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标题: 10 痔疮的急性处理 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-9-12 09:14
标题: 10 痔疮的急性处理
摘要

慢性痔疮可引起许多症状，但很少疼痛。存在将任何肛周症状归因于“痔”和患有急性疼痛的患者的倾向。然而，痔疮的急性并发症可能会使人衰弱并导致严重的疼痛。这是由于无论是内痔脱出的绞或血栓肛周和静脉曲张 - 两个分立的临床实体需要使得不同的治疗方法。如果症状消退，和一个小保守的方法有全身性镇痛药，大便软化剂和局部治疗通过。然后几个月可以重新评估痔疮。操作性干预可能被认为是可行的，专业知识可用，并且演示文稿足够早。可以疏散血栓形成的肛周静脉曲张或切除绞窄的痔疮。在急诊痔切除术中必须小心，以去除皮肤组织。关于解剖学恢复主题的临床决策。

慢性痔疮可能引起不适和不便，但很少疼痛。它们可能会出血或脱垂，这可能会导致其他症状，以及肛周卫生问题。应该寻求其他疼痛原因，例如肛裂。痔疮引起的严重疼痛。它们是血栓形成或窒息的自身急性并发症。

拿破仑声称推迟滑铁卢之战，由于从“其中有敏锐脱垂，并绞肛门外。”无法骑他的马痔疮这种痛苦的开始，浸出通常我们用来缓解皇帝的痛苦无法找到，他的医生不得不求助于使用鸦片酊（Mason 2010）。我们只能确定历史的进程。同样的命运降临城市阿什杜德的圣经，谁是“杀了”与“痔疮在他们的秘密部分”作为惩罚偷约柜的人（撒母耳记上5：9）。他们被迫服用金黄色痔疮和五只金色老鼠。对治疗的了解甚少（Parks 1955）。

虽然已经尝试建立慢性痔疮的治疗共识（该标准工作组，结肠癌的美国社会和直肠外科医师1993;科尔曼等，2003），还有的患者表现为应急管理小的一致性。这部分是由于痔疮和术语的混淆。干术语“痔危机”，“绞桩”，“急性痔疮”，“血栓性外痔”和“肛周血肿”可以互换使用，与潜在的病理很少考虑。对肛门痔的理解可能会发生血栓并变得非常疼痛。它也需要引起这些急性痔的条件下，“绞窄性内痔”两大病症区分和“血栓形成肛周静脉曲张。”虽然出现了慢性痔疮的治疗在过去的10年中发表了大量的文献我们经常需要在20世纪70年代和80年代出版其急性并发症的性质。

1.1患病率

有关一般人群中慢性痔患病率的数据很难获得。研究4.4％，影响总人口的36.4％（装填器等，1994）之间的引用，尽管这必须由一个事实，即小众（和一些临床医生）有一种倾向，这种属性的任何肛周症状是“痔疮得到锻炼“或”堆积。“急性并发症的流行及其后遗症尚不清楚。

紧急择期痔疮比较最大的研究回顾了704例在2年的时间对症脱垂痔（EU等，1994）。总体来说，204例（29％）提出了与脱垂痔疮急性这当中血栓形成，溃疡，坏疽或紧急情况。这些是在入院后12小时内运作的。其他500人（71％）有更多的慢性症状，并且选择性地进行手术。为急诊和选择性痔切除术的目的。他们试图进行重新分类痔疮包括“急性事件”（即，水肿或血栓形成）的一个新的分类，并承诺这个新系统与传统的四个等级Goligher分类（格罗夫斯等，2002）进行比较。检查了一千四百九十四名患者。的那些与第三度痔疮（即，亲流逝成需要手动和还原）和第四度（即，永久脱垂）掉进的新的类别的17％“急性事件。”百分之八血栓形成可能存在于组织学标本中，但在临床上不明显。在连续2038 痔切除术的回顾性研究，211（10.4％）有临床诊断血栓形成的术前取得。五名一百五十名患者（27.3％）有确定的组织学诊断，但只有血栓形成的三分之一。这些都是明显的临床症状（Ganchrow等人。1971）。另一项由术前临床诊断的患者进行的回顾性分析（Ganchrow等，1971b）。

1.2解剖学

痔疮由血管，肌肉和结缔组织组成（Haas等，1984）。洞察痔疮及其急性后遗症。汤姆森是第一个描述肛垫 - 齿状线的左外侧和右前部和后部的位置最常见的上述组织的离散肿块（古典或“3,7，和11点”位置）（汤姆森1975 ）。肛垫是正常结构。痔疮是肛门垫，已经脱垂或有症状。

汤姆森在20世纪70年代的工作有助于进一步提供肛管的血液供应。他制作了成人矩形动脉或静脉血管的乳胶管。已发现该痔丛在痔半球内凝结。填充这些血管正在考虑“水密”密封（Gibbons等，1986）。在水龙头上用洗衣机进行了类比。痔丛，与上述相连。血管充血在痔疮的水平。看到痔疮肿块脱垂。
 
汤姆森的研究还指导了船只之间微小的直接动静脉通讯。这就解释了痔出血，这有相同的pH动脉血（Thulesius和Gjores 1973年）的鲜红的颜色。在粘膜下静脉丛的静脉内，他发现了离散的扩张。这些可能是梭形的，囊状的或匐行的。他提请内和那些齿状线以上的发现（即高级痔丛内）之间的区别，出现“在最丰富和复杂性”那些下面，“在数量和趋势少，以更大的尺寸”（下痔神经丛）。这解剖学区别是重要的，因为它有助于解释该术语描述的两个独立的（但经常被混淆）的临床实体“急性血栓形成痔疮。”下痔丛小内的血栓最好的被称为“血栓形成肛周静脉曲张。” A痔块含有上神经丛，被认为是一种绞窄的内痔。没有得出这种区别。

痔丛的血管被结缔组织和平滑肌包围。 Lunniss和Phillips 1992）。此肌肉发出纤维内侧，其中穿过内部和外部括约肌到粘膜下层的丛状排列，锚固肛垫到括约肌间层（哈斯和Fox 1980）。粘膜悬韧带，“划分上下痔神经丛。他围绕着内括约肌（Parks 1954）。粘膜下层中的平滑肌元素与纵向肌肉的锚定滑动相关联，称为“Trietz肌”。这些肌肉和纤维元素的退化。（Haas等，1984）。在痔疮垫内肌肉与胶原的比例降低，导致与老化的肛垫相似的组织学外观。这可能导致痔疮肿块脱垂。病态血管丛的损失和局部创伤可能导致痔出血。

Thomson在所检查的50个标本中有3个（6％）在下痔神经丛的静脉扩张中发现了血栓形成。这种病理此前被描述为“肛周血肿。”在他可以胜任这个词后面的文章中，已经有机会检验样品从痔疮肛缘有脱垂痔疮（汤姆逊1982）一起被除去。他现在看好的术语“凝结静脉球囊，”因为它是严格subanodermal（而不是肛周），而不是一个真正的血肿（因为没有出血的证据）。 Ganchrow等，在外部和内部血栓形成之间进行了类似的区分（Ganchrow等，1971b）。 127例血栓性痔疮样本中，110例称为“外部血栓形成”，9例内部血栓形成，8例内部内外血栓形成。所有的人都血管内血栓，无外渗或证据“血肿。”凡症状出现的时间被称为31例患者中，组织学程度和血栓形成的程度与此一致。没有系统性消耗的证据。在您的血栓形成中可见凝血功能障碍。根据汤姆森的观察，在痔疮丛中可见“红色血栓”，由高凝状态，瘀滞和创伤引起。超过一半的患者能够熟悉重物和菌株。静脉淤滞和局部创伤的组合被认为是血栓形成的原因。哦描述了159例下痔神经丛内血栓形成的患者（Oh 1989）。它被发现两次为年龄较小的年龄组（平均年龄36岁）。便秘的一集通常是诱发事件。

因此，术语“肛周血肿”是用词不当。在这种情况下，术语“血栓形成的外痔”也令人困惑。尽管外部（或下）痔丛受影响，则可能会导致这种混乱与绞内痔已经脱垂从肛管内哪个外部。有时使用术语“血栓形成的肛周静脉曲张”（Nicholls和Glass 1985），这更准确地解释了这种情况并且没有模棱两可。

甲血栓肛周静脉曲张常表现为作为一个单一的，紧张，疼痛，偏蓝在肛缘块，与所述膨胀和肛管（曼，2002年）的粘膜之间分界的线条清晰。这个距肛门的距离是一个显着和延长的痔疮。有时大部分的下痔神经丛被血栓形成，并且在肛门边缘存在坚硬，柔软，均匀的肿块。如果离开，自发消退将在7-10天内发生。症状可持续长达4周。在极少数情况下，凝块可能会侵蚀皮肤和水本身。如果疼痛，可以用镇痛药，大便软化剂和保证来保守治疗。

2.1保守治疗

硝苯地平（一种钙通道拮抗剂）已经显示出在体外和体内放松内括约肌和调制休息肛门（Cook等人，1999）。98例0.3％A随机试验与安慰剂局部硝苯地平为“急性血栓外痔”（Perrotti等人，2001）进行比较。两组均给予标准保守措施（高纤维饮食，散装泻药，坐浴和1.5％利多卡因软膏）。硝苯地平组86％的疼痛不存在或适度，1周时对照组为14％。在2周时，92％的硝苯地平使用者和46％的对照者完全缓解疼痛和吞咽。据认为，肛门内括约肌高渗性可能是疼痛的原因。

肉毒杆菌毒素已被用于类似的文本中（Patti等人，2008）。在接收的肉毒杆菌毒素或盐水的鉴定者-蒂卡尔体积为0.6毫升（30个单位）任一种膀胱内的注射30名患者随机化试验中，疼痛强度在24小时内被显著减少的肉毒杆菌毒素组中，但只有一个星期后在安慰剂组。

2.2手术治疗

如果在最初的24-48小时内看到，建议在局部麻醉下撤出凝块（Nicholls and Glass 1985; Mann 2002）。凝块可以是单个或多个接种的。可以为愈合标签提供圆周切口而不是径向切口（Grosz 1990）。应注意移除空腔。这是一个通常可以从医院取出的手术。它还避免了与正式切除相关的发病率。如果血栓形成的外痔在手术后出血。在这种情况下，可以考虑正式切除。选择排除或临床判断。

回顾性研究回顾性研究了235例“血栓性外痔”病例（Greenspon et al。，2004）。有44.5％的患者发现有痔血栓形成的既往病史。超过90％的患者发现疼痛是主要症状。保守措施包括大便软化剂，坐浴，口服和局部镇痛药。以这种方式治疗了119名患者，并且112名患者进行了手术切除（或者在少数情况下，切口）。随访时间从7个月到7年不等。与手术切除组（6.3％）相比，保守组症状复发率（25.4％）高出四倍。

一项大型回顾性研究描述了“340名患者”（Jongen等，2003）。手术适应症是下层皮肤严重疼痛，坏死或穿孔。渗入肾上腺素（后来含有8.4％碳酸氢盐）的百分之一的甲哌卡因被渗透，并且病变从肛周开始并继续到齿状线。百分之七十九的患者会接受麻醉手术。出血1例（0.3％），7例（2.1％）出现瘘管或脓肿。没有患者出现尿潴留或肛门狭窄。在28个月的随访期内，22名患者（6.5％）复发。

3绞窄性痔

痔疮脱垂通常是一种慢性现象。症状可能有所不同，痔疮和症状的严重程度。急性脱垂（痔疮肿块被括约肌困在肛门外）会导致静脉回流，水肿和窒息的阻塞。患者可能出现严重疼痛，可能会持续数周不治疗。在传统上这种情况下的治疗是保守的，包括卧床休息，镇痛，热水浴，冰袋，舒缓局部应用和大便软化剂。然而，分辨率确实需要进一步的痔切除术。

3.1保守治疗

关于急性痔脱垂的保守治疗的长期后果的研究很少。一项此类研究随访了92名患者。马克医院在5年的时间里，保守治疗“先发性血栓性痔疮”（Grace and Creed 1975）。 19名患者（21％）否认先前的症状，6名患者（7％）曾发生过血栓形成事件。只有12名患者（13％）在痔疮后没有保守治疗。 10名患者（11％）进一步发生血栓形成。建议对64例患者（55％）进行痔切除术以继续出现症状。该研究表明，血栓形成“仅仅是该疾病自然史中的一个发作。”

已经描述了注射硬化疗法与口服Daflon相结合，但仅用一个小的非随机研究（Deen 1996）。 Daflon是一种类黄酮促血剂，被认为可缓解痔疮症状（Meshikhes 2002），但并未获准在所有国家使用。其他类黄酮药物已被证明可以减轻急性痔疮的疼痛，出血和水肿（Giannini等，2015）。

3.2。手术治疗

从历史上看，对手术并发症的恐惧导致较旧的教科书提倡非手术治疗绞窄性痔疮。这些并发症包括门静脉脓血症，继发性出血，肛门狭窄和尿失禁。证据似乎并非如此，和大量的研究，因为建议急性切除术是安全的（Ganchrow等1971a;铕等，1994; Tinckler和Barath，1964年;霍华德和平格里1968; Ceulemans等，2000）和恐惧系统信息图表是没有根据的（Guy and Seow-Choen 2003）。 Ackland描述了一例全身感染，但这是在选择性痔切除术后。他还指出，切除的痔蒂没有血栓形成或炎症（Ackland，1961）。史密斯证实，检查了15例急性痔切除标本，没有血栓形成，并且在蒂处没有溃疡和炎症细胞。蒂的顶点，然而，表现为血管扩张，血栓形成和出血，炎症和血管外组织的浸润（史密斯1967）。其他人发现了炎症的变化。劳伦斯和默里1962年。

确定急性绞窄的解剖结构。已经在组织学上观察到Hansen和Jorgensen。蒂通常不受影响且定义明确，技术要求很高（Hansen和Jorgensen 1975）。史密斯认为，坏疽改变的存在是手术的禁忌症，但未能解释他的推理（Smith 1967）。事实上，用于去除组织坏疽痔的相对参数已取得，其中“离开伤口引流自如并满足手术的脓毒性损伤的基本原则”（Tinckler Barath和1964）。

丹麦的一项研究随机30例急性绞痔疮或者是紧急剥内扎痔或疏散每个绞痔疮的最突出的部分的“切口.血栓“和蒂带（Rasmussen等，1991）。阿片类镇痛药推荐术后疼痛。 - 患者痔切除组。分组中的两名患者在初次手术后一天或两天需要进行痔切除术以复发。

3.3痔切除术

上述20世纪60年代和70年代的一些病例主张用于急性痔疮的急诊痔切除术。这些研究都没有描述传统上担心的脓毒症定罪。 Maziere介绍了400名患者接受“紧急痔”的程序，虽然只有137人是已知有少于4天时间的症状，只有一半有疼痛 - 质疑他的病急性痔（Maziere 1973）的定义。 9名患者（2％）出现术后出血。两名患者（0.5％）复发，涉及保守治疗的单个象限。在术后出现肛门狭窄的5例患者中（1％），均进行了4例象限痔切除术。

比较急诊和选择性痔切除术的研究显示出相似的并发症发生率。 Eu等人，描述了共有704名患者在24个月内接受了痔切除术（Eu et al.1994）。在这些中，500被择操作上有症状的脱垂痔疮和204紧急痔切除术进行用于急性脱垂，血栓形成，或坏疽痔疮（12小时入院内）。 27名选择性（5％）和10名急诊患者（2％）有继发性出血（手术后超过24小时）。其中，只有1％的患者需要进行任何手术止血。 3％的选择性和5.9％的急诊患者出现症状性狭窄。两组之间的复发没有差异。手术后没有患者出现门静脉炎症或败血症。作者得出结论，急诊痔切除术是急性环境中安全和合适的治疗方法。

Ceulemans等人最近的一项回顾性研究。证实了这些结果（Ceulemans等，2000）。在649名接受痔疮治疗的患者中，104名患者在入院后24小时内被分类。各组间尿潴留率和术后出血率无差异。选择组1名患者（0.2％）出现肛门狭窄，急诊组有7名（7％）。这些对扩张器有反应并且不需要手术矫正。选择组中的一名患者（0.2％）在原始手术后3年进行了复发和痔切除术。急诊组没有患者发生复发。

已经描述了在局部麻醉下治疗勒死的痔疮。 Saleeby等，报告了一系列急性闭合性痔切除术的孕妇（Saleeby等，1991）。百分之八十八的患者有既往有血红蛋白病的病史。使用肾上腺素和透明质酸酶局部麻醉，静脉镇静。一名患者需要包装以进行术后出血。在学期结束时，6年（6％）6名女性（24％）需要额外治疗（2名为带状，4名需要进一步的痔切除术）。该系列表明麻醉剂是一种全身麻醉剂。对于绞痛痔疮的保守治疗通常有利于孕妇和胎儿。

在愈合和有限的痔切除术。取出最大的痔疮（并进行四指肛门拉伸。有人建议，“解压”剩余的痔疮。 5名患者需要注射出血，但2年后没有患者报告症状出现重大复发。这项研究发表于20世纪80年代，并且肛门伸展的内外超声的出现现在已经局限于历史，这是有充分理由的。

3.4吻合的痔疮固定术

被缝合的痔固定术（程序脱垂和痔疮（PPH））治疗痔疮不诉诸切除被去除粘膜痔疮以上的压脉袋，从而减少脱出。它在急性环境中的应用并不普遍。布朗等人，随机化患者痛苦，水肿，圆周脱垂痔疮要么吻合或痔固定术和剥内扎痔（Brown等人，2001）。排除有感染或坏死迹象的患者。 18名患者接受了Milligan-Morgan手术，17名患者接受了吻合手术。进行了吻合手术的患者术后立即的疼痛评分最高（平均为10分中的10分），而不是通常的痔切除组（平均疼痛评分为1分）。各组之间的镇痛要求相似。然而，在2周时，感觉疼痛（特别是在通过运动时）在钉合组中明显减少。常规组中有10名患者（67％）。在前两周内出现轻微出血。在此期间，3例患者（20％）出血。每组一名患者在6周时出现狭窄。研究人员推测，痛苦经历越大，装订组在术后即刻反映血栓形成该区域的事实是不是该组，肛管内仅仅制定了在除去。痔切除组是由于暴露的皮肤伤口，而不是在钉合组中。

来自香港的一项研究随机将41例急性血栓痔（用少于5天症状）是打开或痔吻合器（Wong等，2008）。的PPH技术是在急性设置改性包括刺切口是拉伸任何血栓和肛门扩张它减轻水肿。荷包置于齿状线上方3cm（低于通常1-2厘米），所以包括在痔疮切除组织 - 一个真正的“装订痔。”在切除标本显微镜肌肉掺入发生在PPH 43％尽管只报告了短暂的大便失禁，但没有紧迫感。 PPH组患者的平均疼痛评分明显较低。开放组中的一名患者需要再次出血。开放组中的5名患者在一年的随访中出现复发症状。没有患者在吻合组中复发。

括约肌损伤也被紧急开放痔（Allan等人，2006年），后经鉴定。 9名患者（在一系列的25位患者）谁此过程后行内肛超声，6（66％）被发现具有肛门内括约肌损伤的证据。除了其中一人之外，所有人都由受训人员操作。三这些患者中所描述的失禁次要度是肠胃胀气，但类似的数保守治疗的患者（正常超声）也描述了这一点。在急性情况下操作时，必须牢记括约肌损伤的可能性。

多普勒引导的痔动脉结扎术在选择性设置中变得越来越流行，特别是当与静脉缝合结合时。在急性环境中很难看到它的位置。

痔疮急性表现的管理方案取决于两种离散诊断之间的区别：血栓形成的肛周静脉曲张和绞窄的内痔。演示的时间安排也很重要，因为两种情况都会在几天后自发地解决。用于这种治疗的所提出的算法在图1中给出。血栓形成的肛周静脉曲张可以在局部麻醉或保守治疗下用凝块治疗。各种保守疗法的证据有限，但外用硝苯地平除了显着的症状益处外。

传统上对绞窄性痔疮进行保守治疗。如果没有手术设施或专业知识，则不存在明显的坏疽和败血症，并且可能有合理的策略。千禧摩根或弗格森痔切除术。这些表明，这就是为什么在选修设置。即刻手术治疗还提供了治疗保守治疗的机会，并且避免了以后需要手术。再一次，这次手术的时机非常重要。病情的自然史是自发消退。

如果它是外科手术，它的组织太多，而且它太少而且有再次发作的风险。那些复发率低的研究肛门狭窄的发生率较高。可以提倡希尔德的工作（Heald和Gudgeon 1986）。带状痔疮固定术（PPH）可以提供另一种手术选择，在选择性环境中舒适。它在紧急情况下的使用并不常见。在所有手术方法中，必须特别注意避免肛门内括约肌

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图1痔疮急性处理的建议治疗方法

在门诊环境中痔疮的精心选择。基于正确症状外观的分类系统。令人印象深刻的痔疮症状可能很少。相反，相当琐碎的痔疮可能会导致严重的痛苦。这是解剖学。同样，在急性环境中临床表现，痔疮和血栓形成的肛周静脉曲张。但这是患者的症状，采用保守治疗或手术治疗的时间。

参考：Hemorrhoids (Coloproctology)

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