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标题: 30 吻合器痔上黏膜固定术的主要缺点 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-10-1 06:53
标题: 30 吻合器痔上黏膜固定术的主要缺点
概要

1993年描述的Longo技术被提议用于治疗痔疮疾病。已经引入了吻合器痔疮固定术作为常规痔切除术的替代方案。尽管在疼痛和患者舒适度方面具有明显的围手术期优势，但是钉合痔疮固定术后可能出现不寻常的术后并发症。并发痔疮固定术后可能出现并发症，有些特别严重，特别是出血和败血症。自2002年以来，已发表130多篇文章报道了吻合器痔疮固定期间和之后的并发症。

如果并发症在手术后7天内发生，则分类为早期或晚期。 7天后发生的那些被认为是迟到的。

最常见的并发症是早期出血。严重的术后疼痛可能是由吻合口裂开引起的，也可能是由于吻合术太靠近齿状线而引起的。

已经描述了许多长期并发症。其中大多数与手术的不正确指征或技术错误有关。已经描述了导致死亡的严重并发症，但是很少见。吻合痔固定术后持续性肛门疼痛在大多数情况下具有硬化和固定到肌肉层以外的主要线的客观发现。如果手术不能正确执行，由于括约肌损伤导致的不可逆性急迫性尿失禁或由于过多粘膜切除导致的直肠容量减少是非常常见的并发症。直肠阴道瘘和吻合口憩室非常罕见但可能。

短吻痔固定术（SH）在很大程度上被接受，因为声称它可以在很短的时间内完成，术后并发症较少，术后疗效较好，与治疗痔疮疾病的标准手术技术相比较（如Ferguson和Milligan-Morgan技术）。与传统的痔切除术相比，吻合器痔疮固定术的特点是术后疼痛减少，这是由于皮肤伤口缺失和早期恢复工作（Sultan等人，2010; Stolfi等人，2008）。在最近几年，已发表了许多关于术后结果和吻合器痔疮固定术并发症的研究。所有这些文献研究都有一个太短的术后随访，以证明在复发方面与标准技术相同的结果。术后疼痛减少和早期恢复工作必须与手术成本较高以及可能的，即使罕见的生命治疗并发症的成本相平衡。在文献中，作者发现了一项多中心随机临床试验，随访时间为7年，来自Ganio等。在所有小系列患者中证明了这两种技术的有效性;它的极限是选择的患者数量很少，仅为100（Ganio等，2007）。尽管吻合器痔疮固定术操作简单，但可能会导致严重的并发症。已经描述了早期和晚期并发症。国际文献报道的吻合器痔疮固定术的总体并发症发生率为3.3％~81％，早期并发症的发生率为2.3％~58.9％，晚期并发症发生率为2.5％~80％，不包括复发率高达58.9％。复发率被认为高于传统痔切除术后的复发率。有几项试验报道，使用吻合器痔切除术治疗的患者复发率高于接受传统痔切除术的患者：一些作者认为，许多复发病例可能是由于痔疮固定并不总是正确的指征。

并发症通常分为早期和晚期，这取决于它们是在第七天之前还是之后发生。最常见的早期并发症是出血，肛门疼痛，泌尿功能障碍和化脓。还描述了穿孔，阻塞，吻合口裂开，吻合环水肿，盆腔败血症，早期粪便尿急和早期血栓形成的外痔。可能的晚期并发症是出血，血栓形成的外痔，肛门狭窄形成，粪便和大便失禁，粪便紧迫，粘膜下吻合口囊肿和痔疮复发。在文献中，“吻合器痔疮固定综合征（SHS）”被描述为晚期并发症，其包括紧急排便的存在，异物的感觉和变异幅度的肛门疼痛（Efthimiadis等人2011）。

1 早期并发症

1.1 出血

术后出血是吻合器痔切除术后最常见的并发症，但其发生率低于传统痔切除术后。术后或术后第7天开始出现更频繁的出血。术后早期出血发生率从0％到68％不等（Stolfi等，2008）;大约0-4％的病例需要进行止血手术再次介入治疗（Lee和Jung 2016）。在Pescatori和Gagliardi的另一篇综述中，PPH后直肠出血的发生率介于1％和11％之间，更像是四级痔疮患者（11％）（Pescatori和Gagliardi 2008）。

术后早期出血通常继发于沿着吻合线的小动脉出血或由有缺陷的技术引起的粘膜损伤，并且可以通过手动切断吻合线和使用内侧海绵来解决。一些作者指出，术后严重出血的原因是上痔动脉末端分支的横断（Gerjy等，2011）。

慢性出血可由术后直肠炎或肉芽肿性异物反应而引起。

可以推荐使用具有较小吻合钉高度封口的吻合器：在引入具有0.75-1.5 mm（PPH 03）的封闭吻合钉高度的新型圆形吻合器之后，而不是先前的1-2.25 mm（PPH） 01），由于直肠组织和血管的压缩增加，术后早期出血的发生率降低（Sultan等，2010; Ceci和Picchio，2008）。为了获得更好的止血，将圆形吻合装置保持闭合并保持原位约2分钟（Grigoropoulos和Kalles 2001）。

术后早期出血也可能是由于吻合线中存在折叠的粘膜（Pinto等，2014）。根据作者的经验，在手术结束时准确检查吻合线是很重要的，如果出血，建议使用不可吸收的针脚而不是使用电烙术（Faucherin和Voirin 2010）。在Kanellos等人的研究中，86.6％的患者在手术期间需要额外的止血（Kanellos等人，2006）。

重要的是要区分术后出血的临床意义;在这项研究中，没有患者有严重的生活治疗术后出血。在文献中，作者发现很少有建议的干预措施来治疗术后出血;它取决于其临床意义，它包括用Foley导管压缩（对诊断出血也很有用），使用网状物，缝合，局部注射肾上腺素，少数病例还包括血液转移（Stolfi等人，2008）。在某些术后出血的情况下，可能需要进行再次介入治疗。额外的止血可以在直肠镜检查下进行，特别是在可以通过注射肾上腺素来控制的情况下;如果患者由于不适而不能耐受直肠镜检查，则需要麻醉。

直肠壁内血肿是一种较不常见的术后并发症，发生率为1.5％（van Wensen等，2008）。通过直肠肿块检查可能会出现直肠肿块。在极少数情况下，壁内血肿的进展可能导致缺血，穿孔和腹腔积血（De Santis等，2012）。这种并发症的治疗没有编纂;在稳定血肿的情况下，也可以使用简单的引流进行保守治疗。在文献中描述的情况下，排出血肿，缝合穿孔的肠，并进行回肠造口术。很难解释血液如何流入直肠壁而不是管腔;原因可能是在直肠壁过深的缝线中发现可能导致壁内直肠动脉撕裂的缝线。 SH后环开裂也可能导致严重腹腔内腹腔出血，这可能导致前切除率低（Blouhos等，2007）。在小的壁内血肿的情况下，允许完全保守的治疗。

1.2 疼痛

从其在常规实践中的介绍，考虑了吻合器痔疮固定术，其特点是术后疼痛比传统痔切除术少，但与橡皮筋结扎术相比，该过程与更高水平的疼痛相关（Stolfi等人，2008）。。

据报道Longo手术后术后疼痛的总发生率为1.6-31％（Pescatori和Gagliardi 2008）; 1.6％的患者需要在一系列3711例急性疼痛患者中再入院（Ng等，2006）。

直肠壁受交感神经和副交感神经支配，因此切除直肠粘膜应该是无痛的。

痔疮手术后的早期疼痛可能是由于肛门扩张，因为它可能导致一些患者内部括约肌碎裂。肛管的逐步扩张和肛管外的肛门旋转而不是直接在肛管中旋转可以减少术后早期疼痛的发生率。

术后晚期疼痛的病因不同：许多作者报道它可能与肛门缝线的水平相关，因为在齿状线以下，上皮细胞对躯体神经敏感并富含神经支配。缝合线的理想位置在齿状线上方约3-4厘米处。“荷包”的放置并不总是精确的，特别是当痔疮很大并且有高级别的延迟时。吻合线的高度似乎与麻醉疼痛管理的持续时间和恢复工作的间隔相关（Plocek等，2006）。还有报道称，钉线高于齿状线：在这种情况下，括约肌肌张力升高被认为是慢性疼痛的原因（Ganio等，2007）。此外，将平滑肌结合到圈中并诱导齿状线炎症反应可能增加术后晚期疼痛的发生率（Stolfi等人，2008）。在主要线附近形成纤维化可以长期刺激位于耻骨直肠肌上方的神经锭，导致阴部神经病变，伴随着慢性痉挛和粪便紧迫（Petersen和Jongen，2001）。慢性术后疼痛的其他可能原因是存在持续性痔疮，肛裂，肉芽组织形成的保留钉，伤口裂开和败血症，括约肌或直肠痉挛等功能障碍，以及高肛门静息压（Stolfi等。 2008）。

排便后疼痛是吻合器痔疮固定术的特殊并发症，肛门括约肌压力高的男性患上这种并发症的风险最高（Petersen和Jongen，2001）。

在有和没有慢性术后疼痛的患者的样本的组织学检查中报告了不同的特征。疼痛患者的Longo标本的组织学结果是直肠粘膜下层的外周神经干，周围有与创伤性神经瘤相似的瘢痕纤维组织。另一方面，在无症状患者的标本中仅描述了直肠粘膜下层的周围神经干和正常的施万细胞。

造口痔疮固定术后疼痛的另一个原因是可能形成肛裂。据报道，在痔疮切除术中，肛裂（术前不存在）的发生频率高于痔切除术：这可能部分是由于肛门插入了Longo手术中使用的肛门镜CAD（Stolfi等人，2008）。

当我们考虑术后吻合口痔疮疼痛的治疗时，我们可以将患者分为两组：疼痛与排便无关的患者（慢性瘙痒），这似乎更频繁，与排便有关的疼痛患者（排尿后疼痛）。吻合器痔疮固定术后慢性术后疼痛的可能治疗方法是硝苯地平治疗，局部麻醉药渗透，以及某些情况下的切除术。通过保守治疗治疗排尿后疼痛。在某些情况下，慢性痉挛可能需要进行直肠壁切除术，尤其是在齿状线下方使用钉合缝合线的患者进行肛门切除术。该手术涉及切除吻合线和手动重建吻合术（Ganio等人，2007）。

1.3尿潴留

术后尿潴留的发生率为0％至13％。在超过3500名患者的病例系列中，急性尿潴留率为4.9％;超过一半的患者需要导尿（Ng等，2006）。对于一些作者来说，尿潴留是医院发病率的主要部分。 Sultan等人的整体院内发病率。为9.3％，主要由尿潴留的7.3％引起（Sultan等，2010）。这可能是由于直肠外科手术干预，但在一些情况下，它是由脊髓麻醉引起的并且是临时的（Stolfi等人，2008）。保守治疗或插入Foley导管。如果尿潴留与发烧和腹痛相关，外科医生必须怀疑骨盆败血症等穿孔或吻合口裂开等主要并发症（Butterworth等，2012）。

1.4 粪便紧迫性，尿失禁

早期粪便尿急是痔疮固定术的常见并发症，报道发生率为3-31％。它通常在手术后的最初几周内消失，但在少数情况下可能会持续存在。在高容量中心，长时间的尿急迫发生率为0.66％（Sultan等人，2010）。病因可能表现为肌肉收缩响应神经和/或肌肉刺激可能会降低直肠顺应性。一些作者报道，在某些持续存在的粪便紧迫情况下，去除吻合口和瘢痕组织可能会改善症状（Petersen和Jongen，2001）。对于其他作者，排便紧迫的起源可见于齿状线侧面的炎症，正常肛垫的解剖结构和功能的破坏，钉线的极度降低导致敏感的肛管粘膜切除（ Sultan等人，2010）。在某些情况下，通过避免术前直肠顺应性降低或直肠感觉增加的患者以及四度痔疮的患者，可以通过避免吻合器痔疮固定来预防里急后重和粪便尿急。由于这些原因，对肛肠生理学的术前评估非常重要。

粪便污染可能由低位钉合线或内括约肌碎裂引起。

失禁也被描述为吻合器痔疮固定术的短暂后果：它是由于肛门扩张器插入后继发的过度肛门拉伸造成的。由于可能存在瘢痕组织，因此先前的肛门手术表示风险因素。肛门扩张已被证实会导致内括约肌碎裂，但在许多抱怨术后大便失禁的患者中，肛门内超声显示完整的肛管（Cheetham等，2000）。与常规痔切除术相比，术后尿失禁的发生率没有显着差异（Ceci和Picchio 2008）。应尽量减少术中肛门牵开器的使用，以避免曾接受过肛门手术的患者的括约肌伸展。较小尺寸的装置可能适用于括约肌较弱的患者（Brusciano等，2004）。

在由于内括约肌的局部创伤导致术后溶解或失禁的情况下，使用填充剂（作为可注射的硅酮，碳包覆的微珠或自体脂肪）可以实现一些优点;很少需要括约肌修复。

1.5 直肠炎

报道的术后直肠炎发病率估计为10.9％，但文献资料不多。临床上可以诊断术后直肠炎，当患者出现肛门瘙痒和出院后粪便中出现血液或粘液，以及直肠粘膜在直肠镜检查期间的红斑，水肿和接触易损性。在组织病理学检查中，直肠粘膜可能出现亚急性炎症的迹象，伴有上皮再生和浅囊肿。组织病理学在术后直肠炎诊断中的作用并不重要，因此一些作者建议不要进行直肠活检，因为直肠活检后会出现出血和感染的风险。直肠炎的病理生理学可能是由于手术后Morgagni隐窝的刺激所致。这可能导致直肠粘膜炎症伴随症状的发作，这在术后期间不是立即的。它通常局限于肛管。没有报道直肠炎发展的风险因素。此外，切除标本中平滑肌纤维的存在似乎是一个独立的因素。可用的治疗方法仅是保守治疗，包括美沙拉嗪栓剂，NSAIDs和羟苯磺酸钙的药物治疗。不推荐使用抗生素。预后通常良好，4周内症状缓解（Ambe和Wassenberg 2015）。

1.6 穿孔，吻合口裂开和骨盆脓毒症

感染和脓毒性并发症很少见：据报道，危及生命的败血症并发症发生率低于0.1％，死亡率为10％。然而，钉痔疮固定术后严重的脓毒症并发症似乎比用于治疗痔疮疾病的其他技术更频繁。

可能的病因被认为是由于吻合导致细菌在直肠周围区域的渗透。全厚度缝合还可以允许生物体到达直肠周围空间，从而形成直肠周围脓肿。为了防止这种严重的并发症，必须将荷包放置在粘膜下层内，术前必须排除真正的直肠脱垂。其他可能的原因是全厚度切除，因为它可能导致吻合开裂和由于钉缺陷导致的钉线开裂延迟。必须始终在操作结束时检查吻合线。在极少数情况下，直肠壁血肿可能扩散到直肠乙状结肠并导致直肠或乙状结肠穿孔伴有败血症。由于错误放置荷包线导致的直肠闭塞可能导致脓毒症和随后的败血症直肠穿孔（Faucherin和Voirin 2010）。

当患者出现发烧，腹痛和尿潴留时，必须怀疑是否有脓毒症和败血症;通常也存在白细胞增多和C-反应蛋白的升高（Butterworth等人，2012）。诊断盆腔术后脓肿最具体的检查是计算机断层扫描（CT）。

一些作者建议在手术前使用抗生素预防，因为直肠损伤可能导致血肿或腹膜后败血症。

吻合痔固定术后脓毒症没有标准治疗方法。已经描述了几种不同的方法：剖腹探查术，脓肿引流术，末端结肠造口术。在某些情况下，当齿状线被认为是完整的时，静脉注射抗生素的保守方法可能就足够了（van Wensen等，2008）。此外，当钉线不完整时，并不总是指示再次介入。可以采用保守措施治疗壁内或小腹膜后穿孔，如肠道休息，全胃肠外营养和静脉注射抗生素。无应答患者和有壁内脓肿的患者需要进行手术治疗。

腹膜内直肠穿孔通常需要手术治疗。这取决于肠损伤的大小，诊断的时间，患者的一般状况和手术经验。如果伤口超过肠周长的50％，仍然进行Hartmann手术。较小的病变可以采用带有发散结肠造口术的一期闭合治疗;对于患有严重合并症的患者，循环结肠造口术可能是唯一一种手术治疗（van Wensen等人，2008）。

吻合器黏膜切除术后肠道穿孔是一种罕见的并发症。这是由于未诊断的肠膨出，这被认为是许多作者对这种干预的禁忌症。

1.7 直肠腔闭塞

直肠腔闭塞被认为是罕见但严重的术后并发症。几位作者报道了病例。这种并发症通常是由于荷包缝合技术的错误造成的。描述了直肠腔闭塞的许多原因。最常见的原因可能是存在未被识别的内直肠脱垂：荷包缝合线可以穿过脱垂，随后导致直肠腔闭塞。另一种机制是当施加双荷包缝合线时，在吻合器线处跳过近端缝合线。为了防止这种复杂化，重要的是在引入吻合器之前验证管腔的存在。手术后，外科医生必须对直肠进行仔细的数字化探查，以排除并发症并立即修复。通常，治疗包括移除吻合器冲头，其中直肠脱垂包括在吻合器缝合线中并固定到直肠壁。移除的穿孔部位的粘膜缺损应通过一些缝线修复（Buyukasik等人，2009）。

1.8 早期血栓外痔

外痔血栓形成是吻合器痔疮固定术的另一个并发症，因为痔疮血窦未被切除，并且在手术过程中可能会受到创伤。其发病率约为3.5％，这是早期手术再次介入的最常见原因之一，全球发生率为3.8％（Cheetham等，2000）。早期手术再次介入的其他最常见原因是出血和齿状线开裂。

1.9 直肠口袋

这是一种术后并发症，因为钱包的部分滑动随后在下直肠中形成口袋，类似于憩室或壁内瘘。这可能导致间歇性收集粪便，这可能是炎症，脓肿形成和局部败血症的原因。文献报道发病率为2.5％。可能需要手术打开口袋，这在大多数情况下是有效的。

1.10 直肠缺血

与传统的痔切除术不同，吻合器痔疮固定术不能去除痔疮组织，但可以中断痔疮循环，提高直肠粘膜，减少脱垂。直肠缺血是一种罕见的，可能低估了术后并发症。它可能伴有疼痛和直肠出血。内窥镜评估可能有助于排除这种并发症。实际上，直肠缺血可能随着血管的暴露而引起粘膜和粘膜下溃疡。缺血的主要原因被认为是由固定术后痔疮组织中过度深的荷包缝合或血栓形成和梗塞引起的全层直肠切除术（Pinto等，2014）。

1.11 直肠阴道瘘

直肠阴道瘘（RVF）定义为直肠和阴道之间的异常通信。产科损伤，手术创伤，放射，炎症性肠病和恶性肿瘤是这种罕见并发症的最常见原因。这是一种偶然的并发症，仅在一组449例患者中发生吻合器痔固定术后发生率为0.2％（Beck 2004; Angelone et al.2006）。直肠阴道隔膜可以像毫米一样薄;因此，荷包缝合线的精确位置对于避免这种严重的并发症至关重要。当荷包缝合线在直肠前部和阴道后壁完全放置时，会出现并发症;以这种方式将阴道结合到吻合术中。这种不平稳的并发症是技术错误的结果。在放置荷包缝合线时将手指插入阴道是避免它的最佳方法。必须将缝合线收紧并置于张力下以检查阴道是否有凹陷，建议将其结合到缝合线中。最后，当吻合器闭合时，但在展开钉之前，应再次检查阴道以便在后部进行凹陷。手术后几天变得明显的瘘管可能是局部缺血而不是直接创伤。

实际上，可以使用简单的分类将RVF分为两个等级：简单的RVF，大小<2.5 cm，位于阴道壁的下三分之一或中间三分之一，复杂的RVF大小> 2.5 cm，位于在阴道壁的上三分之一（Rothenberger和Goldberg 1983）。简单的一个主要是由手术创伤或感染引起，第二个是由炎症性肠病，放射或恶性并发症引起的（Lo et al.2016）。在这项研究中，62例RFV共341例是由痔疮和肛瘘的外科手术引起的。超过一半的患者接受了简单的修复治疗，其他患者接受了手术重建。

术后性交困难必须引起对直肠阴道瘘的怀疑，外科医生应该用阴道镜和阴道镜进行完整的盆腔检查。应该注意的是，并非所有患有这种并发症的患者都必然会出现性交困难。

治疗选择取决于RVG的等级。在单纯瘘管的情况下，应考虑保守治疗，特别是对于有禁忌症或不适合麻醉手术的患者。成功的保守治疗包括便秘饮食，禁欲性活动，甲硝唑阴道栓塞，直肠凝胶和阴道冲洗液。如果这种治疗方法不能确定瘘管的确定性，那么简单的直接闭合可能是一个很好的解决方案。在Reichert等人的综述中，与健康血管化组织的辅助插入相结合的组合手术相比，单独的解剖瘘修复与较低的成功率相关;血管化组织转移到直肠和阴道壁之间的会阴空间，消除“死”空间，改善血液供应和肉芽组织的生长，保护不同层的解剖瘘修复缝线，防止直肠和阴道狭窄（Reichert等人，2014年）。它可以通过经阴道进行经阴道检查。

在复杂瘘管的情况下，可以经阴道，经腹或经肛门进行重建手术。复杂瘘管最常见的修复之一是改良的Martius皮瓣修复（Reichert等人，2014）。这个带蒂的皮瓣由来自球海绵体肌和坐骨海绵体肌之间的间隙的纤维脂质组织组成，后者从外阴部动脉分支后来接收血液供应，然后从阴部内动脉分支接收血液供应。

在复杂瘘管的情况下，转移结肠造口术可以提高修复的成功率（Reichert等人，2014）。

1.12 直肠移位或腺癌

直肠发育不良或腺癌可能是由于误诊的痔疮样癌症引起的，也可能是由于钉合粘膜切除术后内部息肉样堆积而引起的。由于这些原因，重要的是要对患者进行仔细的术前选择（必须进行准确的直肠镜检查）。对未被识别的直肠肿瘤的诊断也可以定期发送组织学标本。

2 晚期并发症

2.1 出血

出血也是一种常见的晚期并发症，其发生率为0.18％至33％。这种晚期并发症发生在术后第6周和第16周之间（Pescatori和Gagliardi 2008）。

通常报告排便出血;晚期明显的出血不常报道。术后晚期出血可能是由于炎症和/或异物的排斥（Porrett等，2015）。如果从残余的钉或肉芽肿中发生出血：在这些情况下，去除钉或相关的肉芽肿可能是一种解决方案（Petersen和Jongen 2001）。此外，钉线处的炎性息肉可引起晚期出血。在缝合线处使用缝合线增强可能引起炎症反应，但是更有可能对缝合钉的反应导致息肉的形成。局部硝酸银治疗无法解决出血。切除息肉确实导致出血停止。暴露的残余钉的存在也可能导致晚期出血。去除主食后出血消退。这种并发症是PPH后再次介入的最常见原因之一。

2.2 吻合的痔疮固有综合征

该综合征由多种症状组成，包括排便紧迫，痉挛，肛门不适和异物感。它在2009年被Khubchandani等人描述。高流行率（Khubchandani等人2009; Efthimiadis等人2011）。回顾性研究比较该综合征的发生率与肌纤维，移行粘膜的手术标本中的存在，以及移除的粘膜环长度和疾病程度未发现任何统计学上显着的相关性。这可能导致SHS是由于钛夹在直肠粘膜中的刺激作用所致（Efthimiadis等，2011）。该综合征的病理生理学仍然未知，需要进一步研究才能找到正确的答案。

2.3 复发

复发是一项长期结果，在世界文献中没有很好的记载（White et al.2011）。一些作者报告的中位数发病率为8.5％。吻合器痔疮固定术后的复发率高于手动痔切除术后的复发率（长期为8.5％对1.5％）（Pescatori和Gagliardi 2008）。怀特等人，在一系列169例患者中发现痔疮出血复发在11.2％的随访期间（White et al.2011）。复发症状的平均时间为11个月。病例系列的复发率为0.3％至27％（Gerjy等，2011）。

一些作者提出不适当的吻合是导致症状复发的主要原因。不准确的荷包缝合，特别是对于具有显着程度的粘膜脱垂的四度痔疮的患者，可导致不完全的粘膜切除和残留的症状性痔（Beck 2004）。 White等人的数据。表明这种复发率的一半是由技术故障引起的。在另一系列患者中，9％的病例发生复发性脱垂（Shao等，2008）。

本综述中复发性脱垂的再手术率为7％。对于怀特等人，重复手术的适应症是出血（83％），脱垂（52％）和有或没有出院的瘙痒（26％）（Gerjy等人2011）。当症状性复发对保守治疗没有反应时，应考虑第二个SH。这项研究表明，第二个SH比第一个SH更痛苦，具有更好的镇痛作用。第一次排便的时间间隔也是延长的，这个长度与第二次SH后的剧烈疼痛有关。这种差异也导致恢复时间延长（Gerjy等，2011）。关于执行第二个SH，Zmora等研究了两种主要线之间缺血的风险，并证明在应用第二种主要线后1个月没有血管损害过度纤维化，这表明第二种SH是可行的（Zmora等，2004）。如果将钉线放置在齿状线以上20mm以上，则文献中也显示出更令人满意的术后疗程（White et al.2011）。如果钉线在15-19mm处与情人杠杆相比没有发现差异，但过高的钉线也可能与早期复发相关。如果吻合线超过40 mm到齿状线，则复发的风险更高。 Raahave等人的第二个SH的正确位置。在齿状线上方15毫米处;这明显低于第一次手术的位置，即22.5 mm（Raahave等，2008）。这意味着高钉合线也可能是复发的原因。 SH的重复产生较低的吻合线，可能导致更长的疼痛，延长住院时间和增加镇痛要求，但这是安全可行的。
 
手术后2周。如果早期识别狭窄，在手术后2周内，可以容易地进行扩张，因为形成狭窄的纤维组织是柔软的并且容易被破坏（Ng等人，2006）。发生在3个月以后且需要手术干预的狭窄并不常见。通常晚期狭窄需要手术治疗。
 
2.4 肛门直肠狭窄

较低的直肠狭窄是一种罕见但无法治疗的合并痔疮固定术。在大多数研究中，它被定义为不能通过手指传递的狭窄。在文献中，据报道发病率介于0.8％和5.0％之间，低于传统痔切除术后描述的发生率。导致术后低位直肠狭窄的病理机制可能是由于环开裂引起的粘膜下炎症。另一个可能的原因是钉状环放置在肛管中太深，导致直肠上皮的瘢痕形成。一些作者报告直肠壁全层切除是直肠狭窄的另一个潜在病例，但在其他研究中没有记录。先前接受过直肠手术的患者术后低位直肠狭窄的发生率较高：这可能是由于高位肛管中存在瘢痕组织。第一种治疗方法是保守的，包括使用扩张装置来扩大狭窄。对于大多数患者来说，这种方法是成功的。在无反应的病例中，必须考虑手术治疗。有多种手术方法可用作粘膜推进皮瓣和多种类型的整形术。还描述了内窥镜经肛门成形术（Petersen等人，2004）。

在来自新加坡的一组病例系列中，需要手术干预的肛门直肠狭窄为1.4％，并且在大多数情况下，这是术后并发症，通常发生在手术后的前3个月，通常即将决定治疗。最初，可以采用保守治疗（口服麻醉剂，类固醇或局部麻醉剂注射，经肛门电刺激）。如果这种治疗方法失败，则可能需要进行手术再次介入治疗，包括切除钉，切除术（切除吻合线和手动重新吻合）。需要进一步的研究来了解慢性术后瘙痒的机制，从而了解具体的治疗方法。

2.5 慢性疼痛

慢性痉挛是痔疮固定术的罕见并发症。它被定义为“在排便时恶化的持续性疼痛，仅对口服止痛药有部分反应，并影响生活方式，持续超过3个月”（Benedetto等人，2010）。

在文献中很少有研究报告这种并发症的患病率，但据估计Longo手术后慢性卒中的范围为1.6％至31％。具体病因尚不清楚。首先，慢性痉挛与手术标本中的平滑肌结合有关，但在一些研究中，这种相关性尚未得到证实：标本中存在平滑肌纤维的患者术后慢性疼痛的发生率相似，在没有它的患者中（Cheetham等，2000）。慢性疼痛的其他可能原因是括约肌或直肠痉挛或高肛门静息压，缝合开裂，随后形成瘢痕组织，肛裂，保留的主食，低吻合，直肠口袋综合征和继发于缺血的慢性直肠炎（Pescatori等.2006）。 Benedetto等人。假设持续性疼痛可能是由止血缝合引起的，实际上它们可以包括括约肌和主食，确定缺血和坏死，随后形成溃疡和感染。

慢性术后瘙痒症必须与痔疮持续存在引起的疼痛相区别。对于手术后持续超过3个月的疼痛患者，必须进行胸腔内超声和肛门直肠测压等诊断性研究，以排除症状的可能原因，

2.6 肛裂

在手术期间插入肛门扩张器期间，术后肛裂可能与肛管的拉伸有关。在许多综述中，术后肛裂的发生率与吻合器痔切除术和人工痔切除术无显着差异。患者可能会抱怨肛门疼痛，但在大多数情况下，术后肛裂是无症状的，与括约肌疼痛无关。文献中报道的大多数病例已成功用三硝基甘油软膏治疗。对于对药物治疗无反应的患者，可能需要进行裂隙切除术或内部切除术等手术（Brusciano等，2004）。

2.7 持久皮赘/外部组件

缝合痔切除术后皮赘更常见。在吻合器痔疮固定术中，外痔组件不直接处理，但观察到这些在术后早期消退，最终形成皮肤皱褶。

在一些系列中，已经报道残留标签是术后症状的主要原因，但是在少数患者中进行切除作为二次手术（Brusciano等人2004; Beattie等人2000）。在任何情况下，很少有患者在缝合痔切除术后需要延迟皮赘切除。
 
我们的建议是，只有当已知特定皮赘是有症状的（例如，出血，被擦除）或根据患者的特殊要求出于卫生或美容的原因时，才能在吻合器痔疮固定时切除肛周皮赘。

参考：Hemorrhoids (Coloproctology)

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