珍屯医学

标题: 18 现代痔切除术：技术和结果 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-9-20 09:58
标题: 18 现代痔切除术：技术和结果
痔切除术常常伴有明显的术后疼痛和延长的住院时间。减少这些问题的新技术一直在评估中。其中，LigaSure™痔切除术是一种安全，快速的技术，可满足低并发症，快速伤口愈合和快速恢复工作，减少术后疼痛和住院治疗的要求。作者详述了外科手术的所有步骤：手术位置，痔疮暴露，解剖，血管蒂结扎，痔切除和最终控制。除此之外，注意力集中在LigaSure™技术的技术特性上，因为对技术背景的理解是充分处理LigaSure™设备的先决条件。

1简介

痔疮病是一种常见疾病，占世界人口的4％。手术治疗通常保留给那些对保守措施没有反应的患者，约5-10％的患者。手术治疗是有症状的第三或第四度痔疮管理的最初选择（根据Colliger量表，全球文献中最常用的分类），或用于其他疗法尚未改善的急性痔疮患者（Rivadeneira）等人，2011）。

根据文献，痔切除术被认为是3级和4级痔疮的金标准和最有效和明确的治疗方法，Milligan-Morgan和Ferguson手术是世界上使用最广泛的痔切除术。虽然这些技术产生了优异的结果和较低的并发症发生率，但它们通常与术后疼痛有关（Schubert等，2009）。

LigaSure™血管密封系统（Tyco Healthcare，Boulder，CO）最近推出（Sayfan等人，2001年），作为一种旨在升级痔疮常规治疗的仪器：它由双极电热装置组成，提供优化的组合压力和射频，密封直径达7毫米的血管，并产生适合组织阻抗的能量，手术部位的热损伤限制在2毫米。这种有限的传播减少了肛门痉挛，并允许进行无血痔切除术，减少术后疼痛和快速愈合。

因此，可以推荐这种手术作为理想的技术，因为组织创伤可能会减少（Kennedy等，1998）。

2适应症

保守治疗失败后，最常见的症状是持续3级和4级痔疮，相反，对于血栓形成或绞窄性痔疮的急诊痔切除术尚未达成共识 - 由英国和爱尔兰殖民学协会（ACPGBI）的20％常规进行和18％的英国和爱尔兰外科医生协会（ASGBI）受访者（Beattie等人，2002年）。在少数情况下，年轻患者出现大痔疮，尤其是怀孕后的女性患者，痔疮可能会复发，因此不应对孕妇进行痔切除术，应推迟到30-35岁。由于艾滋病引起的克罗恩病和免疫缺陷等炎症性肠病都是这种手术的禁忌症，因为活癌细胞可以植入开放性伤口。

3术前

该装置允许进行痔切除术作为日间病例程序，因此在入院前，应建议患者采取适当的步骤以确保健康的排便习惯和软便的通过。我们的术前方案包括进行12小时的磷酸盐灌肠，尽管在ACPGBI / ASGBI试验中经常使用术前肠道准备，在61％的ACPGBI组病例中使用灌肠剂，在13％ACPGBI组中使用43％的ASGBI组和栓剂病例和16％ASGBI组。如今，相当多的外科医生不喜欢肠道准备。如国际文献报道，在手术前不使用抗生素治疗。

4设备

LigaSure™血管密封系统是一种双极电热装置，通过压力和射频的优化组合来密封血管。在通过LigaSure™钳应用对组织施加压力之后，力三元组能量平台产生针对组织阻抗定制的能量，减少融合循环时间和组织干燥，具有一致控制的组织效应。通过反馈传感器发出凝结完成信号，并且可以沿着凝结物线切除组织。 LigaSure™可保留患者自身的胶原蛋白，并将其用于形成永久性自体密封，其强度足以承受血管或组织束正常收缩压的三倍。这一结果使LigaSure™与血管闭塞的机械方法相当;它确保动脉和静脉完全凝固，直径达7毫米，最小周围热扩散直径达2毫米，组织炭化有限。因此，手术部位的热损伤减少可减少肛门痉挛和疼痛。单极电凝后的热扩散面积取决于许多因素：应用时间，电凝功率和应用次数。

5手术技术

5.1立场

开放性痔切除术可在截石术或俯卧位进行; 根据我们的经验，为了更好地暴露每一堆，我们采用截石位置。在俯卧位，患者面朝下，臀部在6英寸。凝胶脊，臀部向上突出。在截石术中，臀部由坚固的部位抬起以突出桌子的边缘。尽管俯卧位可能会减少肛肠区域的静脉循环，但应特别注意防止呼吸受限并确保手术期间适当的肺部充气。在两个位置，臀部都用胶带绑在背上以方便取用; 它可能有助于肥胖患者。

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图1四度痔疮。 Allis夹关闭来治疗。黄线显示粘膜壁（内部）和肛周组织（外部）之间的连接处

5.2痔疮介绍

主要的痔疮肿块被识别和描绘，通常在对应于下痔血管部位的“经典”位置 - 左右后外侧和右前象限（图1）。用Allis夹或类似的钳将痔疮从肛管脱出。应该施加张力以使粘膜壁（内部）和肛周组织（外部）之间的连接可视化。

5.3 LigaSure™痔切除术

通过将LigaSure™镊子靠近每个桩的边缘施加小V形的皮内密封。我们建议在3-9和12小时治疗。应注意尽量减少组织移除量，注意尽可能保留皮肤和粘膜桥，以避免狭窄风险和严重的术后疼痛（图2））。重复应用该装置，并将切除继续进入肛管，将痔疮从肛门内括约肌提升至血管蒂的水平，最后由LigaSure TM密封并分开。没有施加缝合点。

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图2（a）LigaSure™痔切除术切除线（b）黄线显示小心保留的肛门括约肌（c）切除

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图3（a）最终结果（b）肛管中的明胶海绵

5.4程序结束

该区域使用Eisenhammer牵开器进行检查，以确保完美止血。通过在肛管中放置止血可吸收明胶海绵来终止手术（图3）。

LigaSure™痔切除术与常规术后最重要的区别在于，在此过程中血管蒂不是固定的，而是密封的，如图2a所示。该设备保证了极佳的止血效果; 在我们最近对1000名患者进行的回顾性研究中（表1），检测到3例术后出血; 这些患者不需要再次介入治疗。此外，血管蒂结扎可能是导致血管蒂固定括约肌的缝线区域缺血和坏死发生的一个因素，这可能是急性术后疼痛的原因之一。

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表1 LigaSure™痔切除术的全球经验

6术后管理

这是一天的手术程序;患者在手术当天出院。术后，所有患者均接受乳果糖（每天15毫升，持续2周），镇痛药（扑热息痛1克，按需服用，每日不超过3次），局部用0.2％GTN软膏每日3次。没有使用抗生素治疗。根据我们的经验，伤口敷料仅在48小时内检查出血。强烈建议在术后第二天每天洗澡两次以保持伤口清洁。

7并发症

术后早期出血（48小时内）发生在1-3％的病例中，如文献所示，可能是由于止血不充分。术后晚期发生率为1.5％，术后7至14天，均由蒂缺血或坏死引起。在我们对连续1000例患者的回顾性研究中，射频技术组术后早期出血较低（P = 0.001）。至于晚期出血（术后第7天和第14天之间），射频技术导致小痂的形成，这种痂很少，再次打开伤口。透热疗法的特点是较大的结痂，在术后一些日子后自发下降。此外，血管蒂的结扎可引起肛门粘膜的慢性溃疡，随后出血，如文献中所报道的。 Muzi等。（2007）比较了250名患有3级和4级痔疮的患者的随机LigaSure™和透热疗法的临床结果。在他们的研究中，虽然没有统计学意义，但两组在术后出血方面存在差异：LigaSure™组术后出血3/125例，透热疗法组出血量为7/125例。陈等人。（2013）还报道了21例术后出血;从痔切除术到出血的间隔为7.2天（范围，4-12）。大多数出血病例自发消退; 3名患者（0.4％）因持续性出血需要再次手术，并且发现所有患者都从未愈合的开裂伤口边缘渗出。四名青少年患者（2.1％）出现轻度复发性出血但所有患者均在检查时发现轻度残余痔疮。

痔切除术后最常见的并发症是术后肛门疼痛;有几个因素可能有助于发展它，因此下面列出了一个特别的段落。术后晚期并发症可能包括肛门狭窄，裂隙和大便失禁。最近关于肛门损伤的报道表明，LigaSure™痔切除术并非没有并发症。有人提出，烧灼可能会导致热或电损伤引起的肛门狭窄（Peters et al.2005）。在一项对203名接受LigaSure™手术的患者的报告中，Gravante和Venditti（2007）描述了4例患者（2％）发生术后肛门狭窄。此外，Wang等人。（2006）报道了42例接受LigaSure™治疗的患者的一例肛门狭窄。正如Ramcharan和Hunt（2005）正确指出的那样，为了防止对皮肤桥梁的伤害，肛周皮肤应该从双极刀片上缩回，从而避免接触。与我们最近的研究中的先前试验相似，我们仅检测到一例晚期肛门狭窄（0.1％），而传统痔切除术的发生率为4-5％。关于肛裂，在我们最近对文献中最多患者（Milito等人，2017）的研究中（表1），检测到35例肛裂，但患者保守治疗，无需手术;此外，为了避免这些并发症，我们总是尽可能地保护anoderm和足够的粘膜桥。根据我们的观点，重点是后桥，因为正如文献报道的那样，在肛管的那一侧有很大的肛裂事件。陈等人。（2013年）报告了2年随访期间的7例肛裂;所有这些患者都需要手术。 Gentile等人（2011）在他们的临床随机试验中观察到一例肛门扩张器与硝苯地平相关的肛门狭窄，最终结果良好。肛门直肠手术的一个领域是肛门括约肌损伤导致大便失禁的可能性。在他们的研究中，Muzi等人。（2007年）没有发现括约肌损伤的病例，在随访期间没有报告肠胃张力失禁或污染。 Jayne及其同事也报告没有括约肌损伤的病例，通过12周随访时的大便失禁评分进行评估。陈等人。（2013年）在他们的回顾性研究中显示11名患者（1.7％）患有气体失禁，但他既未报告手术也未报告医学治疗。在我们的研究中，我们没有报告尿失禁或括约肌损伤，尽管我们没有使用任何术前尿失禁评分系统。通过使用LigaSure™系统最小化的术中括约肌拉伸可能在手术后粪便控制的损害中起作用。

8术后肛门疼痛

尽管LigaSure™和常规痔切除术后的并发症是众所周知的，但还是需要做更多关于术后疼痛的事情。有几个因素可能导致术后肛门疼痛的发展：括约肌纤维包裹在蒂缝合线中，过度切除肛门皮肤，伤口感染，凝固组织炭化，周围组织水肿和内外异物保留。

在我们最近的1000篇连续患者的论文中，我们使用VAS评分（视觉模拟量表）评估了7年随访期间的术后疼痛。通过镇痛药物给药术后疼痛得到良好控制：术后第一天（3.9平均VAS评分），3例（3.4平均VAS评分）和术后4天（平均2.5 VAS评分），需要较低镇痛药物，1周后，疼痛的减轻是相当大的（平均1.9 VAS评分），但在第15天它更接近基线（根本没有疼痛）（0.5平均VAS评分）。最后，术后30天，平均VAS评分为0.1;尽管49名患者（4.9％）在头几个月后仍感到疼痛，但每天两次使用止痛药可以很好地控制疼痛，直到手术后第二个月才解决。所有患者在手术后8.2天恢复工作。该结果可能是由于射频将弹性蛋白和胶原蛋白的永久变性与装置的钳子施加在靶组织上的机械压力相结合。该系统可以合成直径达7毫米的血管，避免血管蒂的结扎，这通常会导致缺血，组织坏死，从而增加术后疼痛。 LigaSure™痔切除术与常规痔切除术相比，其疼痛明显减轻（P = 0.01）。 Franklin及其同事（Franklin等人，2003）将LigaSure™和透热疗法之间的34名患者随机分组，并报告LigaSure™组术后疼痛减少，不仅在术后第1天和第14天，而且在首次撤离后。陈等人。（2013）也报道了平均VAS评分为4.1，但该研究仅在术后第一天报告了疼痛评分。 Chung和Wu（2003），在更大系列的患者（随机分配到LigaSure™和Ferguson手术的患者）中，在第1天和第2天显示术后疼痛显着减少。血液丢失的测量不包括在研究设计，但外科医生观察到使用LigaSure™减少术后出血。 Gentile等人。（2011）随机分组52例射频和透热疗法痔切除术;他们的研究表明，尽管LigaSure™组的患者需要较少的镇痛药物并且他们比透热疗法组早期恢复工作，但两组疼痛的差异并不显著（12.2天对16.4天，P <0.001））。

9 Meta分析和随机试验

几项比较LigaSure™和不同技术（如Ferguson和常规痔切除术）的随机试验表明，LigaSure™手术是一种安全，简便的方法，可改善手术效果，并概述了手术的有益效果，如有效的止血控制，减少出血和手术时间，减少组织损伤和术后肛门疼痛，日间护理程序的可能性，减少伤口愈合时间，以及更快地恢复工作和日常活动。然而，应该强调上述荟萃分析中包括的试验的一些局限性：由于不同的手术方案和结果测量，有限的样本量和研究的异质性。此外，有限的随访研究，在几项试验中长达6个月，影响了对节制障碍，肛门狭窄和复发的长期结果的评估。

10个限制

尽管结果很有希望，但经济方面仍然是一个重要的局限。射频设备比单极手术刀（约300欧元）贵得多，尽管经济平衡似乎是前者的优势，因为手术时间较短（允许每天执行更多的手术）和也是一个较低的复发率，在花费审查的时代，设备的成本限制了它的使用。如果射频更具成本效益，这项技术可能成为三度和四度痔疮的金标准。

11交叉参考

▶关于痔切除术的文献综述

▶关于痔疮门诊治疗的文献综述

▶痔切除术的主要优点

▶痔切除术的主要缺点

▶痔切除术的技术提示和技巧

参考：Hemorrhoids (Coloproctology)

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