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标题: 第10章：开放胆总管探查 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-8-27 08:26
标题: 第10章：开放胆总管探查
开放胆总管探查：历史视角

在过去的30年里，胆道疾病的管理经历了根本性的转变。 20世纪80年代引入治疗性胆道内窥镜，随后在该十年结束时进行腹腔镜胆囊切除术，使患者受益匪浅。尽管技术不断改进，仍然存在需要传统外科手术的情况，包括开放式胆总管探查（OCBDE）。对于现在年龄在50岁或以上的外科医生来说，OCBDE是他们外科培训和早期职业生涯的主要内容。相比之下，年龄小于50岁的外科医生从未进行过OCBDE，除非他们的实践主要针对肝胆疾病。这种代际鸿沟加上OCBDE萎缩的适应症，对内镜手术不成功或不可能时如何最好地治疗胆总管结石患者有影响。在经验丰富的外科医生手中，OCBDE是一种安全的手术，尽管在4-10％的患者中，历史上一直受到保留的常见导管结石的困扰。由于OCBDE现在很少进行，目前没有报道的系列结论可以让人相信我们做的比我们的外科前辈更好。

开放式胆总管探查的适应症

虽然有些情况下OCBDE是治疗胆总管结石的唯一方法，但不断扩大的介入性内镜和放射技术治疗设备往往提供多种选择。最佳诊断和治疗策略取决于临床环境和多学科的当地专业知识。二十多年前，当介入内窥镜技术没有得到广泛应用时，完成训练的外科医生比年轻的同事更容易表现出OCBDE。尽管教科书和视频具有指导意义，但遗憾的是，无法替代执行OBCDE的经验，因为触觉反馈在此过程中尤为重要。确定每个形成的OCBDE和寻求需要多个介入内窥镜和放射学程序的替代方案之间应考虑到当地的外科专业知识。另一个需要考虑的关键因素是胆总管的直径。如果胆总管直径<6 mm，则胆总管切开术后出现狭窄的风险很大。如果可行，经腹壶腔方法可以消除这种风险。另一方面，扩张的共同管道是外科医生的朋友，并且胆总管切除术是安全且容易的，并且在许多情况下可以在不使用T形管的情况下关闭。尽管如此，如果在缺乏肝胆外科专业知识的机构中没有OCBDE经验，应考虑将患者转移到具有此功能的中心。在决策过程中需要考虑胆管损伤和随后的狭窄形成的风险。

尽管需要进行剖腹手术切口，但有些情况下OCBDE优于介入内镜和放射技术来治疗胆总管结石。首先，OCBDE可以一步完成胆道病变的完全解决。虽然许多地方的标准做法是依靠胆囊切除术后内镜下切除保留的常见胆管结石，但值得注意的是内镜下括约肌切开术（ES）不是一种良性手术。 10％的发病率持续存在，其中一半被认为是主要并发症，0.5％的死亡率已经确立。虽然没有I级证据可以比较OCBDE与ES来治疗胆总管结石，但需要记住的是，即使ES侵袭性较小，它仍然存在很大的并发症风险，因此侵入性不应成为治疗决策的唯一标准。例如，考虑需要转换为开放性胆囊切除术的腹腔镜胆囊切除术困难的情况。一旦进行剖腹手术，使用OCBDE治疗并发胆总管结石并不比完成胆囊切除术并且转诊患者进行术后内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和ES治疗更少。

开放式胆总管探查是大型常见胆管结石患者的首选方法。如果通过ES治疗，这些患者通常需要多次经腹壶腔干预来打破结石，应该选择接受一种明确的手术。在其中一些患者中，特别是如果他们患有复发性胆总管结石，则需要进行胆道引流术，如胆总管十二指肠吻合术，并且可以在OCBDE时轻松进行。虽然这些干预措施中的许多也可以通过腹腔镜进行，但是有更多的工具可用于OCBDE，这些工具在困难情况下可以派上用场。同样，患有大量壶腹周围十二指肠憩室的患者可能会增加ES穿孔的风险，应被视为OCBDE的候选者。

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表10.1开放性胆总管探查的指征

转换腹腔镜胆囊切除术合并胆总管结石

Mirizzi综合症

大型普通管道石（> 2厘米）

需要同时进行胆道引流术

无法进入ERCP / ES的壶腹

长 Roux-en-Y肢

壶腹周围憩室

先前的胃十二指肠手术

越来越多的患者难以进行内窥镜进入胆总管。先前胃切除术和体重减轻术（例如Roux-en-Y胃旁路术（RYGBP）或胆胰转流术（BPD））的患者经常发生胆总管结石。在RYGBP患者中，可以通过胃残余物形成ERCP和ES，但是当胆管扩张时应考虑直接胆总管切开术（腹腔镜或开放式）。对于经过Roux-en-Y重建的BPD或胃切除术的患者，OCBDE可能是进入和清除公共导管的唯一途径（表10.1）。

开放式胆总管探查暴露技术

开放式胆总管探查可通过中线，旁中心或右肋下切口进行。与任何外科手术一样，充分暴露是必不可少的第一步。固定收缩非常有用，如果不是必要的话。如果存在胆囊，应在探索公共导管之前进行胆囊切除术。除了获得胆管造影外，在开放手术环境中进行跨囊管动作几乎没有用处。更常见的是，胆囊将被移除，并且该过程将从粘连分解和门静脉结构的解剖开始。在建立OCBDE的手术区域时，应建立固定的收缩以推动肝脏头部，肝弯曲尾部和胃窦内侧。一旦完成这一步骤，下一步就是将十二指肠进行kocher化。外科医生最好站在病人的左侧，然后用左手握住十二指肠和胰头。慷慨的Kocher操作允许外科医生伸直并在胆总管上施加张力，触诊远端胆管，并在探查期间引导器械进入和穿过乳头。

胆总管切开术

在清楚地识别共同导管的情况下，进行胆总管切开术。这应该在胆囊管插入的远端进行，并且尽可能靠近十二指肠的上边界。将胆总管切开放置在该位置允许在病例期间产生必要的胆总管十二指肠吻合术。垂直或略微倾斜的切口是优选的。在切开导管之前将两条牵引缝合线置于前壁是有帮助的，以防止在进行胆总管切开术时撕裂后壁。由于到胆总管的动脉血液供应在3点钟和9点钟位置运行，横向切口可以中断两条动脉，导致缺血和狭窄形成。胆总管切开术应以2 cm切口开始，除非知道存在大于此的结石。有时石头会立即从管道中弹出。但是，即使他们这样做，也应该按如下方式进行全面探查：

探查

OCBDE的关键要素是清除结石胆管，确定壶腹部无阻塞，并确保胆总管闭合。一旦打开胆管，第一次操作是用盐水剧烈冲洗管道。附着在60 cc注射器上的半固定10 Fr橡胶导管是理想的工具。首先应将导管向近端引导以灌注肝内导管。然后将导管向远侧引导以进一步灌洗。这通常会通过胆总管切开洗出结石。另外，它允许外科医生查看导管是否可以被引导通过壶腹并进入十二指肠。进入十二指肠意味着没有壶腹狭窄导致胆总管结石。通过用盐水冲洗并观察所有盐水填充十二指肠而没有盐水通过胆总管切除术，可以很容易地确定导管是否穿过十二指肠。如果通过该操作检索术前已知存在的结石数量，则进行成像和闭合（见后文）或术中胆道镜检查是合适的。但是，在大多数情况下，有必要进行进一步的操作以清除石块的管道。有多种工具可用于检索常见的导管结石，其效用在很大程度上取决于外科医生的熟悉程度和偏好（图10.1）。石勺有不同的尺寸，并由柔软的可锻轴制成。这允许弯曲成C形构造，以便将它们插入公共管道而不受固定牵开器的限制。石钳不具有延展性，但可以很好地抓住和操纵结石。无论选择哪种工具，外科医生的左手应该握住十二指肠并将远端胆管引导到探索仪器上。因此，探索过程是双手的，触觉反馈是成功的关键。 OCBDE套装中常见的另一种仪器是Bakes扩张器。像石勺一样，它们有各种尺寸，并且具有延展性。它们的主要目的是在导管内提供刚性物体以进行触诊并确认壶腹的通畅性。虽然设计用于扩张壶腹，但在当前时代，这种做法应该被认为是过时的，如果不容易进行，就不应该强迫这些扩张器进入十二指肠。过度的力会导致远端胆管穿孔或损伤壶腹导致术后胰腺炎或更严重。一般来说，不应使用大于3-4毫米Bakes扩张器的任何东西。

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图10.1开放式胆总管探查器械。（a）Randall结石钳。（b）Bakes扩张器。（c）Mayo普通管道探头。（d）Ochsner（Fenger）共同管道探针。（e）Potts剪。（f）Jake Schnidt。（g）梅奥和弗格森共同的管道铲。

确认

一旦取出所有的结石并确定了壶腹的开放性，就确定确实已经实现了成功的OCBDE。这可以通过胆道镜检查或胆管造影确定。已经证明这两种技术都可以减少残留结石的发生率。由于在现代时代，OCBDE的使用通常局限于难以通过内窥镜方法进入公共管道的情况，因此尽可能确保胆管中没有剩余的结石是非常重要的。胆管镜检查与T管胆管造影相比有几个优点。它可以在关闭胆总管切除术之前进行，也可以与治疗结合使用。例如，如果完成胆道镜检查在肝脏近端管中检测到结石，则可以在直视下检索篮子。胆道镜检查可以使用各种不同的仪器（柔性胆道镜，输尿管镜，甚至小儿支气管镜以及刚性肾镜），具体取决于机构的可用性。如果没有胆道镜检查，应该获得完整的T管胆管造影。

胆管闭合

在执行OCBDE之后留下T形管是传统的。放置T形管的基本原理是允许透视检索保留的结石，在探查创伤后发生壶腹水肿时防止胆汁渗漏，并支持小管的闭合。虽然最近有一个趋势是省略这一步骤，特别是在进行腹腔镜CBDE时，需要在选择关闭胆总管切除术之前仔细考虑OCBDE的适应症。如果确定CBD中没有保留的结石，则壶腹是显露的，并且管道很大，胆总管的主要闭合是合适的。然而，如果没有完美的条件，在关闭时留下T形管可能更安全。无论探查多么仔细，完成成像效果如何，保留的常见导管结石的持续率为3-10％。由于必须采用排除次要侵入性方法的环境来实施OCBDE，因此保留的结石很可能需要重新剖腹手术以解决这一问题，因此在这一人群中采用保守的方法似乎是谨慎的。 T管的大小取决于胆管的直径，但很少需要大于16 Fr.闭合应使用可吸收的缝合材料（图10.2）。通常的做法是在莫里森的小袋中放置一个封闭的吸水管，以收集从盖子上的针孔泄漏的任何胆汁。 T管应在术后至少3周保持在适当的位置以确保形成管道，并且应在取出T形管之前获得T管胆管造影以确保胆道系统是专利的并且在那里没有保留的结石（表10.2）。

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图10.2 T形管放置。（a）插入T形管。注意“T”的长度比胆总管切开要长。（b）用可吸收缝线（T形管锁住）缝合胆总管切开术

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表10.2开放式胆总管探查暴露的关键组成部分

正如前面几节所强调的，OCBDE是一种双手操作，以谨慎的方式进行，术中误操作的发生率非常低。尽管可能，但在检测公共导管的同时穿透胆管或十二指肠应该是可以避免的。更常见的术中问题是：（1）当壶腹部有石块撞击时该怎么办，或者（2）存在如此多的结石，外科医生无法确定是否已实现完全清除胆管。在前一种情况下，最好是处理手术室中受影响的石头，因为未来的内窥镜检查是有问题的。用远端胆管中的刚性器械压碎石头的过度侵略性尝试可能导致壶腹部创伤。因此，如果不能轻易地破坏或移除结石，外科医生应该进行十二指肠切开术和括约肌切开术。由于石头受到冲击，通过将壶腹的粘膜直接切割到受冲击的石头上很容易实现。切口应在11点钟位置进行，以避免接近胰管进入壶腹的入口。不需要正式的括约肌成形术。在后一种情况下，选择是留下T形管，并计划在手术后6周或通过胆道引流术通过T形管道在透视引导下清除任何残留的结石。一般而言，本文作者更倾向于直接进行左侧胆总管十二指肠吻合术，因为这将允许任何保留的结石容易地进入十二指肠而不需要进一步的介入手术。

术后早期并发症

术后早期T管移位可导致胆汁性腹膜炎或胆瘘。因此，在手术过程结束时仔细地将管固定到皮肤上是很重要的。在胆总管切开术附近存在封闭的吸引管在很大程度上缓解了这个问题。需要及时评估术后黄疸，以确定是否有T管引起的阻塞或肝脏是否有缺血性损伤。在T管胆管造影上看到的保留的结石通常可以在透视引导下使用穿过T形管道的Dormia篮获取。在操作它之前，必须允许通道成熟 - 通常为6周。当缝合线在封闭物中捕获部分管时，无法移除T形管。在再次尝试移除之前，只需等待可吸收缝合线溶解即可。

术后晚期并发症

OCBDE术后晚期并发症的主要原因是良性胆管狭窄的发生。这可以通过血清碱性磷酸酶的升高和最终在狭窄部分附近的胆管树的扩张来预示。由于胆道系统已经过仪器化，因此可能发生胆管炎，需要治疗狭窄。在本章讨论的患者群体中，通常需要经肝途径。如果出现这种情况，OCBDE后胆管狭窄患者应统一转诊至具有既定肝胆专科知识的三级医疗中心。

结论

在现代，OCBDE很少被执行。尽管如此，对于缺乏内窥镜进入壶腹的患者和具有复杂胆道疾病的患者，此程序仍然有作用。看起来很奇怪，曾经是普通外科医生的常见手术现在被认为是具有挑战性和异国情调的病例。许多手术室不再存储本章所述的所有仪器。当有疑问或在紧急情况下操作时，将T形管置于胆总管中将允许减压以及提供经皮通路以处理胆总管结石和胆道阻塞。在当前时代，值得考虑的是，是否应将选择性需要此程序的患者转介到具有更多专业经验和适当设备的中心。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management

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