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标题: 40 为痔疮手术患者提供术中和术后管理 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-10-10 08:44
标题: 40 为痔疮手术患者提供术中和术后管理
概要

在当前的医疗环境中，减少住院时间并在走动设置中执行尽可能多的手术变得越来越重要。门诊手术不仅可以通过提高效率来降低成本，还可以预防住院治疗相关的院内感染，同时保持良好的安全标准和高水平的患者满意度，尽管其具有走动性。痔疮手术可以被视为一个完美的例子，说明整个手术团队实施的优秀围手术期护理如何能够在过去需要住院8天的情况下进行门诊手术。在本章中，将描述使这成为可能的技术和协议的描述，包括多模式疼痛管理。

数据显示，在住院期间实施的增强的术后恢复（ERAS）方案减少了住院时间并改善了质量结果（Francis 2012）。当用于门诊手术中心时，这些对患者和医疗保健系统的益处被放大，特别是当应用于诸如痔切除术的大量门诊手术时（Chukmaitov等人2011）。这些方案必须以证据为基础，并应在术前，术中和术后环境中严格遵守（Merrill和Laur 2010）。

1 预防性抗生素

据报道，痔切除术后手术部位感染率（SSI）低至1.4％（Nelson等，2014）。在一项随机对照试验中，将一组接受500 mg甲硝唑和1 gm头孢曲松的患者与Milligan Morgan痔切除术前未接受抗生素治疗的患者进行比较，主要目的是评估伤口或全身切除率的差异。两组之间的感染。在这两组中都没有发现这些。作者得出结论，预防性抗生素没有作用（Khan等，2014）。此外，在一项包括852名患者的回顾性数据评估中，抗生素预防并未降低术后手术部位感染的发生率（Nelson等，2014）。因此，根据现有数据，不支持在痔疮手术中常规使用预防性抗生素。

2 抢先镇痛

提供先发性镇痛以通过在手术开始前预防中枢神经系统水平的敏感来最小化术后疼痛。目的是防止术后感觉过敏（Heck 2005）。一种明确显示出这种情况不同的药物是加巴喷丁（Poylin等，2014; Penprase等，2015）。在一项前瞻性开放标签研究中，一组患者在手术前一天开始接受1000 mg加巴喷丁，并在接受后持续9天。与未接受加巴喷丁的组相比，术后疼痛水平不仅在术后第1天显著降低，而且在第7天和第14天显著降低（Poylin等，2014）。

在作者的中心，在开始痔疮手术之前，患者接受：
 
Tylenol 650毫克PO与SIP水

加巴喷丁100毫克PO与SIP水

Cyclobenzaprine 5毫克PO与SIP水

3 麻醉和术中护理

有充分的证据表明，对于绝大多数患者而言，痔疮手术不需要全身麻醉和气管内插管。这些手术可以通过全静脉镇静（异丙酚）和局部麻醉来安全地完成（Argov等人2012; Bansal等人2012; Gerjy等人2008）。事实证明，这种方法是安全，有效的，并且成本降低（Read et al.2002）。德克萨斯大学西南医学中心的一项研究将93名接受肛肠外科手术的患者随机分为三种形式的麻醉方法之一：第1组接受局部浸润，其中含有15％含2％利多卡因和15％布比卡因0.5％的肾上腺素（含肾上腺素）30ml 1：200,000）与丙泊酚输注静脉镇静相结合，25-100 mcg / kg / min;第2组接受脊髓蛛网膜下腔阻滞，联合使用30 mg利多卡因和20 mcg芬太尼与咪达唑仑，1-2 mg静脉推注剂量;第3组接受全身麻醉，静脉注射2.5mg / kg丙泊酚，0.5-2％七氟醚和65％一氧化二氮。在第2组和第3组中，外科医生还在皮肤切口之前在手术部位施用10ml先前描述的局部麻醉剂混合物。第1组，单独使用静脉注射异丙酚和局部麻醉，患者满意度较高，本组患者无恶心，而其他2组患者均出现恶心（分别为第3组和第3组分别为3％和26％）。第1组的麻醉时间和口服摄入和出院准备时间明显缩短。另外，第1组和第2组的镇痛要求低于接受全身麻醉的第3组（Li等，2000）。

区域麻醉的椎管内技术，例如脊髓和硬膜外麻醉，被公认为对下腹部，盆腔，会阴和下肢手术有利。

其中一个主要优点是，与这些区域的周围神经阻滞相比，它们易于执行，这可能是困难且耗时的（Mulroy和Salinas 2005）。这种说法的一个例外是肛肠手术。阴部神经阻滞是一种非常简单，快速且有效的技术，应该由每个进行肛门直肠手术的外科医生使用。这种易于进行的周围神经阻滞已被证明可显著减少术后疼痛，减少镇痛药的摄入，并减少第一次排便时的疼痛。此外，当使用布比卡因时，所有这些优点都存在长达24小时（Imbelloni等人，2007）。使用24号脊柱针将30ml 1％利多卡因与30ml 0.25％布比卡因和1：200,000肾上腺素的混合物渗入。作者在进行多普勒引导的去动脉化技术以防止痔动脉痉挛和多普勒信号丢失时确实避免使用肾上腺素。利多卡因在我们中心的使用主要用于获得即刻神经阻滞，以便仅使用静脉镇静进行手术，特别是异丙酚。其他作者仅使用0.5％的布比卡因用于术后疼痛（Imbelloni等，2007）。

为了执行阻滞，将24G针引入右外侧和左侧外侧肛周区域，位于外括约肌和坐骨棘之间的中间位置。当针头被抽到几乎皮肤时，注射3到4毫升麻醉剂。然后，将针头以不同的角度重新插入，每侧进行单次皮肤穿刺，并重复该过程多次以“扇形”麻醉，直至完全注射总量，每侧30ml。这个区块是在没有普通或脊髓麻醉的情况下进行门诊痔切除术的关键。

术后尿潴留（POUR）是肛肠手术的常见并发症。外科医生必须了解膀胱功能的生理学，以避免这种并发症。排尿过程涉及交感神经和副交感神经以及膀胱肌（逼尿肌）本身的复杂相互作用。排尿需要抑制交感神经，这反过来又会引起尿道括约肌收缩和逼尿肌松弛。同时，必须刺激副交感神经引起逼尿肌收缩和膀胱颈松弛。一个重要的关系是肌肉的收缩及其伸展或膨胀程度，过度膨胀，定义为体积大于600毫升，通常与无法自发排空有关。因此，有几个因素可以促进围手术期的POUR。据报道，通过使用抗胆碱能药物（例如用于逆转肌肉松弛剂的格隆溴铵）来阻断副交感神经产生POUR。此外，大量使用静脉注射液或长时间手术以及持续的液体给药将导致大量尿液，随后膀胱过度膨胀导致尿潴留。由此导致的无法排空通常需要通过单次导管插入或放置留置的Foley导管来人工排空膀胱。一旦减压，正常膀胱将恢复其通常的功能水平，尽管超过2小时的过度膨胀与可能需要Foley导管至少24小时的膀胱功能障碍有关。

膀胱功能障碍的另一个常见原因是继发于痔疮手术本身的会阴部疼痛。这通过交感神经刺激产生对正常排尿过程的反射抑制。老年男性患者的潜在前列腺功能障碍可进一步加剧这一问题。因此，POUR的标准风险因素包括年龄，男性，盆腔手术，长期手术和既往泌尿功能障碍史。

局部麻醉，如脊柱或硬膜外技术，抑制S2-4神经根的副交感神经通路，引起感觉阻滞和逼尿肌功能障碍，从而导致尿潴留（Mulroy and Alley 2012）。据报道，与直肠手术期间单独局部麻醉相比，接受脊髓麻醉的患者的尿潴留和住院时间更长（Kulkarni等，2014; Kim等，2005）。

由此，我们可以总结出痔术后避免膀胱功能障碍应该集中在三个策略上：
 
（1）局部麻醉（双侧阴部神经阻滞），

（2）严格控制液体给药，并且

（3）积极的疼痛管理。

在作者的中心，患者在外科手术期间仅接受异丙酚。如上所述进行阴部神经阻滞。没有静脉输液给患者，麻醉师将异丙酚直接注入静脉注射。手术时间短，患者非常迅速地从麻醉中恢复，因此他/她可能在手术完成后很快开始饮酒。

4 术后疼痛管理

痔疮手术后的目标是提供足够的疼痛缓解，同时让患者尽可能舒适，同时将副作用降至最低。很明显，多模式镇痛方法是手术患者疼痛管理的最佳选择，在门诊环境中更为重要（Prabhakar等人2017; Gritsenko等人，2014）。该方法允许更好的疼痛控制，因为这些镇痛药中的一些具有协同/累加效应。结果，患者需要的阿片类药物的量减少。通过组合不同类型的镇痛药，可以使用每种个体的较低剂量，从而减少来自每种药物的不良事件。目前的镇痛药物装备使我们能够改善痔切除术的困难和痛苦的恢复。

4.1 非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药（NSAIDs）常用于术后疼痛。一项前瞻性，随机，双盲研究表明，在痔疮手术时静脉注射或局部注射60 mg酮咯酸可显著减少术后疼痛，随后肛肠手术后镇痛需求降低（Place et al.2000）。
 
在另一项研究中，Rahimi等人。评估了100毫克双氯芬酸栓剂在痔切除术结束时与EMLA乳膏局部应用相比的疗效。虽然后者在术后即刻及随后的2小时内更好地控制疼痛，但栓剂组在手术当晚和第二天表现更好（Rahimi等人，2012）。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是痔疮切除术后疼痛控制的有效辅助手段。 NSAIDs耐受性好且价格低廉。

4.2 脂质体布比卡因

如前所述，局部注射利多卡因和布比卡因可减少术后疼痛，但不幸的是，这些影响很短暂。现在可以获得脂质体布比卡因（Exparel®，Pacira Pharmaceuticals，Parsippany，NJ）的制剂，当局部注射时可以提供长达72小时的镇痛作用。在一项研究中，189名患者被随机分配接受脂质体布比卡因或生理盐水注射完成痔切除术后进入肛周组织。然后在手术后多达72小时的多个时间间隔对患者进行随访。他们显示在整个观察时间内疼痛显著减少，脂质体布比卡因组中阿片类药物需求显著降低。在脂质体布比卡因组中，59％的患者在手术后12小时内不含阿片类药物。这在24小时时下降至36％，尽管远高于接受安慰剂的患者（Gorfine等人2011; Schmidt等人2012）。与注射布比卡因HCL相比，脂质体布比卡因在减少累积疼痛评分达72小时和降低阿片类药物需求方面的功效再次优越。此外，脂质体布比卡因组中阿片类药物相关的不良事件（恶心，便秘，呕吐，发热，瘙痒和头晕）在统计学上较低（Dasta等人，2012; Haas等人，2012）。不幸的是，这种用于术后疼痛控制的有希望的选择仍然很昂贵且不能广泛使用。

4.3 加巴喷丁

加巴喷丁在痔疮切除术后疼痛控制中的应用仅在Poylin及其同事的开放标记研究中进行了评估，本章前面已经讨论过。虽然与安慰剂相比，作者能够证明接受加巴喷丁的患者在第1,7,14天的术后疼痛有所改善，但研究设计允许产生偏倚效应的可能性。虽然需要进一步的研究，鉴于其低副作用特征和作用机制，我的中心加巴喷丁用于多模式疼痛控制方案。
 
进行的研究排除了偏倚风险最大的研究。作者得出结论，痔疮切除术后广泛使用甲硝唑可能是不合理的。

PROSPECT工作组是外科医生和麻醉师的合作，旨在为疼痛管理制定基于证据的建议。他们建议在2010年对痔切除术后疼痛管理进行审查，术后使用口服甲硝唑。他们根据Solorio-Lopez博士等人的研究做出了这一决定。先前描述过。同样的建议仍包含在2017年PROSPECT评论中（Sammour等人，2017年）。为了进一步确定在这种情况下使用口服甲硝唑是否有益，需要进行更大规模的研究。

4.4 甲硝唑

多项研究试图证明口服甲硝唑作为经历痔切除术的患者的疼痛控制的辅助手段的功效。一项此类研究比较了在手术后7天内每8小时给予甲硝唑500毫克与安慰剂给药。在本研究中，Solorio-Lopez等人在每组中包括22名患者。作者发现，在6小时，12小时，24小时，4天，7天和14天时，该研究（甲硝唑）组的疼痛程度明显低于对照组。甲硝唑组的早期活动也较早恢复（Solorio-Lopez等，2015）。相比之下，在2002年，Balfour等人进行了类似的研究。（2002）随机分配了18名患者接受痔疮切除术后甲硝唑治疗，并与20名接受安慰剂治疗的患者进行了比较。他们发现两组之间经历的疼痛或恢复正常活动的时间没有差异。最近对随机临床试验的荟萃分析未能肯定回答这个问题（Wanis et al.2017）。作者发现，除痔疮切除术后第1天和第4天外，大多数日子均无术后疼痛改善。不幸的是，一旦灵敏度分析也阻止了恢复，这种明显的优势就消失了（Dasta等人，2012）。根据联合国毒品和犯罪问题办公室（UNODC）的数据，阿片类药物与滥用或滥用有关，这已成为影响全世界近3600万人的严重全球性问题（Gasior等人，2016年）。有些患者可能会对这些药物上瘾，即使在短时间内按照规定服用它们也是如此。最近发表的一项队列研究报告称，在外科手术后首次引入阿片类药物的患者中，6％将持续使用阿片类药物。基于这些发现，仅在美国，每年有超过200万人开始过度使用阿片类药物（Brummett等人，2017年）。由于所有这些原因，当多模式方案的其他组分失败时，应将阿片类药物保留为药物治疗药物。
 
4.5 其他口服镇痛药

单独使用对乙酰氨基酚或与阿片类药物联合使用可用作治疗痔疮切除术后疼痛的药物的一部分。对乙酰氨基酚产生镇痛作用的机制尚不完全清楚，但可能涉及中枢神经系统的作用以及脑与脊髓之间的相互作用。尽管总体上它可能比NSAID的副作用更小，但如果摄入过量或与酒精或肝脏代谢的其他药物合用，确实会造成严重的肝损伤（Albert-Vartanian等，2016）。

医生一直在施加压力，更积极的方式来治疗疼痛以下的国际努力，以更好地识别和管理其他已标记为“第五生命体征。”阿片类药物具有很高的临床疗效控制疼痛使他们的处方的热门选择。不幸的是，这些药物有许多不良反应，可能非常严重，包括呼吸抑制和镇静。阿片类药物可引起非常显著的便秘，这可导致直肠嵌塞。在痔疮切除术后患者中，这些并发症中的任何一种都特别困难，使得阿片类药物在该组中不太具吸引力。恶心，呕吐，瘙痒，眩晕是这些止痛药，可以更早，利多卡因和丙胺卡因软膏的组合（EMLA，阿斯利康，威尔明顿，DE）是立即疼痛控制非常有效的不利影响，并在手术后长达2小时（Rahimi等人，2012年）。随机试验在针对新霉素软膏手术结束到肛周区域比较EMLA乳膏应用程序演示了不仅在抵达恢复室但EMLA组在下面的24个小时内疼痛减轻。阿片类药物需求量减少，导管需求减少（Shiau等人，2008年）。同一作者还得出结论，局部注射利多卡因的EMLA在痔切除术后提供了极好的疼痛控制（Shiau等，2007）。

骨盆肌肉的痉挛可能是痔切除术后疼痛的一个组成部分。虽然没有广泛研究，但有证据表明，环苯扎林是一种肌肉松弛剂，可能有助于治疗盆底疼痛（Sheikh et al.2012; Kunitake 2016）。苯二氮卓类具有抗焦虑和中枢介导的肌肉松弛活性，这也有助于痔切除术患者的术后即刻护理。我喜欢痔疮去动脉化和粘液固定术治疗痔疮患者。根据作者的个人经验，这种手术整体耐受性很好，但作者发现在术后即刻，当患者从麻醉中醒来时，他们可能会出现明显的骨盆压力以及需要撤离直肠的感觉和/或膀胱。这种感觉虽然是短暂的，但可能会引起严重的焦虑并增加盆底肌肉组织的痉挛。我发现在这种情况下，2.5-5毫克静脉注射地西泮的剂量可以非常有效地减轻不适。

4.6 局部药剂

局部麻醉剂已被用于帮助痔疮手术后的疼痛控制。正如Ala等人的研究所讨论的那样。（2008）评估了局部用甲硝唑10％作为痔切除术后疼痛控制的辅助手段的疗效。在这项双盲，安慰剂对照研究中，47名患者被随机分配到手术区域，每天三次接受10％甲硝唑或安慰剂软膏。甲硝唑组患者在手术后第6天和第12天以及术后第1,2,7和14天疼痛明显减轻，随后其他镇痛药对疼痛控制的需求减少。此外，Nicholson和Armstrong（2004）不仅证实接受10％甲硝唑软膏的患者疼痛减轻，而且患者的水肿明显减少，硬结减少，并且发现组织边缘看起来平坦，皮肤形成减少。与安慰剂组相比较的标记。

内部括约肌的痉挛已被理论化为导致肛门手术后的疼痛。出于这个原因，已经研究了用于肛裂的医疗管理的药物用于痔切除术后疼痛。小型研究（Amoli等人2011; Sugimoto等人2013; Silverman等人2005）已经进行了比较使用局部地尔硫卓2％和安慰剂的混合结果。尽管PROSPECT小组建议不要在这种环境中使用地尔硫卓（Sammour等人，2017年），但在将这种潜在的辅助手段放在一边之前，有机会进行更大规模的研究。硝酸甘油已被证明可有效减轻痔切除术后的疼痛，甚至可加速伤口愈合（Liu et al.2016）。此外，与使用安慰剂的患者相比，术后使用硝酸甘油治疗的患者能够更快地恢复日常活动。然而，严重的头痛仍然是使用这种治疗方法的限制（Liu et al.2016）。

硫糖铝具有血管生成，抗菌和伤口愈合特性。 Gupta及其同事（2008）对其在痔疮切除术后的应用进行了评估。在这项双盲随机研究中，116名患者被随机分配，每天三次使用硫糖铝7％或安慰剂。在第7天和第14天，药物组中疼痛明显减少，伤口水肿较少，皮肤标签较少，伤口愈合总体较快。

各种其他化合物如消胆胺15％或甚至维生素E也被证明有利于减少痔切除术后的术后疼痛（Ala等人2013; Ruiz-Tovar等人2016）。需要更多的研究来评估这些结果。

4.7 坐浴

坐浴一直是传统的建议，用于术后疼痛缓解和其他可追溯到19世纪的肛门直肠疾病。不幸的是，几乎没有证据表明它们实际上减轻了疼痛（Siew Ping等人2010; Lang等人2011; Tejirian和Abbas 2005）。然而，它们确实降低了尿道压力，从而有助于在痔切除术后尿潴留患者中获得自发排尿（Shafik 1993）。

4.8 肠道方案

在这些患者的术后护理中，预防便秘，紧张和粪便嵌塞是至关重要的。这对于接受阿片类药物的患者尤为重要。通常，术后方案应包括全天候大便软化剂和更强的“救援”泻药。
 
在作者的实践中，如果没有禁忌症，患者在手术结束时接受静脉注射酮咯酸（30 mg）。

患者在手术后立即出院，并使用以下药物：

加巴喷丁100毫克，根据需要每8小时口服1至2粒胶囊

环苯扎林 5 mg，根据需要每8小时口服1片

羟考酮/对乙酰氨基酚5 / 325,1至2片 - 如果所有其他措施均失败，则每6小时口服一次

复方软膏含有10％甲硝唑，0.5％硝苯地平，1.5％利多卡因和3％双氯芬酸，每天在肛管中使用3次

每8小时口服100毫克，1片

如果术后第3天没有排便，如果没有排便，则通过口服输入2400毫克的氧化镁乳，

根据需要，每12小时口服150毫升柠檬酸镁

患者还被指示每天多次洗澡

患者在3周后回到诊室

在今天的实践中，当痔切除术必须完全是门诊手术时，必须优化这些患者的管理。这可以通过结合基于证据的超前镇痛，术中技术和多模式术后镇痛方案来成功实现。

参考：Hemorrhoids (Coloproctology)

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