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标题: 足踝手术新技术 9-1: 跟腱手术 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-9-15 16:40
标题: 足踝手术新技术 9-1: 跟腱手术
1.1 介绍

跟腱手术的主要目的是恢复腓肠肌 - 跟腱复合体的机制尽可能接近其生理，未受伤的状态。在我多年的经验中，大而开放的方法表现出很高的并发症，导致尽管做出了最大的努力，但未能实现这一目标。由于软组织层和跟腱循环导致的高并发症率使我转向内窥镜手术的范式转变。这也使得有可能在有既往手术史或疤痕和质量差的软组织层的患者中进行大手术而不会出现并发症。原则上，跟腱手术至少应该允许功能康复。作者还认为在术后早期开始跖屈的轻微运动范围非常重要。这允许更好地控制腓肠肌/比目鱼肌复合体并防止肌腱的早期前粘连，这经常导致再次破裂。根据作者的经验，使用生物佐剂（富含血小板的血浆） - 也是术后 - 和术中使用纤维蛋白胶来增加成纤维细胞的转移已成为整体治疗概念的重要组成部分。

1.2 一般说明

手术设置

使用止血带是可选的。麻醉的类型基于患者的意愿;然而，应该注意的是，对于肥胖患者而言，在区域麻醉下俯卧位可能非常困难。对于患有阻塞性肺病的患者，可以在侧卧位进行手术。

定位和围手术期管理标准俯卧位用于对下肢的腓神经进行垫定位。腿稍微伸出手术台的末端，非手术腿略微下降。如果存在毛发，则剃除手术区域。第三代头孢菌素用于术前抗生素预防。通过在诱导时注射低分子量肝素开始术前血栓形成预防。目的是在没有创伤性方法的情况下对跟腱残端进行微创修复。

适应症

患者不希望接受保守治疗的所有跟腱断裂或外科医生认为保守治疗不可取或不可行。适应症还包括跖屈时动态超声检查中的不完全肌腱并置以及持续使用皮质类固醇和免疫抑制的患者（保守治疗后再生能力差）。

禁忌

在超声波上没有肌腱并伴有固定瘢痕组织的破裂的慢性破裂（在这些情况下，使用双翻转皮瓣技术）。被忽视或未愈合的跟腱断裂后的大缺陷。

具体的患者信息

在Vario-Stabil治疗鞋中继续治疗。重要的是足部保持跖屈（即使在洗脚时）并避免对跟腱施加任何压力以使肌腱愈合而不会出现并发症。在疼痛消退后，治疗鞋中允许完全承重。鞋子停产后，康复计划开始。竞争 - 肌腱的水平稳定性和相应的肌肉表现最早将在5-6个月。肌肉萎缩完全恢复需要大约9-12个月。

善后

将填充良好的术后石膏夹板应用于踝关节的背侧或足底（该夹板也可用作夜间夹板）。术后第2天安装Vario-Stabil鞋。此时还进行短期的物理治疗，进行一到两次步态训练（见第7章第10章中的康复方案）。诸如双氯芬酸，布洛芬或类似物质的NSAID使用3-5天。在早期阶段，腿经常升高并且鞋可以间歇地松开，因为可能发生肿胀。 7-10天后取出缝合线。

1.3 急性破裂

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图.1.1  近端肌腱内侧和外侧的切口切口以及在可触及凹槽位置探查腓肠神经并在跟腱跟骨插入正上方的纵向切口

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图. 1.2  探查用于识别腓肠神经的筋膜上的平面的残端。用2.7或3.5 mm关节镜观察腓肠神经的内窥镜。内窥镜辅助修复近端和外侧肌腱

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图. 1.3  从内侧向外侧拉动1.3 mm PDS缝线，同时避开神经，用小型Hohmann牵开器保护神经

1.3 急性破裂

1.3.1 经皮缝合修复（简单缝合技术）

技术

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图. 1.4  缝线从侧向和近侧拉入撕裂区域。然后将其拉入插入区域并远侧和侧向远离撕裂。缝合线穿过插入撕裂区域并返回到内侧近端肌腱

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图. 1.5  外围缝合线与单个外科医生的结扎在一起。将脚踝移动到轻微的背屈中以拉紧肌腱内的缝合线。然后系上三个结，并将结埋在皮下组织中。用皮肤缝线封闭刺伤切口并用布比卡因渗透

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图. 1.6  如果存在比目鱼肌撕裂的MRI证据，也可通过小切口切开探查。除了外周缝合之外，还使用具有马蹄足踝的Krackow针脚

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图. 1.7  具有特殊特征的Vario-Stabil鞋：稳定的背侧皮瓣，高跟鞋垫（总共2厘米）和长靴的侧向稳定

1.3.2 经皮缝合修复（双结技术）

适应症

跟腱严重退行性改变（老年患者，MRI检查结果）。对年轻患者（运动员）进行更积极的后续护理。

技术

双结技术是从远端开始的。刺入切口与用于简单技术的切口相同，只是它们长2-3毫米，以使缝合线能够向远端双重锚定。套索环技术用于将纤维带从内侧向外侧直接拉近跟骨结节。然后将纤维带向近侧拉回以创建更稳定的锚点。使用缝线穿引器通过中央刺切口将侧向缝合线穿过内侧肌腱。用内侧缝线重复这一过程。然后通过横向近侧刺切口将横向缝合线拉过肌腱，并在内侧拉动内侧缝合线。两条纤维带缝线均被拉紧以拉紧远端缝线。横向缝合线在内侧拉出并用双结牢固张紧。然后在保护腓肠神经的同时向近侧和侧向拉动一根缝线，然后将其向内侧带回并绑扎三次。伤口以分层方式闭合，并在刺穿切口部位注射局部麻醉剂。

1.3 急性破裂

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图. 1.8  远端内侧和外侧刺伤切口（1厘米长）平行于跟腱。使用套索循环技术插入纤维带。在撕裂水平处进行另外的内侧切口

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图. 1.9  使用套索环技术将纤维带从内侧向近侧/近侧拉回

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图. 1.10  使用套索环技术将外侧纤维带向内侧和近侧拉回

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图. 1.11  使用套索环技术将两条纤维带缝线从切口水平的内侧切口拉出。近端刺伤切口在腱膜的内侧和侧面进行

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图. 1.12  使用套索环技术将内侧和外侧纤维带向近侧拉出

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图. 1.13  使用套索环技术在内侧拉动外侧缝合线，并在跖屈时将一个简单的结与脚绑在一起，缩短撕裂的肌腱

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图. 1.14  将缝合线横向拉回，然后再用套管环技术再次穿过，接近前一个结并捆绑三次

复原

双结技术允许更加激进的术后过程，立即从治疗鞋100°到120°屈曲。

1.3.3 花边技术（Segesser技术）

适应症

跟腱撕裂伴跟腱断裂（常见于高水平运动员）。这是一项非常复杂，困难的技术，只能由经验丰富的人员执行

1.3  急性破裂

外科医生由于广泛的软组织手术和软组织并发症的风险。

禁忌

软组织问题（擦伤等）。跟腱断裂没有比目鱼肌撕裂（相对）。

定位

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图. 1.15  跟腱内侧切口，有时在近端方向略微横向延伸

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图. 1.16  在运动员的肌腱的长段上注意到跟腱的撕裂。比目鱼肌也被撕裂而没有连续到远端残端

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图. 1.17  修复远端阿基里斯残端的比目鱼肌

善后

石膏浇铸7-10天，直到软组织愈合并稳定。随后放置在Vario-Stabil鞋中。否则，与每皮肤技术相同。

技术

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图. 1.18 各个肌腱束用小夹子固定，而大束用缝合线固定。不同长度的束编织在一起。应该注意的是，远端残端的束总是短得多

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图. 1.19 a不同长度的束与远端和侧向拉动的内侧近端纤维编织在一起。这恢复了肌腱的自然扭曲。束以缝合线间断（4-0 PDS）缝合。为了加强修复，可以将跖肌腱展开以覆盖肌腱修复并创建自然滑动表面。 b使用蕾丝技术恢复肌腱的解剖张力

1.4 裂开

适应症

动态超声检查持续性分析。老破裂与萎缩修复组织和最小的物体缺陷。

禁忌

大物体缺陷; 慢性破裂。

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图. 1.20  皮肤内侧切开肌腱; 解剖筋膜

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图. 1.21  当解剖筋膜和腹膜时，应该小心保护腓肠神经，因为可能会形成早期瘢痕

定位

技术

善后

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图. 1.22 a趾1近端腓肠肌 - 比目鱼肌复合体的内侧和侧面操作。 b使用Ellis夹具向远端拉动动的近端残端以闭合腔

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图. 1.23 使用与急性修复相同的技术经皮放置外周缝合（纤维带或1.3mm PDS缝合线）

1.5 缩短伸展跟腱的腱切断术

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图. 1.24  在恢复肌腱张力的同时张紧，缝合和系紧缝合线。然后使用圆形Krackow技术（3-0或4-0 PDS）缝合肌腱末端

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图. 1.25  关闭时，腓肠神经应再次受到保护。如果可能，应关闭腹膜（4-0 PDS）。然后关闭筋膜和皮下层。如果获得彻底的止血，则不需要引流

1.5 缩短伸展跟腱的腱切断术

适应症

与健康侧相比，跟腱可见伸长（背屈增加），临床症状明显，功能下降。手术只应考虑到实质性的力量损失和伴随的功能丧失。如果患者仅具有最小程度地降低的强度，则由于先前存在的小腿萎缩经常持续，缩短腱切断术可能无法保证功能改善。

禁忌

功能强度损失最小。先天性结缔组织松弛。广泛的软组织变化，软组织并发症的风险很高。

技术

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图. 1.26 肌腱1可视化，肌腱中心距离为5-7厘米

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图. 1.27  肌腱在背屈中张紧。然后远端残端向近侧移动以通过足底弯曲足部来缩短肌腱

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图. 1.28  进行斜切断术。这应该事先用标记物绘制，脚部处于轻微背屈，肌腱处于张力状态

1.5 缩短伸展跟腱的腱切断术

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图. 1.29  然后再次操作腓肠肌 - 比目鱼肌复合体，因为肌腱在向近端移动后通常是粘附的

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图. 1.30  通过弯曲膝盖和足底弯曲脚来放松腓肠肌复合体，以获得足够的缩短

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图. 1.31  采用Bunnell技术锚固缝线，2-0 PDS或0.7 mm PDS缝线固定肌腱缩短部位; 跖屈屈曲

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图. 1.32 续

1个Krackow针脚可以进一步稳定和塑造肌腱。针脚从内侧到外侧延伸并完全环绕腱切断部位，切除近端和远端肌腱5mm。垂直中央腱切断术用＃11手术刀制成。使用小型Langenbeck牵开器向近端和远端拉动皮肤以完成切口。踝关节是足底屈曲的，并且在缩短肌腱的同时放置外围缝合。腱切断术的每个水平肢体用2-0Vicryl缝合。注射生长因子（ACP）

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图. 1.33 可视化完成的内侧/外侧和近端缝合线修复肌腱。插入Redon引流管。用2-0 PDS封闭筋膜和皮下组织，然后皮肤缝合

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图. 1.34  a-c Z-成形术; 微创内镜辅助手术：内侧近端和外侧远端10 mm切口。内镜下腱裂（避免腓肠神经）。近端和远端横向腱切断术。

1.6 跟腱附着点病变（Midportion）

善后

在高度跖屈（30°）下铸造治疗1-2周，直至伤口愈合。在此之后，在Vario-Stabil治疗鞋中进行治疗，直到术后第8周，然后在正常鞋中进行1厘米的鞋跟提升3个月。锻炼计划包括肌腱滑动练习，跖屈的缓和加强以及从中性到低级背屈的足部位置的仔细矫正。上述跟腱断裂后的后续护理标准也适用于该手术。

1.6.1 开放技术

适应症

跟腱疼痛，对功能受限的保守治疗有抵抗力。如果跟腱严重增厚并且疼痛持续3-6个月，则保守治疗无法完全缓解症状。即使症状消退，这些患者也会继续出现反复发作的跟腱问题。因此，在这些情况下表明了手术治疗。

禁忌

一般禁忌症，如严重的糖尿病（有严重软组织并发症的风险）。

技术

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图. 1.35  在跟腱可触及的增厚区域的下边缘处的皮肤切口。皮下组织和筋膜被分开

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图. 1.36  沿跟腱切除至跟腱中间，然后筋膜被分开

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图. 1.37 跟腱

检查1个肌腱。通常存在黄色变色，黄色变色和血管向内生长，触诊时结实。跟腱纵向分开。在手术之前，应该获得MRI以定位轴向平面（内侧或外侧）的变性。纵向切口放置在该位置

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图. 1.38  解剖出所有退行性出现的结构。拇指和食指之间的肌腱触诊可有助于感觉到在宏观检查中不明显出现病理的组织的坚硬区域

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图. 1.39  必须进行彻底的清创术。如果肌腱过度减弱，则必须进行增强手术（如跖肌腱）。任何看似宏观正常的小块坚硬组织都穿有ChondroPick或微裂缝锥以刺激再生

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图. 1.40  将肌腱的前部缝合，然后缝合后部。运行3-0 PDS缝合线与Krackow技术一起使用

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图. 1.41 筋膜闭合

1使用Krackow技术进行4-0 PDS缝合。使用跑步的3-0 PDS缝合线将筋膜和皮下组织封闭在内侧。皮肤是闭着的

3-0Prolene。止血带松开后，如果出血仍然存在，可以插入Redon引流管（10 Fr）。如果肌腱修复稳定，则仅使用软弹性压缩敷料

善后

将后短腿夹板放置在轻微的跖屈中7天以允许软组织休息。此后，部分负重（15公斤），持续10-14天。然后将患者置于治疗鞋中，甚至在增强后（例如跖肌腱）。放置的Redon引流管在术后第一天被移除。术后第一天，踝关节的运动范围随着淋巴引流按摩开始，以改善肌腱滑动。主要目标是减轻疼痛和肿胀以及恢复踝关节的活动性。随后沿着整个屈肌链引入跟腱拉伸。游泳和骑自行车用于加强。术后第12-14天没有慢跑。

1.6.2 内窥镜技术

适应症

跟腱中段疼痛增厚。应该尝试保守治疗至少3-6个月，这取决于跟腱十年的退行性变化。在跟骨插入近端2-8厘米的中间部分可触及增厚。通过执行单腿脚趾支架的能力，可以将腱膜病变与慢性破裂区分开来。对于睾丸内变性的内窥镜治疗，应该获得具有标准序列的MRI。

禁忌

周边血管疾病;否则，如果外科医生有足够的经验，所有中段肌腱病都可以通过内窥镜治疗。如果病理更严重（慢性破裂），必须使用其他技术。

手术设置

对于中腱肌病的治疗，需要标准的关节镜仪器（4.0 mm）。用Esmarch放血后，止血带会膨胀。最初使用3.8毫米剃须刀。凭借额外的经验，可以使用5毫米刀（更具侵略性）。除了钩状电烙术和纤维蛋白胶（Tissucol 5ml）之外，还使用逆行切割手术刀（ENT器械）来形成纵向 - 切口。术中应用富含血小板的血浆（如果使用ACP，则需要离心机和双筒注射器）。将短腿石膏夹板或类似的预成形夹板施加在轻微的马蹄形位置（接近中性）。

定位和围手术期管理

跟腱上的所有内窥镜手术均在俯卧位进行。腿稍微悬挂在桌子的边缘上。对侧腿稍微降低。为了使后足进入垂直位置，在对侧骨盆下面放置一个小楔子。腿和脚放在中立位置。腿部也可以用特殊的弹性垫（“骆驼”垫）稳定。在降低的对侧腿上必须避免对腓神经，腓肠神经和足部造成压力损伤。根据作者的经验，建议在大腿处充气至300 mmHg的止血带。全身麻醉是优选的，因为当患者有意识时，持续较长时间的手术在俯卧位可能是不舒服的。第三代头孢菌素用于抗生素预防。根据患者的个体特征进行调整。四肢止血带以无菌方式悬挂在大腿止血带上，并用Esmarch放血。这些是跟腱上所有内窥镜手术的标准原则。

技术

图为1.42,1.43,1.44,1.45,1.46和1.47。在插入的近侧进行内侧切口，以便可以插入内窥镜。在从肌腱到腱膜的过渡处进行额外的刺穿切口。皮下软组织在肌腱后部用蚊夹夹住。解剖应严格限于10-don，以便为内窥镜检查创造空间。它不应该在前面太深，以避免损伤视网膜和神经血管束。从近端和远端进行后部和前部操作。关节镜塔位于患者的对侧。正常的关节镜组使用4.0 mm关节镜和3.8或5.0 mm钝性刀。入口套管针插入肌腱的近端和内侧，而不向前或向前前进。插入关节镜。然后将剃须刀插入并进行三角测量，将剃须刀直接插入手术区域。 30°相机略微向前倾斜。

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图. 1.42  a，b定位与所有跟腱手术相同。刺伤切口位于跟腱的近端和远端内侧。远端切口必须靠近跟骨插入

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图. 1.43  用蚊式钳皮下后层。肌腱向前操作，直接停留在跟腱上

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图. 1.44  a，b将关节镜插入近端，将刀从远端插入近端。跟骨外翻使其更容易远端操作。相机和刀是三角形的。然后剃去跟腱并完全切除皮下组织中的血管向内生长区域

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图. 1.45  a，b通过完全剃除前脂肪组织清除跟腱，直到肌腱被解剖。然后将腹膜向前和向后清除

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图. 1.46  逆行切割手术刀插入退行性区域（见MRI），肌腱纵向分开

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图. 1.47  在关节镜下观察注射富含血小板的血浆（ACP）

1.7  慢性破裂

跟腱可视化，前部血管向内生长，新生血管组织和神经用剃刀逐步切除。这是在肌腱的远端部分开始的，并以小步骤小心地前进。然后插入关节镜

远端 - 剃刀向近端插入。由于位于远侧外侧区域的腓动脉的外周分支，必须小心地进行肌腱侧面切除。腓肠神经位于后方，而不是前方，也应该受到保护。因此，在肌腱的外侧背侧必须避免对腓肠神经的损伤。整个肌腱逐渐被解剖，将相机从内侧切换到外侧。然后，由于肌腱体积的退化性增加而“处于压力下”的腹膜，然后用剃刀完全切除。

根据MRI结果，将一个小的逆行切割手术刀插入退行性组织，然后剃除。任何明显的退行性组织（黄色变性，血管向内生长等）都是完全清创的。

然而，肌腱经常表现出很少的宏观变化。使用电烙钩可以彻底止血。插入Redon引流管。在此之后，在可视化下将生长因子（ACP）注射到退行性区域的肌腱中（图1.47）。然后关闭门户网站。使用无菌敷料和石膏夹板。不使用局部麻醉来避免损害生长因子的影响。

善后

患者在中立位置的石膏夹板中保持1天。在此之后，更换敷料并立即开始锻炼。部分负重（15kg）保持14天以使肿胀减少。进行淋巴排毒按摩。踝关节的练习和屈肌链的伸展是由物理治疗师独立开始的。 14天后，用舒缓的鞋子承受负重。经常在楼梯上伸展和小腿抬高，以使小腿肌肉偏心伸展。水慢跑3-4个月（肌腱必须自行重组）。之后，可以启动针对特定运动的训练。

1.7 慢性破裂

适应症和诊断

慢性破裂的特征在于肌腱的高度增宽和增厚，有时直径大于16-20mm。在中间部分经常发现睾丸内裂开和高度增厚和退化的区域。患者在推脱时会感到力量不足。在体格检查中，汤普森测试通常是正常的，但是不再可能用力将单腿小腿抬高到最大跖屈。伴有慢性破裂，功能量限制 - 可以从尝试小腿抬高到完全缺乏力量而没有抬起脚跟时略微抬高脚跟的能力变化。除了强度降低外，患者还会感到所有保守治疗难以控制的疼痛。在体格检查中，与对侧相比背屈增加是一个重要发现;这有时是5°或更多。 MRI将显示严重的退行性高信号，有时在T2序列上有液体收集。

禁忌

该技术不适用于必须用肌腱转移处理的大量缺损。在重建肌腱之前，必须先清除低度感染并彻底清除。在严重的外周血管疾病的情况下，适应症应该是高度保守的并且不使用止血带。

手术设置

慢性破裂的设置与中部肌腱病的清创术相同（7 Sect.1.6）。如果存在高度粘连，可以使用3.2毫米的咬合器以及标准的重型剪刀，以更容易和安全地解剖皮肤的后粘连，同时保护腓肠神经和外周血管向内生长。慢性破裂也需要纤维蛋白胶（Tissucol0.5ml）和术中注射富含血小板的血浆。对于ACP（“自体条件血浆”），需要适当的离心机和双筒注射器。

定位

患者的定位如7 Sect.1.6.2图1.48,1.49,1.50和1.51。门廊是按照中部肌腱病变的描述制作的（7 Sect.1.6）。如前所述，使用通过内侧入口的蚊式钳在后面和前面产生空间。然后插入关节镜。用剃刀切除前新生血管组织和神经向内生长组织，并观察肌腱。如在MRI成像中所指出的，在腹膜透明清除术后此时可以看到具有严重血肿区域和退行性撕裂的实质性缺陷。这些必须完全清除，而不用担心肌腱的无力。这自然会导致明显的弱点，并有破裂的风险。随着肌腱额外拉伸和延长，除了保护肌腱完全破裂外，必须在清创后缩短肌腱。这可以使用纤维带使用经皮周边缝合（单结或双结技术，取决于肌腱的残余稳定性）来完成;使用与急性破裂相同的技术（7 Sect.1.3）。

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图. 1.48  腱内的清创。在切除腹膜后（见下文），通常注意到血管向内生长和黄色变性退行性组织的退行性部分破裂。这必须彻底切除

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图. 1.49  缩短周边针迹。跟腱通常是细长的，因此外周缝线应放置在20°的跖屈中。不应切除孤立的肌腱节段

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图. 1.50  在关节镜可视化下注射ACP用于生物增强。在移除所有流体之后，在肌腱的整个退化部分中和周围进行注射

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图. 1.51  整个清创区域用纤维蛋白胶密封，以在关节镜可视化下“纤维化”肌腱。不应切除孤立的肌腱节段;相反，它们应该被添加到肌腱结构中。用提升裂解任何前粘连。然后将足踝弯曲（100-120°）以确保没有可能导致再次破裂的中央瘢痕组织

1.7  慢性破裂

为了抵消肌腱的伸长，缝合线在最大的跖屈中被束缚以缩短肌腱。如果退行性肌腱的任何孤立区域仍然存在，则可能再次需要轻度清创。然后将ACP（生长因子）注射到退行性区域。然后使用0.5ml纤维蛋白胶（Tissucol）将缺损“密封”。使组织干燥并用钩式电烙器获得彻底的止血。插入8毫米Redon引流管并关闭皮肤。将踝关节置于其内，放置后部或前部石膏模型。

善后

石膏夹板2天。在此之后，开始进行轻柔的运动练习，从中等到最大的跖屈。这将防止肌腱粘连并允许早期肌腱滑动（图1.52）。采用纤维带的“应力旁路”手术将确保手术中肌腱部分的完整性。 Vario-Stabil鞋用于额外保护跟腱。从鞋中进行淋巴排毒按摩和独立的轻柔跖屈运动，以保持肌腱滑动并提供治疗的冲动。同时，在14天，4周和6周后，将ACP（生长因子）注射到肌腱和腹膜周围（“瘀伤”）。

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图. 1.52  术后锻炼：轻度跖屈以防止前瘢痕组织，这可能增加再次破裂的风险

Vario Stabil治疗鞋允许承受负重。脚跟抬起应至少使用6周，以便在缩短的位置进行愈合，因为肌腱略微伸长。 6周后，进行超声检查。如果注意到良好的再生组织，则可以在坐姿，双腿站立姿势和抵抗力的情况下开始物理治疗和加强（仅在跖屈中！）。这辅以本体感受和协调训练。如果患者不确定，可以在没有后支撑的Vario Stabil靴中花费额外的2周。这将允许患者从身体和心理上断开靴子。

1.7.1 双翻转皮瓣技术

适应症

物质缺陷高达约5厘米或缺陷无法在没有张力的情况下使用开放的外围针迹和肌腱断端的直接修复而关闭。

禁忌

原发性跟腱断裂（由于软组织受损导致并发症发生率较高）。

技术

图见 1.53, 1.54 , 1.55, 1.56, 1.57, 1.58, 1.59, 1.60, 1.61, 1.62, 1.63, and 1.64.

善后

小腿石膏夹板，部分负重（15公斤），预防血栓形成，直到伤口愈合良好。之后，在Vario Stabil鞋中进行后续处理。完全负重可以插入肌腱连接处。通常存在不稳定的萎缩性瘢痕组织缺陷

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图. 1.53 来自跟骨的内侧切口

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图. 1.54  不稳定的组织在其远端方向分离。进行腓肠肌 - 比目鱼肌复合体的数字化和剧烈操作，直到肌肉处于适当长度的张力下

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图. 1.55  用手术刀解剖宽度约1厘米的皮瓣和腱膜的长度，并使用Ellis夹向远端拉动

1.7 慢性破裂

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图. 1.56  皮瓣折叠应偏移1厘米。否则，在褶皱部位肌腱体积将大大增加，并且闭合可能是困难的

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图. 1.57  使用稳定的Krackow技术将皮瓣缝合到近端肌腱断端。缝合线从远端到近端和后远端再次沿着瓣的整个长度延伸

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图. 1.58  然后将近端和远端残端保持在跖屈的张力下。使用Krackow技术在最大张力下将第一个翼片缝合到远端残端

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图. 1.59 第二

1个皮瓣，先前被缝到近端残端的远端，现在被拉过远端肌腱断端并用Krackow缝线固定

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图. 1.60 “管状化”，在肌腱的后部和前部运行Krackow针。这导致圆形肌腱结构

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图. 1.61  跟腱双翻天皮瓣重建的插图

1.7 慢性破裂

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图. 1.62  To improve tendon gliding, the plantaris tendon is detached distally

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图. 1.63  使用两个小镊子和一个小提升在Roux牵开器上展开跖肌腱

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图. 1.64  用4-0缝线进行跖肌腱增强以覆盖先前缝合的区域以实现良好的肌腱滑动。插入Redon引流管。筋膜和皮下层用运行的2-0 PDS缝线封闭。皮肤缝合或缝合

受到疼痛的限制，但可以立即开始

1一旦伤口愈合。如果使用Vario Stabil鞋，可以进行协调和等长运动（简短演示后的独立运动计划）。

用鞋完成治疗后（8-9周取决于软组织愈合），踝关节逐渐从其中取出。

应逐渐重新定位踝关节以避免再次破裂，并应避免强力背屈，以防止新生儿的塑性变形，这可能导致肌腱变薄和伸长。一旦愈合完成，前2个月应重点加强短足屈肌和三头肌肌力。如果背屈仅受到最低限度的限制，则在物理治疗3-4个月后应达到完整的运动范围。

1.7.2屈肌拇趾长肌转移

适应症

大缺损大于5厘米。由于先前的感染，切除跟腱后的抢救手术。手术只能在清创术后完全愈合后立即进行手术，并在其中进行踝关节固定。在极端情况下，外固定器可以在位置放置4周。肌腱转移将显著降低拇长屈肌的强度，从而大大降低大脚趾（“脚趾离开”）。因此，应在活跃的年轻患者中仔细考虑该手术的适应症。它在技术上很容易并且通常足以通过内侧入路将肌腱收集到远端内踝。对于跟腱的许多破裂和缺损，在可能的情况下用局部组织修复优选用屈肌腱长肌移位来增强。

定位

健康的腿可以稍微外展并降低以便于进入内侧中足的屈肌腱的滑轮部位。大大小小的脚趾分别被遮盖（粘性悬垂），用于术中测试拇长屈肌。

技术

图见1.65,1.66,1.67,1.68,1.69,1.70,1.71,1.72,1.73和1.74。

善后

类似于双翻领皮瓣技术，踝关节用石膏固定在马蹄足中14天。在此之后，在Vario - Stabil鞋中使用8-10周。逐渐增加部分体重 - 在第4周后开始。

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图. 1.65  触诊胫骨前肌和胫骨后肌腱。从舟骨到内侧楔形切口形成切口

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图. 1.66  解剖被带到亨利节点，同时收回外展肌和保护足底内侧神经

1.7 慢性破裂

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图. 1.67  屈肌腱长肌腱是固定的。肌腱首先用两根缝线进行测试和张紧，然后在中心分离

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图. 1.68  拉出屈肌腱长肌腱并将其放入潮湿的海绵中

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图. 1.69 拆除

1解剖近端腓肠肌 - 比目鱼肌复合体操作时与正常肌腱交界处的不稳定瘢痕组织

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图. 1.70  使用Pulvertaft技术在远端残端中创建隧道并将屈肌腱长肌腱拉入远端残端的最稳定部分。首先用Krackow技术缝合屈肌腱长肌腱

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图. 1.71  屈肌腱通过Overhold夹拉过近端残端。远端肌腱断端进一步与屈肌腱张紧

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图. 1.72  新肌腱张紧，脚的最大跖屈和隆起的支撑

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图. 1.73  在最大张力下，在近端肌腱断端处缝合具有内侧和外侧Krackow缝线的屈肌腱长肌腱。然后将肌腱断端的引线缝合在一起

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图. 1.74  在屈肌腱肌腱增强周围运行Krackow针。 Krackow针中包含缺损区域中的任何瘢痕组织

1.8 半腱肌肌腱

1转移组织缺陷和跟腱感染（内窥镜）

1.8.1组织缺损

适应症

在存在组织缺陷的任何情况下，可以指示用半腱肌腱移植物重建跟腱。它在具有严重瘢痕组织和缩回的软组织的组织中特别有用，因为软组织可以随着流入的水压而膨胀。

禁忌

一般禁忌症包括闭塞性动脉疾病。严重限制活动性是一种相对禁忌症。

手术设置

如果存在组织缺陷，则将用于半腱肌腱移植物收获的腿准备到大腿，并使用止血带。用标准肌腱剥离器（与用于前十字韧带重建的相同）收获肌腱。然后使用Krackow技术在手术台上制备移植物。此时去除肌纤维。

关节镜设置与所有内窥镜手术相同，并使用相同的器械：4.0 mm关节镜，5.0 mm剃须刀。如果存在高度瘢痕组织，应仔细进行肌腱外侧的解剖。这也可以在关节镜可视化下使用剪刀直截了当地解剖。

定位

外科医生应确保在腘窝中容易触及半腱肌，并且止血带远近足以允许半腱肌腱容易后剥离。

技术

图1.75和1.76。

放血后，内窥镜手术的门户在肌腱的近端方向内侧做。通过使用半腱肌腱，门静脉更接近于腱膜。切口后来应扩大到2-3厘米缝合半腱肌腱。在内侧门的水平处进行侧向 - 刺入切口。辅助门架可任选地放置在缺损水平的内侧，并且可以在第二肌腱瓣的腱膜附近的缝合线的侧面形成另外的近端门。必须小心进行解剖以避免伤害腓肠神经。对于PDS缝合，在肌腱的最远端方向进行内侧和外侧刺穿切口，有时甚至是经骨切开。

对于具有组织缺陷和不稳定瘢痕组织的慢性破裂，首先清除缺损区域。解剖破裂部位并去除瘢痕组织以获得对解剖结构的理解。

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图. 1.75  内侧和外侧（警告：腓肠神经）端的清创和腱裂。远端腱骨，使其可以自由移动

1.8  半腱肌肌腱转移组织缺损和感染

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图. 1.76  近端腱裂。 b非常小心地溶解肌肉组织。必须再次操作近端腓肠肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体

为了恢复功能性腓肠肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体，远端和近端肌腱断端的动员是至关重要的。在近端方面，如果缺陷已经存在很长时间，则通常会对肌腱进行前粘连。必须从远端和近端内窥镜动员腓肠肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体。

必须非常小心地进行内侧夹层，以避免损伤胫动脉或其分支。胫骨平台。在此之后，肌腱以与十字韧带手术相同的方式张紧，并使用Krackow技术在两侧用FiberWire缝合。

肌腱收获

图1.77,1.78和1.79。

在操作之后，将半腱肌显示为皮肤切口，其恰好位于腘窝附近的可触及的半腱肌腱的内侧。用一个Overhold夹钳抓住肌腱。剪刀用于向近端和远端解剖。插入肌腱剥离器（与用于十字韧带手术的相同）并且向近侧剥离肌腱。用Overhold夹重新抓住肌腱并向远端剥离。这可能是一些 - 在内侧插入更困难

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图. 1.77  2-3个长的皮肤切口靠近腘窝，与半腱肌腱平行

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图. 1.78  解剖肌腱和插入肌腱剥离器

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图. 1.79  就像十字韧带手术一样，肌腱首先在肌腱连接处分离。然后远端肌腱脱落，这有时在鹅足上更加困难。此时膝盖弯曲

外围增强针（Fibertape）

1为了确保移植物的稳定愈合，首先将纤维带从内侧移位到外侧。钻孔隧道不应放置在前方太远，以避免改变插入的生物力学。然后将纤维带拉入肌腱转移部位附近的腱膜。然后将缝合线与足相连。

半腱肌转移

图1.80和1.81。

远端肌腱断端用Ellis夹持，并在内侧和侧面靠近跟骨移动，为肌腱移植物提供空间。使用Ellis夹钳将肌腱移植物从内侧向外侧拉动。然后使用锥子将移植物横向拉过腱膜（从内侧到外侧向后到内侧）。在足底屈曲时，足部牢固地张紧移植物，并在腱膜处用FiberWire（2-0）缝合肌腱。在修复的远端部分放置另外的针脚，其中半腱肌穿过跟腱残端，以用作撕裂针脚。切除任何突出的肌腱。重建的肌腱在关节镜下可视化。 ACP主要注射在肌腱转移的远端和近端区域。端关闭，并应用石膏夹板。

善后

石膏夹板2天。然后 - 正如慢性破裂（7 Sect.1.7）一样，在马蹄足中进行胫骨屈曲运动。在第2,4和6周注射生长因子（ACP）。 Vario-Stabil鞋穿着6周，就像治疗慢性破裂一样（图1.82）。

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图. 1.80  矢状面观：操作腓肠肌 - 比目鱼肌复合体后完全重建肌腱。可以根据远端肌腱断端的质量进行经头扩张。足部最大跖屈时进行纤维带增强。然后用半腱肌腱转移重建跟腱

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图. 1.81  后视图：用半腱肌转移重建

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图. 1.82  Vario Stabil鞋的功能性后护理。脚跟提升和后塑料支架用于将脚保持在跖屈。在切口愈合后，允许在鞋中承受负重。 ACP在第2,4和6周注射

1.8  半腱肌肌腱转移组织缺陷和感染

1.8.2 感染

跟腱感染是跟腱手术后最严重的并发症。大部分肌腱经常被切除，因为这是治疗感染的唯一选择，因为该区域的血液循环不良。这经常导致多次手术，皮肤上有大的切口和严重的瘢痕组织形成。通常需要通过整形手术皮瓣。自2011年以来，采用内窥镜技术治疗已经成为一种全新的方法。在感染的情况下，用小旋转剃须刀在内窥镜下逐渐完全去除肌腱。用20升液体进行大量冲洗可以以显著改善的方式治疗感染。由于微创内窥镜技术，皮肤不会受损。切除完成后，放置含抗生素的海绵。然后仔细监测愈合过程。如果通过施用抗生素以正常方式清除感染，则半周肌腱转移通常可在2-4周后如上所述进行。在肌腱转移之前，再次完全灌洗整个伤口，并用小旋转刀片除去任何残留的组织。自2011年以来，该技术已在每种情况下导致感染的愈合和清除。随后重建跟腱复合体已允许恢复适度的运动能力。

适应症

对于感染，只有在皮肤完全完整（没有瘘管等）并且没有大面积完全皮肤坏死的情况下，才能进行内镜 - 辅助肌腱转移治疗。

禁忌

需要整形覆盖的大皮肤缺损。稍后可以在皮肤覆盖到位后进行半腱肌重建。软组织缺损的开放性，腐烂性损伤需要开放式清创。在此之后应始终进行皮瓣移植。原则与感染的开放治疗相同。

手术设置

这与半腱肌腱转移的设置完全相同。但是，对于感染，必须首先进行广泛的清创术。门静脉可以放置在瘘管的远端。外科医生应注意不要在前面损伤神经血管束，特别是如果支持带被侵犯的话。腓肠神经和小腓动脉应横向保护。仪器：5.0毫米剃须刀和4.0毫米关节镜。小蚊式夹可用于去除缝合材料。如果传染性生物易感，也可以放置Genta-Coll抗生素海绵。

定位

技术

端与具有组织缺陷的重建相同。但是，如果存在瘘管，只要它不在潜在的内侧或外侧门静脉部位就应该切除。剃刀用于向近端和远端移除坏死肌腱组织，根据肌腱断端进行根治性完全切除。树桩被动员起来。对于活动性感染，如果生物体易感，则在手术结束时插入庆大霉素海绵。放置一个Redon引流管。门静脉网站和切除的瘘管（如果存在）将关闭。应使用至少15-20升乳酸林格溶液进行灌洗。如果看到任何其他坏死组织，应切除，直至清创完成（图1.83）。

一周后，进行第二次灌洗程序。根据感染，实验室值，伤口的外观和抗生素敏感性，肌腱转移可以在1-2周内进行。在第二次手术时，进行另外的广泛清创术。如果看起来感染的组织没有充分清创，则进行另外的完全清创。然后如上所述在另外的2周间隔后进行半腱肌转移。

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图. 1.83  后路和前路清创，同时保持前部支持带并横向保护腓肠神经。从根本上切除所有坏死组织。用乳酸林格溶液进行大量灌溉

1.9 Haglund外生骨疣和插入性肌腱病

适应症

在至少6个月的物理治疗运动，屈肌肌肉链拉伸以及可能的ACP注射和冲击波治疗后，切除跟骨结节突出与跟腱插入性肌腱病变并且通常伴有滑囊炎。

禁忌

对于严重的循环障碍或相关禁忌症，如心脏病或严重的糖尿病，应延长保守治疗的时间间隔，不应积极进行手术。

手术设置

正常的关节镜组（4 mm）用于跟腱的关节镜手术以及直的骨凿，用于平滑面向肌腱的切除表面的远端方面的动力锉和用于清创的5.0剃刀。通过微创端移除Haglund外生骨疣。完成清创术，并使用直至远端插入部位的电源锉平滑切除部位。然后进行临时皮肤闭合，接着对跟腱进行额外的内窥镜清创术直至中间部分。在肌腱的前部，清创术被带到比目鱼肌的下部。

定位

技术

图为1.84,1.85,1.86,1.87,1.88和1.89。

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图. 1.84  进入Kager三角区和跟腱的侧门。 Haglund外标有＃1针

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图. 1.85  使用小型Hohmann和Langenbeck牵开器可视化Haglund外。用＃10骨凿移除外生骨疣，直到跟腱远端插入

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图. 1.86  切除部位用锉刀或锉刀进行平滑处理，特别是在内侧

1.9  HaglundExostosis和插入性肌腱病变

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图. 1.87  触诊跟腱肌腱变性的坚硬纤维区域并用针标记。这些坚硬的退行性组织区域也可以用＃11手术刀除去

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图. 1.88  用随后的内窥镜手术通过临时缝合部分闭合侧切口

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图. 1.89  用锋利的剃刀清创退行性肌腱。这有时会延伸到中部区域的近端

骨切除完成后，通过侧门检查内侧以寻找残留骨。在跟骨的外侧和内侧骨膜处用球电烙术进行去神经支配。在手术的这个小开口部分期间，触诊跟腱以获得坚固的瘢痕组织。如果存在，用＃11手术刀取出组织直至遇到软组织结构。为了促进这一点，肌腱通过一个小的三叉耙保持外翻。然后用外部缝合线将伤口在2cm切口的中心闭合。然后将关节镜插入内侧。这里使用＃11手术刀创建第二个端。跟腱的交界区域再次通过关节镜进行广泛清创，直至插入部位。

相机从后部聚焦在肌腱上，整个清创区域的整个跟腱再次平滑。由于前部粘连通常存在于中部肌腱病变的部位，因此通过内侧和外侧入口在4-5cm或甚至6cm的长度上进行额外的前血管，向内生长组织和前骨膜的清创术。远端肌腱插入再次用各种器械彻底清除。

将胶原海绵放置在跟骨截骨和切除部位以实现快速止血。任何出血都是用电烙术凝固的。缝合筋膜和皮下层。沿跟腱横向插入Redon引流管（8 mm），以避免损伤腓肠神经。

在分层伤口闭合后，将生长因子（ACP）注射到清创区域并进入截骨部位以实现快速止血。使用胶原海绵和跟骨插入周围的生长因子的早期止血将有助于避免在切除部位形成长期水肿。

对于Haglund外生骨疣和插入性肌腱病，疼痛会扩散到骨骼中，机械性梗阻是由跟骨引起的。使用骨凿通过微创切口（2cm）去除该突出部以获得骨的最佳切除。这也可以通过内窥镜进行，但这需要更多时间并导致随后的骨化。正因为如此，只有内窥镜

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图. 1.90  在仰卧或在楼梯上时，将屈肌链条拉伸到墙壁上。臀部弯曲90°，膝盖完全伸展，脚踝弯曲90°

技术似乎不再合适。在切除骨后，随后的程序通过内窥镜进行。可以使用关节镜提供的放大率以最佳方式去除肌腱变性区域。中间部分肌腱病通常也存在，在这种情况下，进行跟腱的前清创术（新血管形成和神经向内生长组织）以及腹膜的清创术。

善后

部分负重14天，运动范围和物理治疗程序（图1.90）。 14天后，负重进展到足够，运动活动可以通过骑自行车和水慢跑逐步推进。生长因子（ACP）也被注入该区域三次，以加速肌腱的愈合和重塑过程。

1.10关节镜下跟骨成形术

适应症

这仅适用于小的Haglund外生骨疣，其存在严重的滑囊炎和跟腱插入的最小退行性变化（通常是高水平的跑步者）。

禁忌

对于伴有严重滑囊炎和严重退行性插入变化（钙化等）的大型Haglund外生骨疣，应进行开放性切除和清创术。

具体的患者信息

尽管微创手术可以迅速导致疼痛减轻，但是应该小心地进行通过关节的承重。

手术设置

如果需要，可以在止血带下进行手术。麻醉的类型可由患者决定。然而，应该注意的是，肥胖患者对于局部麻醉的俯卧位可能非常困难。对于患有阻塞性肺病的患者，可以在横向位置进行手术。手术的原则是Haglund外生殖器和前跟腱囊的微创切除术，没有创伤性开放切口。由于骨切除后可能形成血肿，应使用止血海绵和Redon引流管（10 Fr）。

定位和围手术期管理

使用标准俯卧位。下肢在腓神经处填充。脚悬挂在手术台的边缘，非手术腿略微下降。如果在手术区域中存在毛发，则该区域被剃毛。术前抗生素预防用第三代头孢菌素提供。围手术期血栓形成预防在诱导时提供低分子量肝素注射。

技术

图为1.91,1.92,1.93,3.94和1.95

善后

腿抬高了。在术后第2天，在膝盖弯曲的情况下进行踝关节伸展运动以放松腓肠肌复合体。双氯芬酸或其他NSAID（如布洛芬）处方2-3周。部分承重（15 kg）持续7-10天。在早期阶段，腿部应经常抬高，因为肿胀可能发生。 7-10天后缝合线被移除。

1.10 关节镜下跟骨成形术

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图. 1.91  用于切除HaGund外生骨疣的端。在跟腱插入内侧和外侧跟腱的上方，入口5毫米。跟骨结节应触诊。

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图. 1.92  用剃刀切除法氏囊。应切除Haglund外生骨疣，直至结节顺利下降至跟腱插入。还需要移除任何内侧或外侧骨赘，这可以使用5mm骨凿进行。跟腱的释放也是必要的，有时伴有横向跟腱纤维的去神经支配

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图. 1.93  用剃刀切除囊后，可以看到跟骨。清创术沿着HAGLUND外生骨疣进行，直到跟腱插入。针可以在手术开始时经皮插入，以监测切除组织的数量。切除后，检查透视。

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图. 1.94  切除。外科医生应特别注意将保护罩转向跟腱。毛刺用于Haglund外生骨疣部位，切除4-5 mm骨骼。使用电锉进行随后的切除，直到切除最佳

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图. 1.95  跟腱的清创术。首先，用剃刀切除任何宏观变化区域。然后用探针触诊肌腱。

如果需要，可以在关节镜可视化下进行针对软骨病的针刺

参考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery

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