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标题: 人体喉部的功能性组织解剖学 23-20: 喉间隙 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-10-9 09:00
标题: 人体喉部的功能性组织解剖学 23-20: 喉间隙
概要

1.人喉的主要喉部空间是前声门空间（PES），声门下空间（PGS）和环状区域（CA）。

2. PES，PGS和CA是由脂肪组织和松散的弹性和胶原纤维组成的疏松结缔组织（乳晕组织）区域。

3.PES不仅存在于会厌的前部，也存在于会厌的后外侧和下侧。

4. PES的后端位于甲状腺椎板的前后中点附近。

5.PGS存在于甲状腺椎板内侧。

6.PES与PGS相邻，并且由纤维组织（甲状腺功能韧带）分开。从后面来看，PES和PGS并没有明确界定。

7. CA位于环状弓的两侧上部。

8.癌症侵入CA和血管内肿瘤侵入促进转移至喉前，气管前和/或气管旁区域并促进造口复发。

20.1简介

空间被定义为身体的任何划分部分，表面区域，组织片段或腔体。

人喉的主要喉部空间是前脑空间（PES），声门下空间（PGS）和环状区域（CA）。这些空间在临床上非常重要，是常用的术语;但它们不包括在标准解剖学术语中（解剖学术语）。

这些喉部空间的分布对于跟踪喉癌的扩散是重要的，并且它们的生理和功能意义也是有意义的。此外，癌症侵入PES和PGS是影响恶性肿瘤TNM分类的因素之一（UICC，2009）。关于这些空间的定义，文献中存在混淆，并且没有就它们的分布达成一致。使用全器官连续切片技术和计算机辅助三维重建来研究这些空间。

20.2 会厌前间隙（PES）的分布

人喉的PES是由脂肪组织和松散的弹性和胶原纤维组成的疏松结缔组织（乳晕组织）区域。

由于Boyer首先将PES描述为甲状舌骨膜前的前喉囊（实际上，PES存在于甲状舌骨膜后面），一些作者[6-9]已经研究了PES并确定了它的延伸。但是，清楚地表明它的确切位置和形状，

特别是 - 它的后向延伸，尚未给出。此外，关于PES和PGS之间的边界尚未达成一致，尽管这些空间的分布对于跟踪喉部癌的扩散是重要的。

Clerf指出，随着会厌的下部变窄，PES的后边界的其余部分由弹性膜形成。塔克和史密斯将这个空间描述为会厌前方和旁边的松散的乳晕区域。诺里斯等人，将PES定义为在会厌韧带上方以会厌为前缘的中线空间。它的横向限制是那些从舌骨更快地向会厌的侧边缘传播的纤维。所有这些作者都指出，PES不仅存在于会厌的前面，也存在于会厌的侧面。关于这个空间的后界和下界没有普遍的一致意见。

以前的报告表明PES和PGS是连续的;然而，我们使用Elastica van Gieson染色使用全身 - 器官连续切片技术进行的调查显示，PES与PGS相邻，并且被称为甲状腺功能韧带的纤维组织与其分离（不包括在标准解剖学术语中）塔克和史密斯的<Terminologia Anatomica>），而两个空间并没有明显地相互勾画。

人喉的正中矢状切面显示PES是疏松的结缔组织区域，主要由脂肪组织和松散的弹性和胶原纤维组成（图20.1）。 PES被上面的舌咽会厌的韧带包围;由舌骨，甲状舌骨膜和甲状软骨向前;并且由甲状腺动脉韧带和会厌软骨进行后检（图20.1a）。

人喉的横切面显示PES位于甲状腺椎板上缘附近的会厌软骨的前侧，外侧和后外侧（图20.2）。该空间的后端靠近甲状腺椎板的前后中点。在PES的中线观察到纤维组织的凝结。 PGS的上部位于梨状窦的前方。它与PES相邻，并且两个空间没有明确地相互描绘。

在甲状软骨的上部，PES不仅延伸到会厌软骨的前面，而且还延伸到会厌软骨的后外侧（图20.3）。该空间的后投影位于甲状腺椎板的前后中点附近。在PES的中线附近发现纤维组织的浓度。在梨状窦之前观察PGS的上部。 PES和PGS通过薄的纤维组织（甲状腺角质韧带，参见第8章，“人喉的分区”）清楚地描绘出来。

在室褶皱水平，PES的下外侧部分位于甲状腱韧带的外侧和后外侧（图20.4a）。这个空间不仅延伸到甲状腺动脉韧带的前方，也延伸到甲状腺外侧韧带的下方。 PGS存在于甲状腺椎板内侧。 PES和PGS由厚厚的纤维结构界定，被Tucker和Smith称为甲状腺功能性韧带（图20.4b）。

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图. 20.1  （a）人类成人喉部的正中矢状面的部分（Elastica van Gieson染色）。（b）PES的放大倍数较高。 PES是一个疏松的结缔组织区域，主要由脂肪组织和松散的弹性和胶原纤维组成（Elastica van Gieson染色）

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图. 20.2  在甲状腺椎板上缘附近的人类成人喉部的横切面（Elastica van Gieson染色）

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图. 20.3  甲状软骨上部人体成人喉部的横切面（Elastica van Gieson染色）

在声带水平（图20.5），不再观察到PES。 PGS沿其整个长度放置在甲状腺椎板内侧。

人喉的冠状切面显示，PES不仅位于声带前后中点的会厌软骨的上方，也位于下方（图20.6a）。在PES的中线附近观察到纤维组织的浓度。 PGS位于甲状腺椎板下三分之二的内侧。 PES和PGS明显以Tucker和Smith命名的称为甲状腺韧带的纤维结构为界（图20.6b）。

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图. 20.4  （a）人类成人喉部在心室褶皱水平的横切面（Elastica van Gieson染色）。（b）PES和PGS之间边界的放大倍数较高（a中的区域B）。 PES与PGS相邻，并且由纤维组织（甲状腺功能韧带）分开

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图. 20.5  人类成人喉部在声带水平的横截面（Elastica van Gieson染色）

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图. 20.6  （a）在声带的前后中点处的人类成人喉部的冠状切面（Elastica van Gieson染色）。（b）PES和PGS之间边界的放大倍数较高（a区域b）

PES与PGS相邻，并且它们通过被称为甲状腺韧带的纤维组织彼此分开。

20.3 会厌前间隙（PES）的三维重建

PES存在于会厌周围，不仅延伸到会厌的前部，也延伸到会厌的后外侧和下侧（图20.7）。其后端位于甲状腺椎板的前后中点附近（图20.7b）。

20.4 会厌前间隙（PES）的生理学和临床意义

从生理学的角度来看，PES在吞咽过程中会后弯曲会厌。芬克使用术语“preepiglottic body”而不是PES。在喉部闭合中，将前腱体和结节施加到内收的室褶皱的顶部，并通过舌骨和甲状软骨的近似压迫它们。

如上所述，PES跨越会厌。 PES的分布允许会厌在吞咽期间更有效地发挥翻转的作用。此外，PES似乎充当垫，其目的是保护会厌软骨免受吞咽期间可能引起的机械损伤。

从肿瘤学的角度来看，人喉部的组织解剖学成分决定了癌症的扩散方式。此外，PES与喉癌的TNM分类有关（UICC，2009）。当肿瘤侵入PES时，喉癌被归类为T3。

肿瘤已经在图1和图2中的室褶皱水平的横切面中完全侵入PES。图20.8和20.9显示了在声带的前后中点处的冠状切面中具有声门上型喉癌的喉。纤维组织（甲状腺角质韧带）阻止肿瘤侵袭，PGS完好无损。该发现支持PES和PGS代表单独空间的观点。考虑到PES的这种程度和边界，在该空间中的侵袭性声门上喉癌可以通过声门上喉水平喉切除术切除。如果PES和PGS是连续的，声门上喉水平喉切除术将是不可靠的外科手术。

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图. 20.7  从前上方（a）和上方（b）观察PES的重建图像。红色，PES; 蓝色，甲状软骨; 黄色和绿色，喉和下咽的管腔; 星号，PES和PGS之间的边界

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图. 20.8  喉部室褶皱的横切面与声门上喉癌（Elastica van Gieson染色）。甲状腺韧带阻断肿瘤侵袭（白色箭头）

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图. 20.9  在具有声门上型喉癌的喉部的声带的前后中点处的冠状切片（a，Elastica van Gieson染色; b，苏木精和曙红染色）。 Elastica van Gieson染色标本显示甲状腺韧带阻断肿瘤侵袭（a中的红色箭头）

喉下部甲状软骨上部的横切面显示肿瘤主要位于梨状窦并侵入PGS的上部（图20.10）。纤维组织（甲状腺角质韧带）阻止肿瘤侵袭，PES完好无损。该发现还表明PES和PGS是分开的空间。

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图. 20.10  在患有下咽癌的喉头甲状软骨上部的横切面（Elastica van Gieson染色）。甲状腺韧带阻断肿瘤侵袭（红色箭头）

20.5 声带旁间隙（PGS）的分布

PGS存在于甲状腺椎板内侧（图20.3,20.4,20.5,20.6）。横向上，PGS被甲状腺层包围。在后面，PGS被下咽部（梨状窦）的粘膜包围。在中间，PGS被声门上层的甲状腺功能亢进，甲状腺肌肉和杓状肌包围（图20.4a），声门水平的甲状腺肌肉（图20.5）和甲状腺肌肉，侧环杓齿肌和声门下的圆锥弹性（图20.11）。另外，PGS被环甲肌包围（图20.11）。

人喉的PGS是由脂肪组织和松散的弹性和胶原纤维组成的疏松结缔组织（乳晕状组织）区域（图20.12）。高级喉动脉在这个空间中运行（图20.12）。

我们使用Elastica van Gieson染色的全器官连续切片技术进行的研究显示，PGS在前上方与PES相邻并且通过纤维组织（甲状腺韧带）与其分离（图20.4b和20.6b），而两个空间并没有明确地相互勾画出来（图20.2）。

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图. 20.11  人类成人喉部冠状切面（Elastica van Gieson染色）

20.6三维重建

将PGS置于甲状腺薄层的内表面上（图20.13）。在声门上层，PGS存在于PES的后面，并且位于甲状软骨的椎板内侧。在声门水平，PGS存在于甲状软骨薄层的内侧表面旁边。

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图. 20.12  PGS的更高放大倍数（图20.6b中的区域12）（Elastica van Gieson染色）。 PGS是一个疏松的结缔组织区域，主要由脂肪组织和松散的弹性和胶原纤维组成

20.7声学空间（PGS）的生理和临床意义

从生理学的角度来看，PGS是一个空间，用于收缩和放松内在的喉部肌肉，以及杓状软骨的运动伴随内收和外展。 PGS也是主要喉动脉的空间。 PGS不会中断血管内的血管流动（图20.12）。

从肿瘤学的角度来看，人类喉部的空间决定了癌症传播的方式。此外，PGS与喉癌的TNM分类有关（UICC，2009）。当肿瘤侵入PGS时，喉癌被归类为T3。

PGS作为引导下咽癌的途径，涉及喉内方向的梨状窦（图20.10）。另外，PGS是喉和下咽癌的喉前转移的途径之一（图20.14），因为PGS中存在许多血管。

20.8环状区域（CA）的分布

人喉部的CA是由糖脂组织和松散的弹性和胶原纤维组成的牙龈下的疏松结缔组织（乳晕组织）区域。

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图. 20.13  从前 - 上（a）和斜前上（b）观察的PGS的重建图像。红色，PGS;蓝色，甲状软骨;黄色和绿色，喉和下咽的管腔;星号，PGS和PES之间的边界

CA是Pressman等人最初描述的喉结缔组织隔室之一。根据Tucker和Smith的定义，CA是环状软骨内内软骨膜内侧的乳晕组织区域。 CA由声门下区域界定，并与上方的圆锥弹性和下方的第一气管韧带融合。

观察到CA是由环状软骨（环状软骨弓）的软骨膜，圆锥形粘膜和声门下粘膜的纤维层包围的三角形区域（图20.15a）。内侧边界是纤维组织，没有解剖学术语。塔克使用纤维腺体层。 Reidenbach使用了圆锥弹性的内侧层。在本书中，使用术语“粘膜的纤维层”。

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图. 20.14  （a）T2N0下咽癌的横切面，涉及梨状窦，PGS有微转移。（b）在声门空间的血管（箭头）中的肿瘤栓子（a中的区域B）

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图. 20.15  CA的放大倍数较高（图20.6a中的区域15A）（Elastica van Gieson染色）。（a）CA是疏松的结缔组织区域，主要由脂肪组织和松散的弹性和胶原纤维组成。（b）CA中的血管（a中的区域B）。（c）从PGS进入CA的血管（a区域C）

CA位于冠状软骨的超级内侧部分（图20.6a和20.15a）和环状软骨的前内侧部分（图20.16a）。

CA的双侧前下部位于声门下水平的环甲韧带附近（图20.16）。 CA的双侧后上部位于环杓关节附近（关节）

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图. 20.15  (续)

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图. 20.16  （a）人类成人喉部（Elastica van Gieson染色体）的舌下横切面。（b）CA中的血管穿透弹性圆锥的前下部并延伸到前喉区域（a中的区域B）。（c）b区的C

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图. 20.16  (续)

(图. 20.17) 并且在声门和环状叶片的上部边缘处。

CA中存在许多血管，甲状腺动脉的浅表分支（甲状腺上动脉的甲状腺分支）不包括在标准解剖学参考书（解剖学术语）中，贯穿其中（图.20.15b））。 PGS中的血管刺穿弹性圆锥并连接到CA中的血管（图20.15c）。 CA中的血管穿透弹性圆锥的前下部并延伸至前喉区（图20.16）。

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图. 20.17  （a）人类成人喉部声音的横切面（Elastica van Gieson染色）。（b）CA的后上部位于环杓关节附近（a区域B）

20.9环状区域（CA）的三维重建

CA的三维结构成像（图20.18）有助于理解其位置，特别是在需要诊断癌症侵入CA时。

每个双侧CA沿着环状弓的两侧的超中心部分定位，而不连接在中线处并且分布在倾斜（前后下方向）方向上（图20.18）。

环状软骨区域是由结缔组织膜包围的解剖学隔室，并且通过血管与相邻的喉部区域连接。

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图. 20.18  从前上方（a）和斜前方（b）观察的CA的重建图像。红色，钙;蓝色，环状软骨;黄色和绿色，喉部管腔

20.10环状软骨区（CA）的生理和临床意义

从生理学角度来看，CA是一种灵活的结构，在发声或呼吸过程中不会干扰圆锥弹性运动，内在的喉肌（甲状腺肌腱和外环杓肌）或杓状软骨的运动。此外，CA不会中断其内的血管流动。

在圆锥弹性下方和腔内的腺体和乳晕组织的解剖学区室与描述为声门下喉炎或臀部的临床现象相关。在急性声门下喉炎的情况下发生的声门下肿胀是由于在弹性圆锥（CA）下方的这种疏松结缔组织的水肿。见第8章“人体喉咙的分区。”

从肿瘤学的角度来看，CA与喉癌的生长模式有关。 CA是喉癌的喉前，气管前和/或气管旁转移的途径之一。 CA中存在许多血管，包括环甲动脉的浅表分支（甲状腺上动脉的甲状腺分支）。这些血管穿透了血管

弹性圆锥的前下部分并延伸到喉前区域（图20.16）。根据他的解剖学发现和喉癌喉部的研究，癌症侵入CA和血管内肿瘤侵犯促进了喉前的，气管前和/或气管旁区域的转移。

最重要的病理学发现是声门和声门上型癌，没有声门下扩张但有环状软骨区侵犯（血管内肿瘤侵犯），可转移到喉前，气管前和/或气管旁淋巴结。

在发生造口复发的大多数病例中存在癌症侵入和/或血管内肿瘤侵入CA.

图中显示了发生造口复发的T3N0声门癌的冠状切面。 20.19。癌症没有侵入声门下区域或声门的深部（PGS）。 CA与喉癌有关，CA中也注意到血管内癌的侵袭（图20.19）。

在大多数患有前喉，气管前和/或气管旁转移的病例中，注意到癌症侵入和/或血管内肿瘤侵入CA.

在图中显示了在喉前区域具有微转移的T3N0声门癌的冠状切片。 20.20。癌症没有侵入声门下区域或声门的深部（PGS）。癌症已侵入CA，并观察到血管内癌的侵袭（图20.20b）。在前喉区域的血管中注意到肿瘤栓子（图20.20c，d）。

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图. 20.19  a）T3N0声门癌的冠状切面，发生吻合口复发。（b）环状区域（a区域B）。（c）血管内癌侵袭（箭头）（b区域C）

图中显示了癌症侵入CA的途径的示意图20.21。 CA的后上部位于声门附近，是喉癌最常侵入的部分。肿瘤性癌症沿尾部方向延伸并侵入CA。声门上型癌通过后声门侵入CA的后上部。

喉切除术后的吻合复发通常表明患者的生命无法得到保存。由于转移到气管旁淋巴结而发生吻合复发。声门下癌和声门下和声门上型癌伴有声门下扩张的吻合口复发率较高。

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图. 20.20  （a，c）T3N0声门癌的冠状切面，在喉前区域有微转移。（b）环状区域（a区域B）。箭头，血管内癌侵袭。（d）前喉区血管（箭头）的肿瘤栓子（c区域D）

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图. 20.20  (续)

什么构成声门下扩展没有明确定义。根据AJCC（美国癌症联合委员会）癌症分期手册，声门占据1厘米厚的水平面，从心室的侧边缘向下延伸。声门下区是从声门的下边界延伸到环状软骨的下边缘的区域。 Kleinsasser定义了声门癌，其在声带的游离边缘下方延伸超过15mm作为声门下延伸。日本头颈部肿瘤协会曾将下方声门的固定部分（组织学上将圆锥体弹性体附着于环状软骨弓的部分）定义为声门和声门下的边界。作者的研究符合以下标准：CA所存在的环状软骨弓的超级部分是声门和声门下的边界。

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图. 20.21  癌症侵入CA的途径的模式。阴影面积，CA; SGC，声门上型癌症; GC，声门癌

患有CA延长的喉癌病例应被认为是造成吻合口复发的高风险。为了防止造口复发，在高危病例中双侧解剖气管旁软组织非常重要。

参考：Functional Histoanatomy of the Human Larynx.pdf

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