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标题: 冠状动脉导管插入术 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-8-5 00:30
标题: 冠状动脉导管插入术
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冠状动脉造影（冠状动脉中有放射性对比的X射线），显示左冠状动脉循环。远端左主干冠状动脉（LMCA）位于图像的左上象限。其主要分支（也可见）是左旋支动脉（LCX），其首先从上到下然后朝向中心/底部，以及左前向下行（LAD）动脉，从左到右延伸在图像上，然后沿着图像中间向下延伸到远端LCX的下方。通常，LAD具有两个大的对角分支，其出现在图像的中心顶部并且朝向图像的中心/右侧。

冠状动脉导管插入术是使用导管进入冠状动脉循环和血液充满的心室的微创手术。它用于诊断和介入（治疗）目的。

冠状动脉导管插入术是几种心脏病学诊断测试和程序之一。具体而言，冠状动脉导管插入术是一种视觉解释测试，用于识别冠状动脉腔的闭塞，狭窄，再狭窄，血栓形成或动脉瘤增大;心室大小;心肌收缩表现;以及心脏瓣膜功能的某些方面。在测试期间，可以准确地测量重要的内部心脏和肺部血压，不能从体外测量。该试验最常见的相关问题是由于晚期动脉粥样硬化 - 冠状动脉壁内的动脉粥样硬化活动引起的。较少发生，瓣膜，心肌或心律失常问题是该测试的主要焦点。

冠状动脉腔狭窄减少了氧合血液到心脏的流量储备，通常产生间歇性心绞痛。非常晚期的管腔闭塞通常会导致心脏病发作。然而，自20世纪80年代后期以来，人们越来越认识到冠状动脉导管插入术不能识别冠状动脉粥样硬化本身的存在与否，只有动脉粥样硬化过程的终末期并发症才会发生明显的腔内变化。请参阅IVUS和动脉粥样硬化以更好地了解此问题。

视频： ↓ 心导管检查术
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内容
1 历史
2 适应症
3 患者参与
4 设备
5 诊断程序
6 治疗程序
7 基于导管的物理治疗的进展
8 替代方法
9 参考文献

历史
主要文章：侵入性和介入心脏病学的历史
血管造影技术本身最初是由里斯本大学的葡萄牙医生Egas Moniz于1927年开发的，用于脑血管造影，借助导管引入的造影剂通过X射线照射观察脑血管系统。

1929年，当德国医生Werner Forssmann在他的肘静脉中插入塑料管并将其引导至心脏的右室时，首次进行心脏导管插入术。他用X光片证明了自己的成功，并于1929年11月5日发表了题为“überdieSondierung des rechten Herzens”的文章（关于探究右心）。

在20世纪40年代早期，AndréCournand与Dickinson Richards合作，对心脏血流动力学进行了更系统的测量。 1956年，Cournand，Forssmann和Richards在发现心脏导管插入术和血液动力学测量方面的工作中分享了诺贝尔生理学或医学奖。血管造影的第一个径向通路可以追溯到1953年，里斯本的Eduardo Pereira，葡萄牙首先将桡动脉插管以进行冠状动脉造影。

1960年，克利夫兰诊所的儿科心脏病专家F. Mason Sones意外地在冠状动脉而不是左心室注射了射线对比剂。虽然患者有可逆性心脏骤停，但Sones和Shirey进一步开发了这种手术，并被认为是这一发现（Connolly 2002）;他们在1966年发表了一系列1,000项专利（Proudfit等人）。

自20世纪70年代后期以来，在1964年Charles Dotter的开创性工作，特别是1977年开始的Andreas Gruentzig的基础上，冠状动脉导管插入已经扩展到治疗用途：（a）对心绞痛的微创物理治疗的性能和一些并发症严重的动脉粥样硬化，（b）在完全损伤发生前治疗心脏病发作和（c）研究以更好地了解冠状动脉疾病和动脉粥样硬化的病理。

在20世纪60年代早期，心脏导管插入术经常需要几个小时，并且多达2-3％的患者会出现明显的并发症。随着时间的推移，随着多项逐步改进，现在通常可以更快速地进行简单的冠状动脉导管检查，并且结果显着改善。

适应症
心导管检查的适应症包括：

心脏病发作（包括ST段抬高心肌梗死，非ST段抬高心肌梗死，不稳定型心绞痛）
异常压力测试
新发不明原因的心力衰竭
心源性猝死或危险心律失常的存活
尽管采用了最佳的药物治疗，仍然存在持
疑似Prinzmetal Angina（冠状动脉痉挛）的检查[1]

患者参与

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冠状动脉造影。

被检查或治疗的患者通常在导管插入期间是清醒的，理想情况下在整个手术过程中仅使用局部麻醉例如利多卡因和最小的一般镇静。在患者清醒的情况下执行该过程更安全，因为患者可以立即报告任何不适或问题，从而有助于快速纠正任何不期望的事件。医疗监护仪未能全面了解患者的即时健康状况;患者的感受通常是程序安全的最可靠指标。

死亡，心肌梗死，中风，严重室性心律失常和主要血管并发症均发生在不到1％的导尿患者中[2]。然而，尽管检查的成像部分通常很短暂，但由于设置和安全问题，患者通常在实验室中进行20-45分钟。任何多种技术困难，虽然不会危及患者（确实添加以保护患者的利益）可以显着增加检查时间。

设备
冠状动脉导管插入术在通常位于医院内的导管插入实验室中进行。根据目前的设计，患者必须相对平放在狭窄的，最小的衬垫，射线可透的（X射线透明）台上。 X射线源和成像相机设备位于患者胸部的相对侧，并且在电动控制下围绕患者胸部自由移动，因此可以从多个角度快速拍摄图像。更先进的设备，称为双平面导管实验室，使用两套X射线源和成像相机，每个都可以独立移动，这样每次注射无线电对比剂时都可以拍摄两组图像。进行此类测试的设备和安装设置通常代表资金支出为2-5百万美元（2004年），有时更多，每隔几年部分重复一次。

诊断程序

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冠状动脉造影左冠状动脉和旋支动脉的共同躯干的关键性闭塞。（见箭头）

在冠状动脉导管插入术期间（通常被医生称为导管），记录血压并记录冠状动脉内血液的X射线电影阴影克数。为了制作X射线照片，医生引导一个称为导管的小管状装置，通常直径约为2.0毫米（6法国），通过身体的大动脉，直到尖端位于开口内其中一条冠状动脉。通过设计，导管小于其所放置的动脉的腔;通过导管监测内部（动脉内）血压，以验证导管不阻塞血流。

导管本身被设计成放射线用于可见性，并且它允许选择性地注射透明的，水样的，血液相容的放射性对比剂，通常称为X射线染料，并与在动脉内流动的血液混合。通常为每个图像注射3-8cc的放射性对比剂以使血流可见约3-5秒，因为放射性对比剂快速冲洗掉冠状毛细血管然后冠状静脉。在没有X射线染料注射的情况下，血液和周围的心脏组织在X射线上显示为仅有轻度形状改变的，否则均匀的水密度质量;没有血液和内脏器官结构的细节是可辨别的。血液中的放射性对比允许可视化动脉或心室内的血流，这取决于其注射的位置。

如果动脉粥样硬化或凝块突出到管腔中，产生变窄，则可以看到变窄，即在动脉的该部分内的血液/染料柱的X射线阴影图像内增加的混浊;这与相邻的，假定更健康，更少狭窄的区域相比。请参见血管成形术页面上冠状动脉造影图像的单帧图示。

对于在检查期间关于导管位置的指导，医生主要依赖于内部解剖学，导丝和导管行为的详细知识，并且间歇地，短暂地使用荧光透视和低X射线剂量以在需要时可视化。这样做不会保存这些简短外观的记录。当医生准备好记录保存的诊断视图并且可以在以后更仔细地检查时，他激活设备以应用显著更高的X射线剂量，称为影片，以便创建更高质量的影片图像，具有更清晰的无线电密度对比度，通常为每秒30帧。医生控制造影剂注射，荧光检查和电影施加定时，以便最小化注射的射线对比剂的总量并使X射线与注射的次数最小化，从而最小化所使用的X射线的总量。通常记录放射性造影剂的剂量和X射线暴露时间以努力最大化安全性。

虽然不是测试的重点，但是动脉壁内的钙化，位于动脉壁内动脉粥样化的外缘，有时可以在荧光镜检查中识别（无造影剂注射），因为放射状的晕环部分环绕，并与充满血液的腔分开通过中间透射性动脉粥样硬化组织和内皮衬里。即使通常存在，钙化通常仅在动脉壁的相当高级和钙化部分恰好通过多个钙化环切向观察时才可见，从而产生足够的放射密度以在荧光检查中可见。

治疗程序
主要文章：经皮冠状动脉介入治疗
通过将诊断导管改变为引导导管，医生还可以将各种器械穿过导管并进入动脉到损伤部位。最常用的是0.014英寸直径（0.36mm）的导丝和球囊扩张导管。

通过沿球囊导管向下延伸并进入球囊的微小通道注射放射性对比剂，球囊逐渐扩张。根据狭窄内的气囊（血管中的异常变窄）如何响应，医生选择并施加液压。在透视下观察放射性对比填充的球囊（当球囊扩张时，它通常假设由于球囊膨胀时在球囊外部施加“狗骨”形状）。根据判断需要施加尽可能多的液压强力，并且可视化以有效地使动脉腔的狭窄明显增大。

典型的正常冠状动脉压力<200mmHg范围（27kPa）。在球囊内施加的液压可以延伸至高达19000mmHg（2,500kPa）。通过选择由高拉伸强度透明塑料膜制造的气球来实现防止过度扩大。球囊最初围绕导管在尖端附近折叠，以产生小的横截面轮廓以便于通过腔狭窄区域，并且被设计成膨胀至特定的预先设计的直径。如果过度充气，则球囊材料简单地撕裂并允许充气的放射性对比剂简单地逃逸到血液中。

另外，可以通过引导导管将若干其他装置推进到动脉中。这些包括激光导管，支架导管，IVUS导管，多普勒导管，压力或温度测量导管以及各种凝块和研磨或移除装置。这些设备中的大多数已经成为利基设备，仅在一小部分情况下用于研究。

支架是安装在球囊导管上的专门制造的可膨胀不锈钢网管，是球囊导管之外最常用的装置。当支架/球囊装置定位在狭窄内时，球囊膨胀，进而使支架和动脉扩张。移除球囊并且支架保持在适当位置，将内动脉壁支撑在更开放的扩张位置。目前的支架通常花费大约1,000至3,000美元（美国2004美元），药物涂层的支架更贵。

基于导管的物理治疗的进展
由于在损伤部位形成内皮组织过度生长，介入手术一直受到再狭窄的困扰。再狭窄是身体对血管成形术中血管壁损伤和作为异物的支架的反应。根据1980年代和1990年代期间的临床试验评估，仅使用球囊血管成形术（POBA，普通老式球囊血管成形术），高达50％的患者出现明显的再狭窄;但随着药物洗脱支架的引入，这个百分比已降至单一至两位数的范围。西罗莫司，紫杉醇和依维莫司是涂料中使用的三种药物，目前在美国获得FDA批准。与裸金属相反，药物洗脱支架覆盖有缓慢分散的药物，目的是抑制再狭窄反应。药物涂层成功的关键是（a）选择有效的药剂，（b）开发将药物充分结合到支架支柱的不锈钢表面的方法（尽管有明显的处理和支架变形应力，涂层必须保持束缚），（c）开发涂层控释机制，在约30天内缓慢释放药物。冠状动脉支架的最新创新之一是溶解支架的开发。雅培实验室使用了一种可溶解的材料聚乳酸，它将在植入后2年内完全吸收。

替代方法

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左前降支冠状动脉（LAD）和右冠状动脉（RCA）的慢性完全闭塞病变的血管造影（左）和CT（中和右）。

CT血管造影可作为导管血管造影的微创替代方法。 CT血管造影仅涉及通过IV线将CT-可见染料注射到手臂或手中，而不是将导管插入静脉或动脉中。 CT血管造影可降低动脉穿孔和导管部位感染的风险。它提供可在计算机上研究的3D图像，并且还允许测量心室大小。还可以观察到梗塞面积和动脉钙（但是那些需要稍高的辐射暴露）。也就是说，Catheter血管造影术保留的一个优点是医生能够执行诸如球囊血管成形术或插入支架以改善血液流向动脉的过程。[3]

也可以看看
血管造影
介入心脏病学
分数流量储备

参考：
1. Sabatine, edited by Marc S. (2011). Pocket medicine (4th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 1608319059.
2. Hurst, J. Willis; Fuster, Valentin; O'Rourke, Robert A. (2004). Hurst's The Heart. New York: McGraw-Hill, Medical Publishing Division. pp. 489–90. ISBN 0-07-142264-1.
3. "Angiogram vs. CT Catscan Angiogram". Archived from the original on May 11, 2013. Retrieved July 19, 2013.

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