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标题: 第12章：胆囊结石的内镜下括约肌切开术 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-8-27 08:25
标题: 第12章：胆囊结石的内镜下括约肌切开术
介绍

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种用于治疗胆总管结石的手术，起源于40多年前的不起眼。该领域的众多创新者已将其推广到我们今天所知的程序中。在20世纪60年代早期，描述了第一次非手术胰腺造影术。将柔性导管盲目插入十二指肠;这样做了几次，直到成功插管胰管。这个想法最终导致首次使用光纤十二指肠镜来插入威廉·麦考恩的Vater壶腹。但直到20世纪70年代，几位著名的内镜医师才引入了内窥镜括约肌切开术的概念。现在，这项技术已经从诊断程序转变为胆道减压的可行治疗选择。这一领域的技术和技术的进步已经导致我们今天所知的现代介入内窥镜检查。

胆结石病是美国最常见和最昂贵的消化系统疾病之一，估计每年的直接和间接费用为62亿美元

据报道，胆总管（CBD）结石的发病率也很高，在西方国家，高达20％的胆结石患者存在结石。此外，在评估良性胆道疾病期间，多达10％的患者偶然发现胆管结石。如果不治疗，CBD结石会导致潜在的并发症，因此明显需要有效的结石提取方法。

胆总管结石导致CBD的阻塞，因为结石通过胆囊管或来自CBD本身内部形成的石头从胆囊通过。胆总管结石是肝外胆管梗阻的最常见原因，患者通常表现为胆绞痛，胰腺炎，黄疸或胆管炎。胆管结石分为两组：（1）原发性（在管道本身形成）和（2）次要（在其他地方形成并已进入管道）。大约85％的胆管结石本质上是继发性的，来自胆囊。相反，原发性结石是胆汁淤滞的结果，可能与胆管狭窄，硬化性胆管炎，胆总管囊肿或壶腹周围憩室等疾病有关。这些病症有一个共同的问题结果：它们能够减缓胆汁流动，从而促进细菌过度生长。反过来，这会导致胆红素去结合和胆汁脂质的分解 - 导致色素结石的形成。

演示，诊断和指示演示

对于出现症状性胆石症或胰腺炎的患者，通常会发现胆总管结石。胆总管结石可并发胰腺炎和急性胆管炎。这些患者可能出现严重胆管炎的极端情况，可能需要紧急胆道减压。急性胆管炎主要由细菌感染引起。细菌生物从十二指肠上升，最终进入门静脉系统，最终进入体循环。当正常屏障机制变得功能障碍或中断时，由于阻塞的胆汁淤滞，细菌能够在胆管树中茁壮成长。胆道阻塞导致胆管内压力增加（正常胆汁压力范围为5至15cm H 2 O），导致胆管通透性增加，允许细菌和/或毒素转移进入体循环。发烧和发冷的全身症状是由细菌移位到与胆管系统平行的静脉和淋巴系统引起的菌血症。

胆总管结石可以多种方式存在，但许多患者无症状。症状的存在主要取决于结石的大小。小石头通常进入十二指肠而不会产生主导管系统的主要阻塞。当患者出现胆总管结石时，最常见的症状是位于右上腹或上腹部的急性疼痛。疼痛是由CBD的扩张引起的。这种膨胀可以来自管道的部分或完全阻塞。疼痛通常是上腹部或右上腹，但疼痛可以位于腹部的任何部位，其范围可以从轻微到严重。疼痛通常伴有恶心和/或呕吐。

诊断

实验室异常有助于诊断胆总管结石。患者通常会出现碱性磷酸酶升高，结合胆红素血症，并可能患有转氨酶。当患者出现急性腹痛时，应进行实验室检查并进行影像学检查。对于右上腹疼痛，即胆绞痛的典型一线测试是超声波。超声波的优点很多：它广泛可用，是非侵入性的，并且是一种廉价的测试。超声的一个限制是其功效取决于操作者的经验和技术，并且它不能有效地成像远端胆总管以寻找结石。超声检测胆管扩张的敏感性是一种间接征象，表明潜在的CBD结石，报告为55-91％。然而，阴性超声不能消除CBD结石的诊断。对于计算机断层扫描（CT）扫描，据报道识别CBD扩张的能力具有87％的灵敏度。内窥镜超声（EUS）和磁共振胰胆管造影（MRCP）可以检测5毫米或更大的结石。两项研究的敏感性和特异性约为95％。

适应症

ERCP和括约肌切开术的一般适应症是症状性胆总管结石，接受选择性胆囊切除术的患者术前发现有CBD结石，或者患有胆囊切除术但怀疑患有CBD结石的患者（表12.1）。对于解剖结构正常且处于胆囊切除术后状态的患者，ERCP是清除常见胆管结石的主要方式。

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表12.1 ERCP的术前和术后适应症

ERCP取决于患者的状况以及是否可以进行胆总管探查（CBDE）（当进行术中成像和CBDE时，推荐的算法见第3章）。将讨论在仅有ERCP或优先使用ERCP的中心处对胆囊原位患者的护理。经过超声检查并发现胆囊结石，但肝功能检查正常（LFTs）且没有CBD扩张或结石的证据的患者应进行胆囊切除术，因为他们很可能需要ERCP。发现患有胆囊结石和CBD结石的患者应在胆囊切除术前进行术前或术中ERCP。属于超声证实的胆囊结石，CBD扩张或LFT异常的患者可能会受益于额外的检查，特别是如果他们的疼痛得到控制并且没有明显的胆管炎迹象。例如，一些机构获得非造影CT扫描，如果发现CBD结石，则进行术前或术中ERCP。发现经过超声验证的胆囊结石和CBD扩张和/或LFT异常的患者获得MRCP，现在这种方法变得更加广泛。如果MRCP的结果支持CBD结石，患者则接受术前或术中ERCP。术前ERCP的经典适应症包括图像证实的胆囊结石加上以下任何一种：升高的肝酶（主要是升高的直接胆红素和碱性磷酸酶），扩张的CBD或CBD中的可见结石，或急性胆石性胰腺炎。现在有证据表明，大多数胆石性胰腺炎患者不能从术前ERCP中获益，建议ERCP保留给有并发胆管炎证据的患者。 ERCP的胆囊切除术后适应症主要用于术中成像或因术后问题而怀疑诊断时发现的保留的胆总管结石。保留的胆总管结石可导致显着的发病率和死亡率。对于持续术后疼痛比典型的术后疼痛，持续黄疸，口服摄入不足或LFT无法正常化的患者，应怀疑患有保留结石。越来越多的证据表明，无症状的CBD结石并不像以前认为的那样良性。在胆囊切除术中发现时，有一种解决方法可以解决并清除所有CBD结石。出于这个原因，外科医生有责任对所有接受胆囊切除术的患者进行风险分层，以对可能的CBD结石进行分层，并制定评估和管理计划来应对这一潜在问题。

急诊内镜逆行胰胆管造影的适应症

紧急ERCP和胆道减压是急性胆管炎和全身感染症状的必要条件，这些都是医疗管理无法解决的。胆管炎不仅可以由胆管结石（包括> 70％的所有原因）引起，还可以由良性和恶性狭窄或肝外肿块或Mirizzi综合征的外部压迫引起。第一线治疗是静脉注射（IV）水合和抗生素，然后进行胆道减压。当急性胆管炎未得到治疗时，这种疾病过程最终会导致败血症和败血症性休克。减压的类型通常基于阻塞发生的水平。 ERCP和括约肌括约肌切开术通常用于缓解梗阻，当它位于肝外导管系统和壶腹壶腹水平时。

胆囊管和胆总管的解剖异常

胆囊管排出胆囊并加入CBD。优于此交界处的是肝总管，下方是CBD。胆囊管的长度约为5厘米，但可以短至几厘米长，直径通常为1-5毫米。胆囊管插入有几种解剖异常（表12.2）。这些包括直接从右肝管起，与肝总管平行的过程，其中胆囊管被包裹在具有低起的纤维鞘中，短胆囊管<5mm，双胆管，非常低的内侧插入，以及在前内侧或后路插入内侧的肝总管周围的螺旋形路径。 CBD由共同的肝和胆囊管形成。其长度范围为8至10厘米。其直径通常在5到9毫米之间，并且通常随着年龄而增加。当管道尺寸大于10毫米时，它被认为是放大的。 CBD通常分为三分之三：上三分之一是十二指肠，从十二指肠的上缘，门静脉前方和肝动脉侧面向头侧移动;中间三分之一是位于十二指肠后面，门静脉侧面和下腔静脉前方的十二指肠;下三分之一是胰腺内段，沿胰腺向后延伸，进入十二指肠，然后加入胰管十二指肠。一旦十二指肠内，CBD就会以一定角度穿过Vater的乳头。当在横截面中观察时，CBD的血液供应在3点钟和9点钟位置运行。由于其可变性，对CBD和胰管之间的共同关系的了解很重要（表12.3）。通常，两个管道平行延伸，然后与十二指肠壁连接以形成公共通道。但是，它们也可以在进入十二指肠壁之前加入，并且很少，它们形成两个进入十二指肠的独立入口。当他们进入十二指肠壁时，Oddi括约肌的专门肌肉包住了这些导管的末端部分。

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表12.2胆囊管的解剖变异胆囊管的解剖变异

1.直接从右肝管起

2.与肝总管平行，胆囊管封闭在纤维鞘内，起飞率低

3.胆囊管短

4.双胆囊管

5.低位内侧插入，在肝总管周围呈螺旋状

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表12.3胆总管正常解剖位置的变化

胆总管正常解剖位置的变化

1.各种分叉导管进入胃或十二指肠

2.单独的CBD和分开的胰管进入十二指肠

3.一个进入底水平的共同导管

4.一个共同的管道进入幽门的水平

CBD胆总管

内镜逆行胰胆管造影术一般麻醉与中度镇静

镇静和疼痛控制对于成功的内窥镜手术很重要。大多数内镜手术（结肠镜检查和上消化道内镜检查）均在中度镇静下完成。 ERCP对中度镇静的总体使用率高于全身麻醉的使用率。它通常不涉及麻醉师，但需要手术前和物理史，美国麻醉医师协会（ASA）分类，静脉通路，补充氧气，实时生命体征监测（心电图，血压和脉搏血氧仪），人员获得基本生命支持（BLS）/高级心脏生命支持（ACLS）认证，熟悉所用镇静剂的逆转剂。与镇静相关的最常见并发症是由于误吸，通气不足，低血压，心律失常或气道阻塞缺氧导致的心血管危害。常用的镇静/镇痛方案包括阿片类镇痛药，短效苯二氮卓类药物或抗组胺药。研究表明，在中度镇静期间接受ERCP治疗的患者中，有三分之一到一半的患者在手术过程中会出现疼痛和不适。这可能是由于ERCP比上内窥镜检查或结肠镜检查更复杂并且持续时间更长的事实。在比较中度镇静与全身麻醉时，大型回顾性研究未发现ERCP的发病率或死亡率存在差异。使用ERCP全身麻醉的典型原因是先前在中度镇静时先前未能进行ERCP尝试的患者;在一般内窥镜检查程序套件中表现出高吸气风险，气道通畅问题以及缺乏适当辅助人员的患者;或由于手术复杂程度和相关干预措施可能需要长期镇静的患者。全身麻醉的缺点有三个：它增加了时间和额外的人员，增加了全身麻醉特有的额外风险，并增加了手术的总成本。在选择适当使用中度镇静与全身麻醉成功的ERCP时，需要考虑所有这些因素。

房间设置

ERCP通常在医院内窥镜检查室中进行，在一些医院中可以与介入放射学共享以节省空间。根据患者的敏锐度和合并症，也可以在手术室中进行。除了内窥镜医师，镇静/麻醉人员，内窥镜护士/助理和透视技师应该在房间里协助。

设备

十二指肠镜是专门的侧视内窥镜，其具有用于操纵附件装置的控制器。这些示波器配有电梯控制装置，用于通过改变附件离开示波器的角度来促进乳头插管（图12.1）。治疗范围通常是长度为125cm的大通道范围。示波器的工作通道有不同尺寸的2.8,3.2,4.2和更大的4.8 mm通道。较大的通道范围允许操作者通过10-11.5Fr直径的导管用于治疗干预和在使用附件时抽吸十二指肠内容物。它还允许同时使用两根导丝或附件。具有4.2mm通道的较大内窥镜在成人中可能是优选的，而当怀疑管腔变窄时可以使用具有3.2mm工作通道的较小内窥镜，并且对于2岁以上的儿童可以使用较小的内窥镜。较小的儿科十二指肠镜具有2.0毫米通道可用于新生儿。对于解剖结构改变的患者，例如Billroth II后重建术或Roux-en-Y肝细胞造口术，最好使用前视镜，例如儿科结肠镜。有时可以使用上部内窥镜来穿过先前的胆总管十二指肠吻合术以进入肝内管道。在胃后旁路患者中可能需要腹腔镜辅助来进入残余胃。

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图12.1十二指肠镜尖端的特写视图，显示了90度侧视摄像机，光源和仪器通道电梯。

对比

市场上有几种可供选择的选择。使用的对比剂是碘基和水溶性的。目前，与ERCP一起使用的对比度的不利影响的数据有限。以前，主要使用高渗透压剂。现在，可以使用低渗透压形式，但成本大约高出十倍。据认为，这些较新的低渗透压形式更安全，但这是基于IV对比的放射学文献中的数据外推，这可能不适用于ERCP。认为造影剂相关反应的危险主要与造影剂被全身吸收的能力有关。与用于CT扫描的基于碘的口腔造影剂类似，肝胆系统内的对比仅具有施用IV对比的全身吸收的一小部分。造影剂成像的质量是其整体粘度，密度和重量摩尔渗透压浓度的直接结果，并且在使用高渗透压对比度和低渗透压对比度时似乎没有显著变化。有文献报道造影剂使用的不良反应，但总体发病率尚不清楚[9]。对于被认为具有高风险的患者或之前记录过的与造影剂相关的反应，可以考虑标准的预防和预处理;但是，ERCP在这方面没有基于证据的标准做法。大多数机构已经制定了主要基于IV介导的对比反应的方案。这些方案通常涉及用全身性皮质类固醇和抗组胺药的组合进行治疗前和治疗后。

附件

导丝

与大多数介入放射学程序一样，导丝是ERCP的关键组成部分。使用Seldinger技术进行透视，导丝用于进入乳头，保持胆管和胰管通路，以及放置不同的诊断设备（测压装置，组织取样和造影剂注射）或治疗配件（气球，篮子，支架），括约肌切片等）。特定的导线特征有助于乳头和导管系统的引导插管。建议最初选择柔软且柔韧但不过度松软的短直线，但在某些情况下，角尖线可能很有用。对于可推动性和稳定性，通常优选0.89mm（0.35英寸）的线。导线长度可在260到400厘米之间变化。较长的导线用于更换装置，并且特殊涂覆的导线用于电外科装置。导线具有多种长度和柔韧性，可以涂上亲水性树脂，轻松通过乳头。通常，更柔韧的光滑线用于初始进入导管系统，而较硬的线用于扩张器和/或支架的通过。随着线的刚度增加，内窥镜医师能够最小化横向偏差，同时保持线的更强的向前运动。用于治疗装置部署的导线具有通过荧光透视容易观察的距离标记。

括约肌切开术 / 乳头切开器

括约肌切开术可大致分为“推”，“拉”或“针刀”。标准括约肌切片是“拉式”塑料导管，在导管中部分封闭暴露的2-3厘米线环，用于凝固和切割（图12.2）。使用“拉式”，识别乳头并用括约肌切开术插管，然后插入并缓慢抽出，直到一部分导线暴露出来。一旦暴露，括约肌切开术就会弯曲。线的切割部分与乳头的上部接触。使用十二指肠镜的电梯并使用短时间的热能，完成乳头切开术。它们还有一个或两个注射和导丝通道。 “针刀”括约肌切开器是一种简单的导管，具有中心短的，可伸展的切割线，其突出超过导管尖端约5mm。当标准方法失败时（带或不带留置支架），它可用于进入胆管。还有可以旋转的括约肌切片机，可以促进更好的括约肌切开术和切割线方向。

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图12.2可见“拉式”括约肌尖端。切割线沿着括约肌切开器的侧面可见。

导管

导管是长塑料管，用于注射造影剂和插入导丝。多通道导管更有效并且是优选的。标准导管和括约肌切开器之间的主要区别在于括约肌切开器在导管的远端具有电外科切割线。当选择用于插管的括约肌切开器时，短切割线用于允许示波器保持靠近乳头并在改变括约肌切开器的角度时保持装置稳定性。

结石提取气球和篮子

根据结石和出口通道的大小和位置，使用气球和篮子从胆管或胰管中取出结石。气球可以是双腔或三腔（允许导丝通过和/或造影剂注射）并在结石上方以封闭的方式前进，充气使其与胆管壁齐平，然后通过括约肌切开术撤回以扫除出结石（图12.3）。提取球囊还用于执行闭塞胆管造影，其中球囊膨胀以形成抵抗胆管的密封，同时注射对比以扩张胆管。通过将充气的10mm球囊拉过括约肌切开术并观察其是否变形（足够的括约肌切开术不应使球囊变形），球囊也可用于测试括约肌切开术的充分性。球囊提取器还可用于检查胆管狭窄的扩张是否足够以类似的方式。回收篮（图12.4）通常有四条六角形结构的线，用于捕获较大的结石，其中一些用于碎石术（参见关于碎石的碎石术部分）。

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图12.3结石提取气球的近距离视图。一个管腔是可见的，允许气球通过导丝和注射对比度。

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图12.4结石取出篮的特写视图。

支架

支架大致分为塑料和自膨胀金属支架。这些用于阻塞结石和/或胆管炎患者的胆道系统的临时引流。对于胆管炎患者，如果需要紧急引流但是否有括约肌切开术的禁忌症（由于出血风险，双重抗血小板治疗，血小板减少等），支架置于阻塞性结石之外。常用的胆道支架的尺寸为7和10Fr。它们可以是直的，两端有襟翼用于固定，或者末端带有尾纤部件以防止迁移。

基本内镜逆行胰胆管造影技术

1.侧视十二指肠镜应轻轻插入上食管括约肌。一旦识别出食道，范围逐渐前进到十二指肠，其中确定了壶腹壶腹。

2. CBD的插管通常使用导管或括约肌切开器进行;导丝可用于促进访问。通过避免对胰管造成创伤或注入造影剂，可以降低ERCP后胰腺炎的风险。表12.4列出了用于困难胆管插管的其他常用技术。可以在荧光透视下观察导丝的路径以推断哪个导管已经插管。穿过中线的相对水平的路径与胰管插管一致。圆形头部路径与普通管道插管一致。然后通过将对比剂注入胆管树中来获得胆管造影，以识别解剖结构并确认正确导管的插管。

括约肌切开术：括约肌切开术的目的是打开CBD或胰管的末端口。这是通过破坏乳头和相关的括约肌来实现的。完成后，可以进行管道的治疗干预。通过将括约肌切开器定位在乳头上来进行直接的括约肌切开术。在乳头内部的括约肌切割线的长度的大约三分之一处，通过张紧线使得括约肌被弯曲，使得其与乳头的壁朝向11点钟位置并置。通过切割线输送电外科能量以将乳头切开至约10mm（直至但不超过第一横向粘膜折叠）（视频12.1）。当管道被撞击的石头堵塞或是难以插管时，使用“预切割”括约肌切开术。该技术用于初始访问，然后通过常规括约肌切开术进行。在深插管之前首先切开乳头。最广泛使用的括约肌切开术技术是徒手“针刀”技术。该技术使用内窥镜切割针刀而不是标准括约肌切开术，内窥镜医师在乳头行进的头部切开。关于难以ERCP的技术的讨论（例如，由于Roux-en-Y胃旁路手术导致的异常解剖或手术改变的解剖结构）超出了本章的范围。

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表12.4胆管插管技术

胆管插管技术

1.胰腺通路（导丝或支架）放置以辅助胆管插管

2.预切开括约肌切开术

3.内窥镜剪刀，内窥镜解剖技术

4.括约肌切除术

震波碎石碎石术

多年来，碎石术已经失宠，现在仅在其他方法失败时使用。有两种主要的安装类型：通过示波器设备和超范围设备。目前可用的碎石类型是机械，体外冲击波（ESWL），电液压，化学溶解和激光。这些装置的功能是将大块石头碎成更小，更易处理的碎片，然后用篮子取出。机械碎石装置用于移除> 15mm的结石，并且通过使用锁定曲柄手柄将篮状线之间的夹住的石块压碎抵靠金属导管护套来工作。一些研究表明，机械碎石术的成功率> 75％，成功的主要预测因素是结石是否受到胆管的影响。 ESWL和激光碎片已经证明了类似的成功率。激光碎石术通过使用特定波长的放大光能聚焦成单个光单元并投射到CBD石头上来破碎石头。有研究显示70-95％的病例成功分裂。在20世纪80年代，ESWL（首次用于泌尿学中用于肾结石碎裂）首先用于治疗胆结石。它通过透视或超声引导的每皮肤管理声波集中在胆结石和CBD结石上。由于大多数宝石主要是胆固醇结石，因此它们不是不透射线的。放置鼻胆管以防止共同管道闭塞，并且使用对比来使石头可视化并监视进展。据报道，这种技术对胆总管结石有90％的成功碎裂率。一旦治疗完成，患者将接受ERCP以取出较小的结石。总的来说，这种治疗方法耐受性良好，但可能需要多次治疗以达到所需的碎片效果。电液压碎石术（EHL）使用双极探头在水下放电火花。这会产生高频压力波，通过附近的胆管结石均匀分散能量。这种能量对碎石很有效。该技术可以在荧光透视引导下或直接在胆管镜引导和可视化下进行。尽管存在各种形式的碎片和更新的技术，但最常见的形式是机械碎片。这主要是由于成本，可用性，安全性和培训模式。

小儿患者内镜逆行胰胆管造影术

在儿科人群中，需要ERCP治疗胆总管结石的患者发生率相对较低。常见的导管结石最常见于溶血性疾病，导致胆红素钙和原发性CBD结石形成增加。儿科ERCP的其他适应症包括胆总管囊肿的评估，胆囊切除术后胆管损伤和创伤。最近的研究表明，受过良好训练的成人内镜医师可以安全可靠地对儿科人群进行ERCP。

妊娠期内镜下逆行胰胆管造影术

ERCP在怀孕期间尚未得到很好的研究，大多数数据来自观察性研究。如果不干预会对母亲或胎儿造成伤害，应在怀孕期间进行侵入性手术。在需要治疗性干预的情况下，内窥镜检查确实为手术或放射学手术提供了更安全的替代方案。胆道胰腺炎，胆管炎和症状性胆总管结石都需要及时干预，因为如果不治疗可能会导致胎儿丢失。

如果可能的话，应在妊娠中期进行干预，并应始终咨询产科医生。应尽量减少辐射或采用策略确认深层插管而不进行透视检查，例如在胆管抽吸的导管上插管以确认胆总管中的位置。双极电外科装置是优选的，但是用于括约肌切开术的单极装置仍然可以安全地使用，其中返回电极的正确定位使得子宫不在单极装置和返回电极之间。 ERCP术后胰腺炎的风险显着高于该人群，并且在社区医院进行。在这些情况下，应考虑转入三级转诊中心。

并发症和管理

胰腺炎

胰腺炎是与ERCP相关的最常见，严重的不良事件。在系统评价和荟萃分析中，胰腺炎的发病率为3-10％。 ERCP术后胰腺炎（PEP）构成与需要住院治疗的高淀粉酶血症相关的腹痛综合征（表12.5）。单独升高的胰酶的发现并不构成胰腺炎，因为它们可能在超过75％的患者中升高。与胰腺炎有关的两个重要因素是来自导管仪器的机械创伤和来自造影剂注射的静水压伤。

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表12.5与PEP相关的风险因素

围手术期的管理IV水合可以降低灌注不足和随后的胰腺炎发展。减少PEP的方法包括适当的患者选择和导丝插管。早期预切开括约肌切开术可以在困难的情况下通过反复插管尝试降低机械创伤的风险，并且可以降低胰腺炎的风险。此外，应考虑在发生PEP的高风险患者中放置胰管支架。通过中断炎症级联对吲哚美辛的药理学预防也已显示出显著降低PEP的速率。

流血的

出血最常见于胆道或胰腺括约肌切开术后。它可能在手术后立即发生，也可能在几个小时到几周之间延迟。根据输血次数以及是否需要进行手术或血管造影干预，出血分为轻度，中度或重度（表12.6）。

预防减少出血的步骤包括避免不必要的括约肌切开术（在胆管炎的情况下，内镜下乳头状大球囊扩张术和单纯支架置入而没有括约肌切开术是替代，当括约肌切开术后出血的风险很高时），使用混合模式的电外科而不是纯切波形，预防性注射高渗盐水和肾上腺素。

感染

虽然ERCP是治疗胆管炎的内镜选择方式，但它也可能导致这种并发症。在0.5-3％的个体中，当对胆总管结石进行ERCP时可能发生感染，并且实现不完全的胆汁引流。与ERCP感染后相关的最常见微生物是肠道细菌。然而，近年来，与范围相关的感染传播有所增加。 2013年，美国食品和药物管理局（FDA）确定并调查了与十二指肠镜相关的碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）感染的爆发。鉴于十二指肠镜电梯的独特设计，可以得出结论，该部分器械难以在十二指肠镜中有效清洁和消毒，并可能导致患者之间的感染传播。美国食品和药物管理局随后在2015年发布了针对范围再处理的指南，以降低感染传播的风险。目前，根据疾病控制和预防中心（CDC），有限的数据支持监测文化的常规表现，以评估在公认的爆发环境之外的内窥镜再处理。鉴于感染传播的可能性，内镜医师必须遵守ERCP的适当适应症，以尽量减少这种并发症的发生。

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表12.6与出血相关的危险因素与出血相关的危险因素包括

穿孔

据报道，ERCP穿孔的发生率为0.05-1.0％。穿孔通常与括约肌切开术相关，但也可与内窥镜插入十二指肠或从导丝的放置相关联。它们分为不同类型：（1）自由肠壁穿孔，（2）继发于壶腹周围损伤的腹膜后穿孔，（3）胆管或胰管穿孔，和（4）孤立的腹膜后空气。最常见的穿孔是位于腹膜后十二指肠的1级。这是由内窥镜穿孔十二指肠侧壁引起的。 3级损伤通常发生于括约肌切开术;例如，如果切口沿着胆管走得太远，导致全层十二指肠壁损伤导致穿孔。穿孔，扩张或来自导丝本身也可引起穿孔。提取大而困难的宝石也可能导致导管系统内的穿孔。 ERCP相关穿孔患者的临床表现范围从无症状气腹和腹膜后空气到全身性腹膜炎。大多数症状始于轻度上腹痛，并且在数小时内恶化，这取决于损伤的类型和严重程度。穿孔的管理始于识别。在手术过程中可以看到或怀疑大多数这些损伤。由于持续疼痛或成像异常发现，确定了其余患者。管理从肠道休息，IV水合和广谱抗生素开始，涵盖近端胃肠道（GI）中发现的典型生物，并应包括抗真菌覆盖。进行对比上胃肠道研究（UGI）以帮助识别穿孔的大致位置，并在一定程度上确定穿孔的程度。这很重要，因为可以通过密切观察和抗生素来控制小泄漏。手术适用于非手术治疗失败（持续性白细胞增多，发烧和疼痛），硬件保留，UGI大对比外渗，成像研究中大量液体收集或显示败血症迹象的患者。在ERCP不常见且没有相关临床症状的情况下在成像中发现的孤立的腹膜后空气本身不表示用于外科手术干预。

内镜逆行胰胆管造影术：

培训，能力评估

ERCP目前是最常见的复杂内窥镜手术，并且具有显著的失败风险，不良事件和可能的法医学危险。因此，有必要认真地授予执行ERCP的凭证。出于训练和资格认证的目的，ERCP的成功表现被定义为胆管的深插管。从历史上看，对于受训者获得诊断和治疗ERCP的能力水平，认为必须具有180个程序的基准标记，最小插管率为80％;最近提出了至少200个程序。然而，尽管有这些最小病例数的建议，但越来越多的人认识到，病例数量并不总是等于技术能力，并且使用经过验证的评估工具和由合格的，无偏见的内窥镜医师直接观察病例可能是评估能力的更好方法。此外，插管仅是ERCP的一个诊断组成部分，还必须评估手术的其他方面 - 包括括约肌切开术，结石摘除术，狭窄扩张术，支架置入术和组织取样技术。还需要足够的活动量来保持熟练程度。已经表明，每年进行超过40次内镜下括约肌切开术或每周至少1次的个体内镜医师的并发症发生率低于进行较少手术的患者。

训练

ERCP培训通常是介入胃肠病学奖学金或高级内窥镜手术奖学金的一部分。在许多国家，特别是在美国，培训岗位没有限制，导致受训人员的培训经历和程序数量存在显著差异。此外，不同奖学金的实际参与程度也存在相当大的差异，结果是许多奖学金的毕业生可能觉得不适合执行该程序，需要另外一个同伴来获得信心。培训计划有责任确保受训人员能够达到可接受的安全独立实践能力水平。越来越多的项目正在通过模拟和动物实验室经验补充临床实践工作经验。这些训练模型可以提高受训者对解剖学，内窥镜附件以及范围处理，辅助设备操作以及与助手协调的基本技术的理解，而无需患者参与并增加临床经验。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management

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