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标题: 25 吻合器痔固定术的技术和效果 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-9-25 19:31
标题: 25 吻合器痔固定术的技术和效果
概要

痔疮病是结直肠外科医生日常临床实践中最常见的咨询原因之一。最经常迫使患者咨询的临床表现是直肠出血，并且通过身体检查进行诊断。根据痔脱垂的程度指示不同的治疗选择。

有许多治疗选择，从保守措施到侵入性技术。在手术技术中，最常用的技术是基于痔切除术的技术。然而，在20世纪90年代，基于以下事实描述了Longo或痔疮固定术的技术，因为纠正脱垂的痔疮丛的解剖学状况将是治疗痔疮疾病的理想治疗方法，而不是像古代以来那样彻底切除神经丛。

这个程序的优点最初似乎很明显：术后疼痛减少，住院时间缩短，重新融入社会的时间减少等等。但随着程序的开发和实施，出现了一些目前尚未由所有专业人员实施的问题和评论。

我们小组使用Longo技术的经验大约14年，取得的成果很好。可以肯定的是，通过良好的指示并由专家手执行，它是用于治疗痔疮病理学的可用技术。

偶尔准确的镇痛型轻微和主要阿片类药物，导致患者重新融入社会。

近年来，一种称为痔疮切除术的新技术已被开发作为痔切除术的替代方案，基于以下事实：通过切除一段直肠粘膜，痔疮包将位于其解剖学情况中，从而矫正脱垂并避免刺激。

有研究比较了痔疮固定术和传统的痔切除术技术，我们看到了优点，但也有缺点，我们将在本章中展现（Porret等，2015）。

1简介

痔疮是位于肛管的血管结构，由扩张的动脉和静脉组成，具有动静脉通讯，平滑肌和结缔组织。他们通过确保更有效的肛门闭合来设想相邻的节制机制。

当这些血管结构向远端移动并且排便时发生痔疮，其中一些可能变厚，通过肛门边缘脱垂，变得拥挤，并产生临床症状。

根据患者出现的程度，治疗可以是医疗或手术。介入治疗保留用于III级或IV级痔疮，其中脱垂较大且难以减少，并且患者对症状的耐受性较差。它们存在于器械治疗中，可以在咨询中进行，直到手术选择。

传统上执行的技术是Milligan和Morgan以及Ferguson的技术，两者都基于切除或切除痔疮组织，在肛门区域留下大量伤口。这些手术的主要局限性是术后疼痛严重，出血缓解的患者，67％停止疼痛，63％有结垢，100％水肿和血栓形成发作消失。患者对手术和疼痛的耐受性非常好，视觉模拟评分（VAS）评分为2分，术后前两天，干预第4天不到10分。住院医疗也减少了6小时。社会重新融入社会也很低，平均值为42小时（Sultan 2015）。

2痔疮固定术

具有环形吻合器或肛门固定术或Longo技术的痔疮固定术是在20世纪90年代出现的用于治疗痔疮疾病的外科手术，并且已经允许在该病理学的管理中取得重要进展。

它由意大利医生Antonio Longo于1993年设计，他在1998年在罗马举行的世界内窥镜大会上展示了144名患者的结果。

随后，它已经通过大量的临床试验和荟萃分析进行了评估，但尽管如此，仍然存在关于其适应症的争议以及该技术的长期结果。

在一些初步研究中，经过12个月的随访，经过验证，79％

鉴于这些结果，痔疮固定似乎是一种比传统技术更好的技术。欧洲的接受非常好;然而，一些国家不得不限制其使用，因为当该技术尚未得到验证并且其适应症尚不清楚时，正在进行许多程序。

2.1病理生理学

Milligan和Morgan以及Ferguson是基于痔切除术的手术。因此，它们涉及切除脱垂的痔疮束和血管蒂的结扎。它们是带来巨大疼痛和一些并发症的手术，例如术后出血，在某些情况下需要再次介入治疗。

Longo描述的圆形痔疮固定术包括粘膜和粘膜下层的完整圆周切除术，包括痔疮血管蒂，随后中断动脉血流，使痔出血停止。

这项技术是基于一些作者认为没有真正的痔脱垂的信念。这种脱垂是由于肛管直肠粘膜组织的支撑机制丧失。因此，通过进行粘膜切除矫正直肠脱垂，痔疮包将返回其解剖位置，避免痔疮包脱垂时所遭受的炎症。

在疼痛受体很少且没有手术切口的区域中的粘膜粘膜吻合是导致患者在术后期间非常有限的不适的两个因素。这一事实也是作为痔疮疾病的有效治疗选择而出现的技术的原因（Arroyo等，2011）。

2.2手术技术

许多作者已经修改了当前的技术，尽管它保持共同的特征，但是与Antonio Longo最初描述的不同。此外，吻合器已被修改为更符合人体工程学，金属吻合钉的尺寸也有所变化，并且技术也发生了变化，而不仅仅是在仪器中。

2.2.1 A. Longo描述的原始技术

该过程可以通过局部麻醉或全身麻醉进行。将患者置于截石位并应进行抗生素预防。

第一步是进行肛管的手动渐进式扩张。之后，我们将能够推出一种塑料的扩张器 - 分离器，它将用丝绸点固定在皮肤上。

下一步是在扩张器中插入一个塑料肛门。随后并且由于前一步骤暴露手术区域，将连续缝合粘膜和粘膜下层的“烟草袋”，其中聚丙烯线通常为00，在果胶线上方约3-4cm并且周向。这种缝合线必须保留平滑肌和果胶线，并且它不会位于肛管中太高，因为这可能导致一些狭窄。缝线将彼此足够接近以避免粘膜的任何不规则折叠。

这样，可以定位缝线，但必须在我们收紧烟草袋的同时将其移除以避免螺旋效应。

然后取出望远镜并完全打开吻合器。 “烟草袋”缝合线将围绕吻合器轴手动关闭，然后关闭。吻合器必须与肛管正确对齐。缝合线的末端应逐渐张紧，注意果胶线不会被夹在它们之间，这会导致剧烈的疼痛。

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图1引入塑料扩张器 - 分离器

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图2烟草袋

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图3部分和吻合

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图4检查缝合

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图5切除的粘膜段

在女性患者中，应特别注意执行该技术而不包括阴道的后壁，并且在男性中包括前列腺。因此，吻合器的倾斜度应远离前面。

接下来，将进行切片和吻合，然后立即用望远镜用直视检查缝合线。这将检查吻合术，并且没有出血点，也没有直接的缺陷或并发症。金属钉将禁止用电烙法完成血管止血。因此，任何出血都必须通过血管缝合或结扎来阻止。

切除的粘膜区段或“甜甜圈”将测量大约2-3cm长。

金属钉在手术1个月后脱落，或者可以保持数月甚至数年而不会引起任何症状。

这些患者的术后护理不需要特别考虑。建议使用世界卫生组织（WHO）第二步的口服泻药和镇痛药来控制疼痛。

这个程序可以与括约肌切开术，皮肤切除等其他方法相关联，但应评估风险 - 收益。在许多情况下，它会导致术后疼痛和发病率增加。

该技术存在一些特定的禁忌症，如肛门狭窄，直肠外推，外直肠，直肠炎和肛门化脓（Arroyo等，2006a）。

原始设备

首先使用的吻合器是33毫米一次性使用，类似于结肠直肠和食道胃手术，用于PPH-33-01（Sultan 2015）。

它具有以下特点：

- 两条缝合线

- 二十八个金属钉

- 钉的长度为5.5毫米

- 高度达到，闭合夹1-2.5毫米

2.2.2修改

近年来，该技术和装置已经过一些修改以改善最终结果，减少并发症的数量，并避免再次发生。

关于这些修改有几项研究。

我们小组已经进行了多项研究，其中突出了“烟草袋”而不是简单的双重缝合的实现，以及使用名为PPH33-03的新手枪的优势。

技术的修改

我们小组和其他人在不同研究中评估了“烟草袋”而不是单一缝合线中双重缝合的实现，这些研究将双重技术与术后疼痛，出血或复发的发生率降低相关联。我们还分析了这种修改是否延长了手术时间。

根据我们的结果，双缝合组术后第一周的术后疼痛明显低于单纯缝合组，视觉模拟评分（EVA）评分分别为2.08和3.56。排便时疼痛也较低，结果达到统计学意义。

以分钟表示的手术时间是双袋组中的一些 - 更高（32.10分钟对31.86），但在该变量中，结果没有达到统计学显著性。

双缝合组的复发次数也较低。这可以通过以下事实来解释：切除的粘膜区段比进行简单缝合的患者大，从而防止由于残留的延迟而导致的复发。但是，该变量的结果也没有达到统计学意义。

因此，可以推断出“烟草袋”形式的双重缝合技术可以获得更好的效果，特别是在术后疼痛方面。

出于这个原因，患者也可能会在早期重新融入社会和工作，减少休息天数和工作伤亡人数。然而，为了能够验证在几项研究中分析的其他变量是否存在任何关系，需要更大的样本（Arroyo等，2011

érez-Vicente等，2006）。

仪器的修改

传统上用于制作Longo技术的吻合器已经收到并被称为PPH33-01。多年来，它经历了一系列的修改，使得该过程更有效，更安全，获得了更好的结果。

一些原因被迫调查使用的吻合器类型：

- 在某些情况下，缝合线的术中出血有所升高。

- 主要线中存在肉芽肿，与手术期间吻合线出血时发生的过渡点基本相关，也可能很高。

- 在排便时出现里急后重或不适的患者比例没有微不足道，这一事实可能与上一节描述的肉芽肿的出现有关。
 
如今，使用的枪是对PPH33-03的名称的修改，并且相对于第一个它们突出的一些优点：

- 改进设计，开发新的吻合器，手柄和锤子更符合人体工程学，从而减少击打力和每个形状的钉子更平稳。

- 快速关闭：使用PPH33-01，程序需要17圈订枪，而使用新PPH33-03只需要6.5圈。这允许更快地执行该过程。

- PPH33-03的吻合钉高度较低。这将允许增加组织线和包含在吻合线中的血管的压缩，从而获得更少的出血和更少的缝合点。

- PPH33-03（4 mm）的夹子高度低于PPH33-01（5.5 mm）。这导致缝合线中的金属减少24％并且更美观的吻合。

缝合线没有差异，保持2和钉书钉的数量，保持在28（Arroyo等人，2006b）。

PPH33-01和PPH33-03之间的差异总结在下表中：

吻合器以所谓的“Longo套件”进行商业化销售，其中包括：

- 圆形吻合器，PPH33-01或PPH33-03

- 透明的肛门镜

- 缝合针的端口

- 固定铁砧，减少意外分离

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表1 PPH33-01和PPH33-03之间的差异

3技术结果

1993年描述的Longo技术被用作传统痔切除术方法的替代方法，包括Milligan和Morgan技术，Ferguson技术，以及后来的LigaSure®痔切除术。

目前，我们在文献中有足够的材料能够在短期，中期和长期获得关于Longo技术的结果。

有许多患者系列，其中显示了Longo技术的良好结果（Sultan 2015; Jong-Sung等人2013）。

它的优点主要在于：

- 减少住院时间。观察到的平均值约为24小时住院治疗。

- 缩短手术时间，平均23分钟。这一事实导致手术可以在手术单位进行，无需入院。

- 减少患者重新进行社会劳动之前所经过的时间。

- 减少术后疼痛。有些研究显示，头几个月的术后疼痛有所减少，但在长期随访期间有疼痛复发的情况，干预后平均为6个月。

- 降低并发症发生率。

3.1技术的复杂性

虽然科学文献显示一系列患者显示出令人鼓舞的结果，但有些研究非常关键并且揭示了不同的问题，质疑技术的质量以及Antonio Longo描述的适应症。

伦敦圣马克医院的研究小组评估了该技术并报告了31％接受治疗的患者在手术1年时的疼痛和缺陷紧迫性。该组进行的另一项研究发现短期循环粘膜切除术的疼痛较轻，但在6个月的随访中，一些患者开始出现症状。

对该技术的另一个批评是观察腹膜后败血症的病例以及在提交用于解剖病理学研究的切除片中观察圆形和纵向平滑肌纤维。

外痔血栓形成通常在手术后7天出现，中间发作率为1.5％。它的外观似乎与缺乏痔疮组织的消除，以及主要线与肛门边缘的距离有关，这将作为易于发生这种外部痔血栓形成的因素，特别是在长时间内术语。外痔血栓形成的治疗将是座位洗澡和手术切除。作为预防措施，还建议避免每日使用乳果糖的便秘习惯。

肛裂也可能经常出现。这可以通过缝合线中存在粘液褶皱来解释。折叠的粘膜可以展开，从而允许肛裂的发展，除非移除钉，否则肛裂不会愈合。痔疮固定术后出现直肠炎，似乎与局部缺血性疾病有关。

肛门狭窄的发生率为0-15.6％，其发展的风险因素为：

- 高级痔疾病

- 括约肌残留性高血压

- 切除的粘膜中存在平滑肌纤维

在许多情况下，它通过重复的数字扩张来解决。然而，在某些情况下，应该进行静脉置管，这是这些患者中最常见的再次介入治疗。

大便失禁更多是晚期并发症。这可能是由于使用了肛门镜，或者在吻合期间损坏了肛门内括约肌。使用艾森哈默分离器来执行“烟草袋”缝合而不是“Longo Kit”中包括的肛门镜导致这些失禁数字减少。

缺陷的紧迫性呈现出可以根据系列振荡的发生率，从5％到31％，中位数为8.28％。它通常是一种短暂的症状，通常在3个月后消失。

偶尔会出现严重的并发症，如气性坏疽，直肠阴道瘘，直肠穿孔，纵隔气管或完全性直肠狭窄。它的表现和发生率与其他技术类似。

一些系列报道了患有败血症的患者的病例，这导致患者再入院，抗生素治疗和某些情况下的再次介入治疗。严重脓毒症导致的死亡率约为10％。最常见的原因是与腹膜炎相关的直肠穿孔。

在化脓性过程需要手术治疗的情况下，最常进行的干预是使用回肠造口术或末端结肠造口术的前切除术。一些作者提到并坚持需要避免在吻合器的组织切片中包括肌肉组织，以防止微生物进入肛周组织。

除了这些批评之外，尽管后来的研究报告了良好的结果，但仍有一些悬而未决的问题。最重要的：

- 对于外痔组件，适当的治疗方法是什么，有时是笨重和有症状的？

第一点是在技术发布后不久讨论的。那么，是否有迹象表明对IV级痔疮患者进行Longo技术？产生这种疑问是因为有些研究表明，如果出现较大的脱垂，可能会导致切除不足和早期复发。因此，有些作者没有考虑这种适应症，还有其他人考虑过这种适应症，但个别化每个案例。

在这个意义上，在文献中，Ortiz H.组进行了一项随机研究，其中研究了31例IV级痔脱垂患者，分为两组：15例痔疮固定治疗，16例痔切除术。经过12个月的随访期后，痔疮切除组治疗组8例患者出现脱垂持续性，痔切除组均无脱垂持续时间，有统计学意义达到此结果（p = 0.001）。因此，该研究得出结论，痔疮固定术是一种不应该在IV级痔疮患者中进行的技术，无论在麻醉期间是否可以减少脱垂或者外科医生是否有手术经验。这是因为，鉴于结果，痔切除术可以获得更好的结果（Arroyo等人2006b; Porret等人2015; Sultan 2015; Jong-Sun等人2013）。

3.2结果与传统技术的比较

在文献中，还可以发现比较研究，其中粘膜切除术的结果相对于用于治疗痔疾病的其他技术进行分析。

下面讨论大多数研究比较的结果。

Longo与传统的痔切除术程序

许多研究，包括一些荟萃分析，将Longo的技术与传统的痔切除术进行了比较。所获得的结果在手术时间缩短，住院时间，更好的疼痛管理以及评估的其他参数方面非常好。然而，这些研究中的许多都包含错误，特别是在技术指示方面。有时痔疮患者被列入II，III和IV级，这使得比较和结果不完全可靠。

在进行圆形粘膜切除术的组中，这些研究的结果在平均住院时间，手术时间或直到患者的社交和工作重新整合之前所经过的时间减少了一半。

与传统痔切除术组相比，使用Longo技术的患者术后疼痛程度较轻，产量较早。患者在术后期间需要较少的镇痛，并且愈合过程更快，因此术后护理更简单。然而，与其他技术如弹性带结扎相比，疼痛更大。

在某些情况下，这种残余疼痛超过15个月，虽然其原因尚不清楚，但它与环状粘膜切除术中的平滑肌纤维的包含和对吻合线的直肠炎症反应有关。它也被假定为可能的原因，与“烟草袋”中的缝合线相对于果胶线的距离不足，或者该缝合线的点的深度不足。已发现距离齿状线约3-4cm的“烟草袋”缝线导致该疼痛显著减少。

在使用Longo技术后遭受长期和过度疼痛的患者中，并发症的怀疑必须更大。

今天没有持续疼痛的治疗方法。已经提出了不同的干预措施，例如内部化学或外科外侧括约肌切开术，阴部神经外科手术，主要的拔牙，或局部麻醉剂或镇痛药的应用。

应该提到的是，当我们谈论功能结果时，该技术的有效性通过患者在咨询中的评论来评估。并且可以验证90％的病例的满意度如何高，而不是进行痔切除术的技术。

残余痔疾病，内侧高渗肛门括约肌，肛裂或纤维化邻近主要线的存在，以及缝线裂开甚至败血症的发生是导致长期疼痛的因素。有人提出，这种情况在男性患者，IV级痔脱垂患者或括约肌压力升高的情况下更常发生。

据描述，圆形粘膜切除术后皮肤标签的发生率高于传统技术。更大程度的痔疮脱垂会更频繁。然而，皮肤标记的大小随着粘膜切除术而减少，尽管在所有评论的研究中都未证实这一事实。

建议当“烟草袋”距离果胶线至少2.5厘米时，外部痔脱垂和内部组分都会升高，因此残留皮肤标签的外观将会减少。也可以将标签的切除添加到粘膜切除术中，但有时它会导致更大的术后疼痛和不适。

术后出血是Longo技术中最常发生的并发症。然而，尚未发现这些发病率低于传统痔切除术的发生率。

这种与圆形粘膜切除术相关的出血通常出现在术后第7天，并提出了几种可能的起源：

- 小动脉出血，与吻合线有关

- 执行不良技术，导致粘膜损伤

- 身体对主食反应的继发炎症过程

已经描述了许多程序来阻止这些出血，例如用Foley导管压迫，不同类型的缝合线，网状物的放置或肾上腺素注射。然而，在某些情况下，输血也是恢复血红蛋白值的必要条件。

有几个因素与复发的发生有关，这似乎在IV级痔疮消化的患者中更常见。有些文章显示使用Longo技术的患者复发率为22％，而接受常规手术的患者为3.6％。

特别是，在弗格森技术手术的患者中，长期推迟的出现似乎更为频繁。然而，在最近的荟萃分析中，Ferguson技术的脱垂数据为1％，使用Longo技术的患者为8％。这导致许多作者今天肯定Longo技术应该禁用于IV级痔脱垂患者，因为复发率可能很高，达到50％。

这可以通过脱垂的不可简化性来解释：它越不可束缚，圆形痔疮固定提供的悬浮效果越小。

还已经证实，该程序的技术特征与烟草袋的制作地点，吻合线所处的水平，或检查完整的粘膜切除术检查完整性的复发有关。吻合器中的粘膜环。

无论是由于持续出血还是复发，循环粘膜切除术后的再次介入治疗率在长期内都很高。针对任何这些条件提出的技术是用弹性带结扎。

急性尿潴留，出血，狭窄，肛裂，便血，疼痛或粪便排便等即刻并发症在传统技术和圆形粘膜切除术中具有相似的发生率。

便血的发病率为0.18-33％，是晚期出血的常见原因。

关于节制的保留，粘膜切除术的发生率并不高，但可以肯定的是，在执行Longo技术时，由于以下几个原因，损伤括约肌的风险更大：

- 进行肛门扩张以放置肛门镜和吻合器。

- 在肛管中以非常低的水平进行吻合。

- 在粘膜切除术中包含肌纤维，这可以在36-100％粘膜切除术的环的病理解剖结果中观察到。

就经济分析而言，许多研究得出的结论是，这些技术之间的差异很小，Longo技术相对于传统技术的经济过剩可以通过减少手术时间，减少住院，以及休息的日子，直到患者重新融入社会（Ortiz 2007; Jong-Sun et al.2013）。

与LigaSure®的长期与痔切除技术

LigaSure®是一种血管密封装置，它使用压力和电能的组合，确保血管完全凝固，同时将热扩散和碳化最小化到周围组织。这些特性使LigaSure®成为治疗痔疮脱垂的良好设备。它允许有效的切除，同时正确的凝固和瘢痕组织创伤。

根据一些研究，LigaSure®的痔切除术代表了Milligan和Morgan的常规痔切除术以及Ferguson技术的可能替代方案。已经表明，该技术允许在最初的24小时内减少手术时间，减少术后疼痛以及需要镇痛药。

还有一些研究将Longo技术与LigaSure®进行的痔切除术进行了比较。在这些中，可以得出结论，两种技术对于治疗痔疮脱垂同样有效。然而，在使用LigaSure®进行的血液切除术中，与Longo技术相比，可以在短期内观察到技术优势和更好的结果。

在这些研究中，所分析的变量在将圆形粘膜切除术与常规技术进行比较的其他研究中分析的变量没有差异，并在下面详述。

关于手术时间，验证了LigaSure®实现的痔切除术是如何明显较差的，在某些系列中减少了7分钟。这种延迟主要是由于Longo技术的更复杂的技术特征：使用肛门镜，“烟草袋”的实现，无论是双重还是简单，在提取吻合器时检查环的完整性和必要的针脚停止吻合，这可能经常发生。所有这些步骤都不是在用LigaSure®进行的痔切除术中进行的，此外，由于血管上的优良血管密封，所以出血的风险较低，所有这些都导致手术时间缩短。

通过视觉模拟评分（VAS）评估的术后疼痛似乎与使用一种或另一种技术无关。存在非常大的一系列患者，其中该变量未达到统计学显著性。无论这个事实如何，这些数字都是相似的，两组患者的EVA评分大约为5，特别是在干预后的最初几天。在随访期间执行的控制中，该值逐渐减小。

还评估了术后出血的发生率，尽管与使用Longo技术治疗的患者（2-8％）相比，接受LigaSure®治疗的患者（2.5％）似乎更低，但结果无统计学意义。如前所述，LigaSure®是一种良好的血管密封装置，因此使用该技术治疗的患者术后出血的发生率可能较低。在接受环状粘膜切除术的患者中，通常由吻合术引起的术后出血很常见，并且在许多情况下需要止血点止血。

使用Longo技术的患者的大便失禁似乎比使用LigaSure®的患者更高，但没有足够的数据来证明这种关联。手术后立即发生的尿失禁通常是由于疼痛，因为它会抑制括约肌的自主收缩。有复杂的患者大脱垂需要正确的圆形粘膜切除术。在其中，括约肌损伤和尿失禁可以更频繁地发生，主要是由于在要切除的粘膜之间包含平滑肌纤维。接受LigaSure®治疗的患者也有发生尿失禁的风险，这是由于装置和技术造成的。当使用该装置并夹住痔疮组织时，存在一些内部肛门括约肌纤维也会夹紧的风险。来自装置的热量将传递给这些肌肉纤维，在某些情况下会损坏它们。

对于住院期间，两种手术均相对于传统的痔切除术技术减少。在圆形粘膜切除术和LigaSure®痔切除术之间，住院时间在1到10天之间或多或少相似，但在此变量中没有获得统计学意义。这就是为什么，不能说两种治疗中任何一种停留时间的减少都是显著的。

使用LigaSure®的患者皮肤标签的发生率明显低于使用Longo技术的患者。这可以解释，因为在Longo技术的情况下，所制作的切片位于粘膜上，但是不切除痔疮包装。

最后，在科学文献中暴露的几乎所有作品中也分析了复发率。估计LigaSure®患者复发率为1.2％，环状粘膜切除术患者复发率为7.5％，这些结果具有统计学意义。然而，所有这些工作提供的后续时间很少，而且不超过2年。如果这个时间更长，LigaSure®的痔切除术可能有更高的发病率，因此有必要使用这些特征来检查这些结果（Yang et al.2013; Lee et al.2013）。

Longo与经肛门 - 去除桡动脉去势（THD）技术

THD是最近描述的用于治疗痔病变的技术。这是一种非切除手术，其中使用特定的直肠镜和多普勒探针将定位并连接上直肠动脉的分支，从而减少动脉血流而不损害静脉。

该技术的效果是减少血液供应和减少痔丛的充血。通过这种方式，痔疮会出现塌陷，减少出血和疼痛。该过程还涉及结缔组织的再生，其将促进其向肛管的收缩，从而减少脱垂。

利用这种技术，可以避免破坏尾部外胚层到果胶线，从而最大限度地减少术后疼痛并有利于早期恢复。

该技术与圆形粘膜切除术具有两个基本特征：非切除性痔疮病理手术，术后疼痛和患者恢复时间方面的优势。

科学文献中有一些研究比较了目前两种程序与不同结果。

至于术后疼痛变量，在几项研究中可以观察到不同的结果。在一些研究中，使用THD技术治疗组的术后疼痛强度低于使用Longo手术治疗的患者（EVA 4 vs. EVA 8，p <0.05）。相比之下，还有其他比较研究，其中在使用THD技术治疗的患者中观察到疼痛强度（12.7％对6.6％，p = 0.161）。

接受环状粘膜切除术的患者（2-8％）发生术后出血的频率高于接受THD治疗的患者（0-5.9％）。这些结果无统计学意义。

在7年内建立的长期随访中，平均值显示，接受THD治疗的患者复发率为10％，使用Longo手术治疗的患者复发率为14％，未再次达到此数据。统计学意义（p = 0.2）。在其他系列中，THD治疗组（25.4％）的复发率高于痔疮固定治疗组（8.2％）。从这个意义上讲，值得注意的是，在Longo的技术中，长期痔脱垂的患者在复发方面比THD技术获得更好的结果（11.1％对25.4％，p = 0.021）。这一事实可以通过完成圆形粘膜切除术实现的粘膜切除来解释，这是在实现THD技术期间不包括的病理生理学事实。

因此，可以认为THD优于Longo，提高了术后疼痛的发生率，社会劳动力重新融合的时间，术后并发症和复发率。然而，为了验证这一陈述并得出导致痔疮病理介入治疗改变的结论，必须进行更大规模的研究（Lucarelli等人2013; Leardi等人2016）。

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图6经肛门痔去除动脉化（THD）的特异性直肠镜和多普勒

4 作者的个人经历

作者的团队已经开发了Longo技术15年。

作者在技术细节，患者选择和新型PPH-03吻合器方面都有所改进，最后，我们的结果也得到了改善（Arroyo等，2006b，2011

érez-Vicente等，2006）。
 
至于可以更频繁地观察到的并发症，术后疼痛突出。使用视觉模拟评分（EVA）评价，第1组的平均值为3.62，第2组为2.13，文献中的平均值为2.66。

4.1 学习曲线

对我们中心治疗的前100名患者进行了分析，将我们的结果与文献结果进行了比较。在第1组中分析前50名患者，在第2组中分析接下来的50名患者。

在人口统计数据方面，考虑了两个变量：性别和年龄。在两组中，男性占优势（第1组为65％，第2组为59.72％），这一数据与科学文献中观察到的数据一致（62％）。两组患者的平均年龄为48.69岁，与科学文献中的评论相似。

咨询我们患者的最常见的症状是直肠出血（86％），其次是排便痔的发生率（83％）。这两个数据与文献中回顾的数据完全一致。

在体格检查中，第1组中73％的患者有3个蒂，第2组为82％，而在评价中，这一比例为77％。

作为两组的平均值，56％的患者患有III级痔脱垂，44％患有IV级。

至于麻醉技术，80％接受硬膜下局部麻醉; 17％接受全身麻醉，3％接受局部麻醉和镇静。

两组的平均手术时间均为32分钟，与其他研究结果相似。

干预是在手术单位进行的，没有进入我们的中心，在正常的24小时内接受患者的出院。
 
有些患者出血。这种并发症分为：最小，中度血肿和出血。大多数患者的血肿最少（57％），中度血肿（35％）和出血（2％）。

还使用克利夫兰量表评估失禁。两组中的大多数患者均未出现自制改变（第1组42例，第2组47例）。第1组中只有8名患者有轻度失禁，第2组中有3名患者。任何组中没有患者出现严重尿失禁。

4.2患者的选择

Longo技术的最着名的指征是治疗III级和IV级痔疮脱垂。

然而，对于IV级痔疮脱垂患者的适应症继续产生怀疑。这是因为有研究表明，脱落较大，可导致切除不足和早期复发。

我们小组已经完成了几项工作，其中对技术进行了一些修改，这将在后面讨论：“烟草袋”中的双重缝合。而正是Longo描述的传统技术，我们记得只考虑实现一根缝合线

这些工作的假设如下：在第一个前面的“烟草袋”中的第二个缝合线导致更大的切除的粘膜环，减少残余脱垂。

这就是为什么在我们的日常临床实践中，我们在以下情况下指出Longo技术：

- 内痔II级患者，对其他治疗无效

- 具有主要内部成分的III级和IV级痔疮的患者

- 粘膜脱垂的患者

4.3仪器的修改

我们小组已开展研究，试图评估不同类型的吻合器。这些包括一项前瞻性随机研究，诊断患有III级和IV级症状性痔疮的患者。

样本量为60例患者：30例属于第1组，用吻合器PPH33-01进行痔疮固定术;并且30人属于第2组，他们是使用PPH33-03吻合器操作的患者。

干预是在门诊手术中心（ASC）没有收入的手术单位进行的，这种干预措施通常都是如此。

用磷酸二氢钠灌肠进行简单的结肠制备。未进行抗生素或血栓预防。

患者的位置是截石位;麻醉是硬膜下的。

排放发生在前12-24小时。在这项研究中，也是由我们小组进行的

在上述技术中引入了修饰，并且在所有患者中，缝合线在双重而不是单个“烟草袋”中进行。

研究了三种变量：

- 与手术有关的变量

- 与监测有关的变量

- 与中期术后并发症有关的变量

与手术相关的变量

首先，比较手术时间，用PPH33-01治疗组比用PPH33-03治疗组（20.10分钟）更大（29.90分钟）。但是，这些结果没有获得统计学意义。
 
其他变量，例如由粘膜切除术引起的环的大小和果胶线缝合线的距离也在第1组和第2组中呈现不同的结果。第一组中环的大小为4.05cm，并且第二组3.55厘米。缝合线到果胶线的距离在第1组为3.36 cm，在第2组为3.16 cm。然而，这些结果没有获得统计学意义，作者对样本数量不足的案例进行了解释这项研究。

在这项研究中，我们还研究了一个变量，该变量指的是吻合口出血，这是其停止转换点所必需的。在用PPH33-01治疗的组中，15名患者出血，而在用PPH00-03治疗的患者中，仅有4例出血。此外，在第1组的患者中，缝合线中的肉芽肿发生率高于第2组。这一事实也与在使用PPH33-01的患者中执行固定点以止血的更大需求有关。

与监测有关的变量评估术后疼痛和排便疼痛。在第一种情况下，第2组患者的疼痛程度略高于第1组患者（VAS分别为2和2.08）。但是，这些结果没有达到统计学意义。在变量“排便疼痛”的情况下，在第1组中观察到14名患有此类诊所的患者，相反，在第2组中，我们仅观察到6。可以确认排便时疼痛发生的频率较低。使用PPH33-03吻合器使用Longo技术操作的患者比使用PPH33-01操作的患者。

与中期术后并发症相关的变量

在本节中，我们将与随访6个月后出现的并发症相关的变量分组。

我们在术后第一个月和第六个月研究了气体和大便失禁的发生，持续性疼痛和复发率。

在第一个月的控制中，在两组中仅观察到三名失禁患者。在第六个月，没有患者在任何一组中都有尿失禁。

在第一周控制后持续持续疼痛的患者数量非常低。第一个月每组仅观察到一例病例。到第六个月，没有患者继续受苦。

这两个变量的结果没有达到统计学意义，因此不能说它们之间存在关联，并且在执行Longo技术时使用与传统的不同的吻合器。两组患者的复发率均为0，无论是在随访的第一个月还是在第六个月。然而，在该变量中也未获得统计上显著的结果。作者解释了这一事实，因为患者的随访时间很短。需要进行更大规模的患者和更长的随访期的研究，以证明复发的发生存在差异，这取决于是使用一个吻合器还是另一个吻合器。

5。结论

Longo手术现在是痔疮患者的有效治疗选择，特别是在III和IV级。

这是一种广泛分布的手术，与传统的痔切除手术相比具有许多优势，特别是在术后疼痛，手术时间和患者重新融入社会的时间方面。然而，其适应症仍然存在争议，复发和并发症的结果构成其主要局限，因此有外科医生继续忠于传统技术，今天是痔切除术，治疗痔疮脱垂的金标准技术。

正确学习手术技术及其修改，患者的选择和PPH-03的使用显示出更好的结果，并且应该是新研究中必不可少的要点，以了解该技术的真实结果。

参考：Hemorrhoids (Coloproctology)

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