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标题: 29 吻合器痔上黏膜固定术的主要优点 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-9-29 08:04
标题: 29 吻合器痔上黏膜固定术的主要优点
概要

在治疗不同等级的症状性痔疮时推荐定制手术是合理的。出于这个原因，结肠直肠外科医生需要执行不同的程序并且非常清楚它们的优点和缺点。

我们的目的是在短期和长期随访期间回顾吻合器痔固定术的主要优点。我们将这些结果与传统的切除手术或传统的痔切除术进行比较，并采用新的手术，如经痔痔去除动脉化和粘液。

与切除痔切除术相比，有较少的术后疼痛和较短的恢复时间，有科学证据表明吻合器痔疮固定术的优势。在缝合痔疮固定术后长期显著更高的症状性复发的关注将建议独立地或与钉合痔疮固定相关联的不同外科手术的定制指示。

1 简介

在诊室手术难治的症状性痔疮的治疗中，推荐一种定制的手术是明确和合理的，通常是大型外痔或III级到IV级的严重脱垂（Rivadeneira等，2011）。可能有必要根据痔疮的等级使用不同的程序，甚至在不对称推移的情况下使用每个主要坐垫或痔丛的等级。出于这个原因，结肠直肠外科医生需要执行不同的程序并且非常清楚它们的优点和缺点。

1998年，Longo提出了一种吻合器痔疮固定术（Longo 1998）。该技术进行圆周直肠粘膜切除术，无创伤或解剖非常敏感的肛门粘膜或外胚层，吻合粘膜吻合术，在齿状线上方约3cm。其目的是根据由一个内部脱肛降入肛管或超过肛门边缘确定，顶出肛门直肠黏膜和痔丛对症痔疮的病因学，以减少痔脱垂。由于这个原因，吻合器痔疮固定术可能对重要的内部脱垂疾病非常有效。然而，对于大型外痔，这种手术可能无法充分解决。

我们的目的是回顾钉合痔固定术的主要优点，包括与其安全性，术后症状和恢复时间相关的疗效，最后在长期随访期间预防脱垂和症状复发。我们将这些结果与传统的切除手术或传统的痔切除术进行比较，并采用新的手术，如经痔痔去除动脉化和粘液。

2 安全性，术后症状和恢复时间方面的优势

由于手术时间短，术后疼痛低，没有肛周伤口，短吻痔固定术迅速成为一种广泛使用的外科手术，即使是“理想”的治疗方法。虽然痔疮手术可以作为我们可以选择用于治疗症状性痔疮的任何外科手术的门诊手术，但是术后疼痛较低的钉痔疮固定术的可能优势使得这种手术很容易像日间手术一样（ Caviglia等，2009）。在全球范围内，所有这些因素都有助于加快患者的恢复时间。
 
自推出以来，许多随机对照试验和系统评价都证实了这些初步研究结果。

Burch等（2009）发表了对27项随机对照试验（包括2279例患者）的系统评价，比较了吻合器痔疮和常规痔切除术。 17项（89％）和14项（88％）研究报告分别缩短了手术时间和住院时间。然而，最近，一项新的多中心随机对照试验发现，对于带钉痔疮的患者，手术时间和住院时间较短，但与传统的切除手术无差异（Watson等，2016）。比较吻合器痔疮固定与经颅多普勒引导的痔动脉结扎与粘液固定术（DGHAL），Lehur等。（2016），在一项多中心随机对照试验中，发现DGHA与吻合器痔疮固定术相比，平均手术时间更长（44 16 vs. 30 14 min; p <0.001）。

吻合器痔疮固定术后的整体并发症发生率与传统的切除术相似（Burch等，2009; Watson等，2016; Naldini，2011）。 Tjandra和Chan（2007）对近2000名患者进行了系统评价和荟萃分析，发现吻合器痔疮固定术的并发症发生率为20.2％，传统切除手术的并发症发生率为25.2％（p = 0.06）。以同样的方式，Lehur等人（2016）发现吻合器痔疮固定术后（26％）和DGHAL术后（24％）发生相似的手术相关不良事件发生率（p = 0.70）。然而，我们不能忘记，尽管在用于痔疮手术治疗的所有技术之后出现严重并发症，但是一些出版物已经发现早期严重并发症（骶前血肿，直肠阴道瘘，直肠穿孔，会阴败血症和直肠坏死）与吻合器痔疮固定相关（纳尔迪尼2011）。

最近，Watson等人（2016）在一项多中心和随机对照试验中发现338名患有吻合口痔固定术的患者中有24名（7％）和接受传统切除手术的352名患者中有33名（9％）发生严重不良事件。在传统的切除手术组中，吻合口痔固定组的出血率高于6例（2％），而1例（<1％）。为了提高吻合器痔疮固定术后的出血率，Giuratrabochetta等（2013）用新的吻合器设备调查了结果。他们将PPH03®或PPH01®吻合器（Ethicon Endo-surgery）与EEA®吻合器（Covidien）在四个转诊结直肠中心的前瞻性随机对照试验中进行了比较。他们发现EEA®吻合器组中止血针的中位数明显较低（1比3; p <0.0001）。仅有两例PPH03®组出现术后出血。他们得出结论，与PPH01和PPH03组相比，EEA®吻合器具有更好的止血特性。

吻合器痔疮固定术被广泛使用，因为它最初与几项随机对照试验相关，术后疼痛和恢复时间低于切除痔切除术。在上面提到的Burch等人的系统评价中（2009年）有27项随机对照试验，比较吻合器痔疮固定术与常规痔切除术，19项（95％）试验报告疼痛减轻，14项（93％）恢复或康复时间较短。 Watson等人（2016）发现短期内吻合器痔疮固定术比切除痔切除术疼痛少;然而，这种差异消失了6周。

同样在术后疼痛和恢复时间方面，Lehur等人（2016）比较吻合器痔疮固定术与DGHAL。他们发现DGHAL在视觉类比量表上的疼痛明显减轻（术后：2.2对2.8; p = 0.03; 2周时：1.3对1.9; p = 0.01）和较短的病假（12.3对14.8天; p = 0.04）。然而，Lucarelli等人发表的随机试验。（2013）比较了Ⅲ级和IV级血栓患者的吻合器痔疮固定术与经痔去蹄动脉化和粘液血症（THD），术后疼痛，恢复正常活动，并发症发生率和症状控制的次要结果指标在两种手术中相似。
 
3 吻合痔疮固定术后的长期疗效

在分析了短期痔疮固定术后短期的优势后，重要的是要评估并了解其手术后的长期疗效和生活质量，以便在针对症状性痔疮的治疗中保持定制手术，根据痔疮的等级不同的可能程序。

自推出以来，钉痔疮具有快速而大的“普及性”，在世界范围内具有广泛的扩展和经验。然而，对于长期功能结果或潜在的复发程度也存在一些担忧。为了评估这些问题，在过去十年中已经发表了足够数量的随机对照试验的长期结果。

使用吻合器痔疮固定术的连续患者（n = 1144）的单一研究所的经验显示，在随访期间功能障碍的发生率非常低且复发率低：8名患者（0.7％）主动脉炎症反应，直肠狭窄22例（1.9％），复发46例（4％）（Voigtsberger等，2016）。

此外，重要的是评估复发症状的类型以及在长期随访期间对满意度的可能影响。从这个意义上讲，Wolthuis等人（2012）已发表140例患者的结果，中位随访时间为43个月。随访结束时，79例（56％）患者无症状。复发症状为：52例（37％）脱垂，46例（32％）出血，肛门压力或24例疼痛（17％），21例瘙痒（15％）。 20例（14％）病例需要手术切除，15例（10％）需要硬化疗法或橡皮筋结扎术。尽管这些复发症状的百分比很高，但89％的患者对手术感到满意。

Aytac等（2015）比较了用钉合痔固定术和弗格森痔切除术患者的长期结果和用问卷评估的生活质量。如果需要，对可能再次进行相同手术的积极回答测量的满意度在弗格森痔切除术中为81％，对于吻合器痔疮固定术为83％。各组在长期肛门直肠疼痛，克利夫兰全球生活质量，大便失禁严重程度指数和大便失禁生活质量评分方面无差异。

对Burch等人发表的27项随机对照试验（包括2279例患者）的系统评价（2009），比较吻合器痔疮固定术与常规痔切除术，从长期来看，脱垂和脱垂再次介入的次数显著高于吻合器痔疮固定术后。

最近，Watson等人。（2016）在一项多中心和随机对照试验中，比较吻合器痔疮固定术和传统的切除手术，发现术后12个月的生活质量曲线没有差异。然而，超过24个月，传统切除手术组的生活质量曲线明显更高。同样，随访12个月和24个月时，痔疮，里急后重和克利夫兰诊所粪便失禁评分的临床复发率显著增高。

关于钉括性痔固定术后长期复发症状的关注，Altomare等（2016）在多中心随机对照试验中评估了使用PPH01 / 03或EEA吻合器进行更广泛的粘膜切除以预防痔疮复发的作用，最小随访时间为4年。然而，他们没有发现长期复发率有任何显著差异。

同样，对于有症状的外部IV级痔疮，或者即使在吻合器射击后有明显的残余脱垂或大的外痔，Araujo等人（2016）已发表他们的长期结果单独吻合痔疮固定术并辅以切除痔切除术。他们得出结论，切除手术的协会在晚期痔疮中是有效的，并且可能仅通过钉合痔疮固定术防止了高复发率。

比较吻合器痔疮固定术与经颅多普勒引导下痔动脉结扎术（THD），Infantino等（2012）发表了一项前瞻性随机多中心研究，比较了三级痔疮的两种外科手术方法，他们发现吻合器痔疮组的晚期并发症和阻塞排便评分明显较高。残余痔疮，需要进一步治疗痔疮，术后尿失禁和生活质量没有差异。

然而，Lehur等人的多中心随机对照试验。（2016）比较吻合器痔疮固定与经肛门多普勒引导的痔动脉结扎与粘液纤维（DGHAL）在随访1年时发现，DGHAL导致更多残留的III级痔疮（15％对5％）和更高的再次手术率（ 8％对4％）。 Lucarelli等人获得了类似的结果。（2013）他们的随机试验比较了Ⅲ级和IV级血栓患者的吻合器痔疮固定与经痔痔去除动脉化（THD），主要结果是中位长期随访42个月复发。他们报道THD后复发率为25.4％，显著高于吻合器痔疮固定组的8.2％复发率（p = 0.021）。

4 结论

我们的一般建议是指出一种针对有症状的痔疮的定制手术，这种手术对于诊室手术是难以治疗的，通常是大的外痔或显著的III至IV级脱垂。我们明确地接受了Antonio Longo提出的吻合器痔疮固定在指导内部粘膜直肠脱垂在症状性痔疮的病因学中的重要性方面发挥了重要作用。因此，在很多有症状的痔疮病例中，我们应该避免肛管粘膜或外胚层的损伤或切除。

有足够的科学证据表明，与切除痔切除术相比，吻合器痔疮固定术在减少术后疼痛和缩短恢复时间方面具有主要优势。虽然对可能减少术后疼痛的新手术的极大兴趣是非常合理的，但我们不能忘记需要一种好的技术来尽可能地预防在手术治疗所有技术进行后可能发生的严重并发症的可能性。痔疮，当然，特别是在钉痔疮固定后。

很明显，与切除痔切除术相比，吻合器痔疮固定后长期复发症状明显更高。同样，我们需要更多的证据，证明与其他新手术如经痔痔去动脉化和粘液血症相比，吻合器痔疮固定术的长期结果的主要随机试验。

因此，在我们的标准中，我们可以获得三级痔疮的吻合器痔切除术的最佳优势，伴有周围性内直肠粘膜脱垂。对于小的IV级痔疮，它可能是一种不那么痛苦的选择，但与切除性痔切除术相比，告知患者长期复发的可能性更高是很重要的。对于大型和非常有症状的外Ⅳ级痔疮，我们的第一选择是传统的切除痔切除术。然而，如果我们观察到与大的IV级脱垂痔相关的明确的圆周直肠粘膜内部延迟，或者即使我们在手术器发射后在术中观察到残余脱垂或大的外痔，我们建议至少要联系到如果我们希望在随访期间对术后症状有良好的控制，那么吻合器痔疮固定有一定程度的外痔切除。

参考：Hemorrhoids (Coloproctology)

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