胆囊管严重炎症（不包括胆总管）

既往胆囊切除术

内窥镜取石失败

大块或阻碍结石

保留设备（例如，夹带的石篮）

改变解剖结构，排除内窥镜入路（例如，既往胃旁路术或Billroth II）

ERCP不可用

腹腔镜经胆总管的探查的禁忌症

技术因素

无法腹腔镜缝合

Unfavorable anatomy

小胆总管（直径<7 mm）易发生狭窄

肝门部严重炎症，排除胆总管的安全解剖

患者因素

严重的胆管炎（更好地配合初始内镜引流）

长期黄疸（引起怀疑恶性肿瘤）

主动化疗或伤口愈合受损（内窥镜检查可能更好）

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表7.2

ERCP内镜逆行胰胆管造影术

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图7.1用大结石进行的计算机断层扫描（CT）扫描。 CT扫描显示患有扩张的胆总管的患者包含多个大结石（红色箭头）。该患者不适合采用跨性别方法。

任何胆囊切除术前的知情同意应包括需要腹腔镜胆总管探查的可能性。如果可能进行经胆总管的探查，应讨论胆漏，胆管损伤和胆管狭窄的风险，以及患者可能需要内部（胆管支架）或外部引流（T形管或闭合）的可能性如果使用胆道支架，则采用ERCP或后续食管胃十二指肠镜检查（EGD）进行支架移除等辅助手术。

患者定位和设置

最好的情况是外科医生在手术前知道需要进行跨文化探查，以便提前建立所有器械（表7.2）。无论如何，某些考虑因素可以使胆道探查更容易，例如在房间内设置C臂并且常规使用能够进行胆管造影的手术台。通常，将患者的手臂抱在C臂接近的一侧以便于胆管造影可能是有帮助的。初始套管针放置与四端口胆囊切除术相同。最初暴露和解剖到关键的安全观点与传统的腹腔镜胆囊切除术相同。

胆管造影

在大多数情况下，强烈建议通过胆囊管进行常规术中胆管造影，因为它将描绘胆道解剖结构和结石的位置，并为探查提供路线图（图7.2）。然而，当术前成像明确确认大结石时，术前胆管造影不是强制性的。同样，如果发现脓性碎片从胆囊管切开术或胆管炎的情况发出，应推迟初始胆管造影，以降低菌血症对胆管树加压的风险。建议术前进行抗生素预防，特别是对于先前胆道操作或疑似胆管炎的患者。

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图7.2术中胆道造影。将导管插入胆囊管并用锁定器械固定以进行胆管造影

胆总管切开术

一旦决定进行经胆总管的探查，外科医生可能会留在患者的左侧或移动到患者的右侧，并在最外侧套管针和最外侧套管针之间的右下腹部放置一个额外的套管针。相机便于解剖。从右侧工作允许用于进行导管切开术和缝合的舒适角度。在外科医生的右侧，外科医生使用最外侧的套管针加上额外的右下象限套管针，而助手则移动到患者的左侧，并使用剑突下套管针缩回胆囊头部。十字半球胆总管可见肝门右前方的蓝绿色管状结构（图7.3）。应将肝十二指肠韧带的腹膜覆盖在胆管前方切开，应采用轻度钝性切除术暴露胆管。应避免沿其外侧和内侧方面的解剖以及任何环绕胆管的尝试，以避免损伤与“胆管平行供应和运行的”3点钟和“9点钟”动脉。暴露应该足以允许在管道上方1-2厘米的纵向切口。如果对胆管的位置有疑问，可以使用细针抽吸胆汁，确认胆管的位置。纵向切口是优选的，以便不破坏对胆总管的血液供应。切口可以用腹腔镜刀或细剪刀进行（图7.4a-d）。保持缝合通常是不必要的，并且存在被拉穿，撕裂导管的风险。由于CBD能够扩张和伸展，切口长度通常应保持小于1.5厘米。应注意不要将切口设置在导管中板的右侧，以使切口不会形成胆囊管 - 常见的导管隔膜，当胆囊管平行于20％时，该导管隔膜存在于大约20％的患者中。共同的管道。

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图7.3十二指肠上胆总管。胆总管通常可以看作肝门右前方的蓝绿色管状结构

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图7.4胆总管切开术。可以用腹腔镜刀（a）或用剪刀产生胆总管切开术。将刀轻轻插入胆总管，小心不要损伤导管的后壁（b）。一旦完成初始切口（c），用刀或用剪刀进一步纵向延伸（d）

石材提取

通过胆总管切开术提取结石可以通过多种方式完成。一般情况下，建议从最简单的操作开始，必要时进行更复杂的操作：

1.灌洗：外科医生将吸痰器的尖端放入胆总管切开术中以灌注导管。通过这种简单的操作可以很容易地清除小石块和碎屑，并且可以通过跟随盐水的流动将较大的自由浮动的石头拉向胆总管切开术。一旦在胆总管切开部位看到，就可以抓住并移除这些较大的结石。 14F红色橡胶导管也可通过5毫米套管针插入并向远侧或近侧穿过，并在抽出时剧烈冲洗以移除更远的结石（图7.5a-d）。

2.球囊抽取：通过导线（位于乳头上方）的Fogarty球囊导管或ERCP石头抽取球囊通过胆总管切开术并向远侧引导。气球刚刚经过阻力引导，然后缓慢抽出并充气，然后通过胆总管逐渐抽出以去除碎屑。这种技术可能需要多次通过气球才能清除所有碎片（图7.6a-d）。

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图7.5灌洗。将抽吸冲洗器置于导管切开术（a）并进行剧烈冲洗（b）。水流清除碎屑并为导管切开术带来结石（c）。通过14F红色橡胶导管并在抽出导管时剧烈冲洗，可以进行更远端或近端冲洗。在图像的左侧可以看到以这种方式冲出的结石（d）

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图7.6气球提取器。通过导线（a和b）的栓子切除术导管或球囊抽取装置向远侧插入乳头（c）。取出气球直到在乳头上感觉到阻力，然后将气球放下，稍微抽出，并再充气以从胆总管切开术中扫除结石（d）

3.胆道镜检查：如果上述清除导管的尝试不成功或者似乎没有更多的结石可以移除，则应通过胆道镜直接观察导管以确认结石清除。灌溉与范围相关并经过测试。可以使用动脉线套囊对一袋盐水加压，或者可以使用Alton Dean冲洗泵来更可靠地加压较大的盐水袋。通过导引鞘（防止气腹泄漏）放入示波器并插入5 mm套管针（锁骨中线右上象限套管针）。在胆道镜检查期间，应打开盐水清除碎片并扩张导管。范围应指向近端（图7.7a-e）和远端，以显示整个胆道系统以确认导管间隙。如果发现了结石，则通过示波器的钢丝筐或通过瞄准镜旁边的气球提取器用于移除结石。封闭的篮子或气球通过结石，然后打开或膨胀并取出以捕获结石。在关闭围绕结石的篮子之前，可能需要用开放的金属丝篮轻微来回操纵以捕获结石。然后将范围和捕获的结石从胆总管切开术中取出（图7.8）并用腹腔镜器械取出。通常可以将小直径胆道镜轻轻地引导通过乳头进入十二指肠，确认没有留下远端结石。用于观察乳头的翻转有时可以通过能够270°屈曲的较新的视频镜进行。同样，范围应指向近端，以显示近端肝管，以确认没有结石残留。

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图7.7 胆道镜视图。可见肝内结石（a）。使用金属丝篮通过示波器（b）捕获远端结石。从共同管道侧看到乳头（c）。通过乳头轻轻推进范围进入十二指肠以确认没有结石（d）。一些具有高屈曲度的瞄准具允许十二指肠中的后屈以检查乳头的十二指肠方面（e）

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图7.8石篮。通过胆总管切开将石篮和胆道镜作为一个整体撤回

胆总管切开取石术

胆总管闭合可以通过几种方式完成，包括一次闭合，T形管闭合，一次闭合加胆道支架内引流。无论封堵技术如何，在胆汁早期泄漏的情况下，应在修复附近放置一个封闭的吸入排水管。虽然T形管上的封闭通常在“开放”时代进行，但文献中存在远离T形管闭合的趋势，一些研究表明，与T形管封闭相比，初级封闭具有优势。缩短手术时间，减少住院时间，甚至可能降低胆漏的风险。同样，胆管支架已成为在不使用T形管的情况下提供术后内部引流的选择。为每位患者选择合适的闭合技术应该个性化，并取决于外科医生的经验，患者因素和技术考虑因素。

原发性闭合

在直接的情况下，单独的初次闭合可能是足够的，其中对乳头的操作很少或没有，胆管中没有脓性，并且对于保留的结石和相对适合的患者存在低的关注。可以使用可吸收的4-0缝线（例如Vicryl（polyglactin 910）或PDS（聚二恶烷酮））以间断或运行的方式闭合导管。与中断技术相比，运行技术具有更大的权宜之计。缝合线咬合应为全厚度，距离导管切割边缘约1-2 mm，并且每隔2 mm间隔一次（图7.9a-d;视频7.1）。应使用胆管造影导管通过胆囊管冲洗生理盐水来测试缝合线，同时观察盐水泄漏。在任何泄漏处放置额外的间断缝线，并重新检查封闭物。还应进行闭合性胆管造影以检查造影剂的外渗并确认导管通畅和没有充盈缺损。初级闭合的主要优点是患者不需要长时间的T形管引流并且避免了与T形管相关的潜在不适和潜在的并发症。然而，主要闭合的缺点之一是，如果在术后发生胆管加压，如在广泛乳头操作的情况下或在保留结石的高风险的情况下，胆汁泄漏的风险可能更大。在壶腹水肿或胆管炎的情况下，胆管引流也可能受损。然而，对于精心挑选的患者，有证据表明该技术可缩短手术时间，缩短住院时间，并且实际上可能比T管闭合术具有更低的并发症发生率。

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图7.9原发性闭合。在RB-1针（a）上使用4-0Vicryl在切口的顶点开始缝合线。在切口（b）的每侧以1-2mm的咬伤进行运行的缝合线。每次咬合后收紧以防止缝合线松动是很重要的（c）。缝合线完成并捆绑（d）

T型管关闭

T管是胆总管闭合术的传统辅助手段，一些外科医生（包括资深作者）经常使用。常规使用者认为，胆总管的仪器和用于去除结石的操作可能导致乳头水肿和胆管树中的压力升高，从而形成使闭合处于胆漏的风险的环境。放置T形管可以解决水肿和痉挛，同时防止胆汁淤滞。对于胆管炎患者，确保胆汁持续引流对预防复发性胆管炎和确保败血症的治疗尤为重要。 T形管还可以持续进入胆管树进行间隔胆管造影，对任何保留的结石进行结石取出，或者为随后的ERCP提供电线接入。 T管技术优于使用内胆管支架，因为只需在床边拉T形管即可取出胆管假体，无需像胆道支架那样进行额外的内窥镜检查。尽管在一些患者中也可以实现经椎间引流（作为T形管的替代），但是在普通胆管中放置T形管可以更广泛地应用并且将是所描述的唯一技术。外科医生使用的T型管的尺寸存在差异，一些外科医生主张使用14F T型管，以便在必要时更容易进行经皮介入治疗。资深作者更喜欢使用8F管，因为它可以减轻患者的不适，并且需要在胆管中打开较小的开口。通过将T形横杆修剪成大约两倍于胆总管切开术的一个短肢和一个长肢来制备T形管。然后纵向切开横杆段以打开后壁，并将管插入管道，远端管道中有长肢（图7.10）。使用4-0Vicryl运行缝线以连续方式闭合胆总管切开术。第一次咬合是最重要的，并且小心地接近管子，不要加入管子。第一次咬合应该将管子紧贴管道，这对于锚固管子和防止迁移或泄漏至关重要。随后的咬伤沿尾部方向移动，直到导管完全关闭（视频7.2）。然后在外科手术结束时通过右上象限5mm套管针部位之一将T形管外置。重要的是允许管中有少量松弛，以便术后腹胀不会在管上产生张力并导致其脱落。即使放置T形管，建议在T形管附近放置一个封闭的吸引管，以帮助检测和控制可能的术后胆漏。虽然术后T管管理在外科医生中变化很大，但大多数外科医生将管保持至少2-6周。

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图7.10 T形管。将T形管插入远端导管中的长肢

将描述使用8F T管的资深作者的技术。手术后，外科医生将引流袋放置在地板水平约12小时，同时检查封闭的引流管是否有胆漏的迹象。如果排水不是胆汁，则将T形管重新定位在床的水平上另外12小时。在这段时间之后，将袋子放在床头。如果在封闭的吸入排水管中没有看到胆汁，则夹紧T形管。据认为，该方法及其各种位置变化可以通过依次改变导管内压力来测试修复的胆总管切开术的完整性。然后在排出之前移除封闭的抽吸引流管，并且患者在术后10-15天安排胆管造影。如果没有留下的结石或胆漏，则取下T形管。如果存在保留的结石，则通过内窥镜取出它们。

胆道支架原发性闭合

使用胆道支架的主要闭合是一种较新的技术，它将初级闭合的容易性与经胸支架提供的内部引流相结合。在胆总管闭合术之前，外科医生通过胆总管切开术插入胆管支架。可以使用腹腔镜7F胆道支架（Fanelli支架，Cook Medical）或设计用于ERCP部署的8.5F胆管支架。如果使用ERCP型支架，建议使用预制的5-7 cm支架，该支架通过缝线固定在输送导管上（图7.11），并且可以通过拔出导管重新定位（例如，Advanix™支架），Boston Scientific）。外科医生通过乳头获得导线进入，然后将支架输送系统回载到导线上。支架输送系统通常具有横跨乳头定位的荧光镜标记，并且一旦就位，就展开支架。胆道镜可用于确认支架从胆总管侧穿过乳头的位置（图7.12a，b）。支架不需要横跨胆总管闭合部位，而是在闭合胆总管切除术后确保持续的内部引流，以防止胆管加压和结果导致胆汁泄漏的可能性。一旦支架就位并且胆总管闭合，外科医生执行闭合胆管造影以确认胆总管切开术的水密闭合并且没有填充缺陷。在胆总管闭合处附近放置一个封闭的吸引管，以监测术后胆漏。通常在患者从医院出院之前移除引流管。 EGD被安排作为门诊患者，在2-4周后移除胆管支架。使用标准胃镜使用异物钳或圈套器移除支架。如果需要，可以在胃镜的末端安装透明帽，以便于乳头的可视化和支架的抓握（图7.13）。

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图7.11缝合固定的胆道支架。如果需要，将支架固定到输送导管的胆道支架输送系统允许外科医生撤回支架，这与仅具有推导管机构的输送系统不同

成果

1991年至2016年德克萨斯内外科研究所的临床经验包括8591例接受腹腔镜胆囊切除术和术中胆管造影术的患者。在这些患者中，626名（7.2％）被诊断患有胆总管结石，其中400名（64％）患者为女性。在626例胆总管结石患者中，150例（24％）接受了成功的腹腔镜经胆总管胆管探查，其余476例（76％）患者接受了经胆管胆管探查。在457名（96％）患者中使用T管关闭胆总管切开术。术后并发症包括4例（0.6％）非手术控制出血患者，2例（0.3％）黄疸患者，6例（0.9％）胰腺炎患者，6例（0.9％）伤口感染患者，4例（0.6％）患者患有胆汁炎和两名（0.3％）胆管炎患者。在11名（1.7％）患者中发现了保留的结石，这些患者需要ERCP进行结石清除。 27例（4.3％）患者发生T管闭合胆漏，其中11例（1.7％）需要再次探查。其他T管并发症发生在5名患者（0.8％）。

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图7.12从胆道镜看到的胆道支架。支架可以通过荧光镜检查定位在乳头上，或者可以通过胆道镜引导穿过乳头（a）。部署后，胆道镜可以看到支架的近端（b）

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图7.13用食管胃十二指肠镜检查（EGD）切除支架。可以在手术后2-4周使用异物镊子或圈套器移除支架。放置在示波器末端的透明帽有助于乳头的可视化和支架的移除

结论

腹腔镜经胆总管的胆总管探查是一种用于清除胆总管结石的通用且成熟的技术。这项技术确实需要先进的腹腔镜技术，包括缝合，但允许外科医生安全有效地管理绝大多数胆总管结石患者，即使在大石块的情况下也是如此。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management

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